中國血脂管理指南(基層版2024年)解讀

心內(nèi)科2024年04月發(fā)布中國血脂管理指南（基層版2024年）解讀

Contents血脂篩查對象01血脂管理原則02降脂藥物治療03特定人群的血脂管理04血脂篩查對象301普通人群血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群以及指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議：＜40歲成年人每2~5年進(jìn)行一次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少進(jìn)行一次血脂檢測。按年齡/檢測采取靜脈血要求：采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。采血要求普通人群篩查對象重點(diǎn)人群（1）有ASCVD病史者（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級親屬＜55歲或女性一級親屬＜65歲患ASCVD）或家族性高脂血癥者；（2）有多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者重點(diǎn)人群篩查對象血脂管理原則602ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估流程注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CKD：慢性腎臟病；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。*：危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平，包括吸煙、低HDL-C血癥、男性年齡≥45歲或女性年齡≥55歲。<40歲糖尿病患者危險(xiǎn)分層見“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部分。沿用2023版血脂指南流程血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)ASCVD一級預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)（表1）。血脂水平是否達(dá)標(biāo)要依據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的不同來判斷（表2）。沿用2023版血脂指南流程血脂異常臨床分型LDL-C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C的目標(biāo)值見表2。LDL-C降低幅度越大，持續(xù)時(shí)間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時(shí)采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。非HDL-C=TC減去LDL-C非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L降脂目標(biāo)降脂治療的策略降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂的影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入。降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9。降脂策略流程圖在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個(gè)月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。對于ASCVD超高危患者，當(dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L；服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L）、預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達(dá)標(biāo)。高甘油三脂（TG）的治療建議TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動和控制飲食可有效降低TG。飲酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。注：CK：肌酸激酶。*：指丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。降脂治療過程中的監(jiān)測與隨訪降脂治療過程中的監(jiān)測流程圖降脂治療中監(jiān)測的目的：（1）觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；（2）了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時(shí)間：開始藥物治療后4~6周隨訪一次，安全達(dá)標(biāo)后3~6個(gè)月隨訪一次（右圖）。轉(zhuǎn)診指征基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴(yán)重高TG血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并≥2項(xiàng)高危因素；合并嚴(yán)重肝腎疾病，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史；降脂治療后血脂不能達(dá)標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。降脂藥物治療1603他汀類藥物他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%、HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物對膽固醇的降低幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時(shí)，LDL-C水平進(jìn)一步降低的幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降低幅度會稍增加。中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降低幅度為25%~50%時(shí)所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物對LDL-C的降低幅度使用他汀類藥物的注意事項(xiàng)如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療[聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物]。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過細(xì)胞色素P450（CYP）3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物并監(jiān)測不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報(bào)道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但其對ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則注：ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ULN：正常值上限；CK：肌酸激酶。他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布，二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可發(fā)生肝酶升高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。PCSK9抑制劑目前獲批上市的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗和小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每兩周一次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性腦卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。托萊西單抗150mg，每兩周一次皮下注射，LDL-C降低幅度類似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年；常見不良反應(yīng)包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。普羅布考和其他降脂藥普羅布考普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化的作用，目前主要聯(lián)合其他降脂藥用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量為0.5g，2次/d。其他降脂藥脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。主要降TG的藥物高純度降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表7。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進(jìn)一步提高依從性。達(dá)標(biāo)特定人群的血脂管理2604高血壓患者高血壓患者能從強(qiáng)化降脂中明顯獲益，應(yīng)根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層確定高血壓患者相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險(xiǎn)因素者歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極的降膽固醇治療，LDL-C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。ASCVD中危及以上患者高血壓患者糖尿病患者的降脂靶點(diǎn)推薦建議注：*：指年齡≥40歲的糖尿病患者，或者20~39歲糖尿病患者有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史）或合并靶器官損害（蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變）或1型糖尿病病程≥20年。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。如LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG升高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物。對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。慢性腎臟病患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)