2024年等級評審整改樣本（4篇）

第8頁共8頁2024年等級評審整改樣本廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐縣衛(wèi)生局：____年____月____日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、醫(yī)院服務和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：(1)加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設重要性認識；(2)已聘請____名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行____小時值班；(3)建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分；(2)已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。(3)醫(yī)務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改：(1)提高醫(yī)務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；(2)加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；(3)已按制度要求進行審批；(4)醫(yī)務科加強督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲具體措施未落實的問題整改：(1)制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲辦法和實施細則；(2)每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。(3)醫(yī)務科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫(yī)保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題整改：(1)加強醫(yī)保、農保相關政策學習的力度，提高醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保、農保政策的有效性；(2)制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農合政策規(guī)定進行責任追究；(3)醫(yī)保辦、醫(yī)務科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預約登記本不完整的問題整改：(1)提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識；(2)加強醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓；(3)醫(yī)務科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預約登記工作。7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結算問題整改。hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結算。8、職工投訴渠道及相關記錄問題整改。經(jīng)批準已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。9、就診環(huán)境布局欠合理10、相關警示標識和路經(jīng)標識的問題整改。已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標識。11、病房應急及便民設施裝置存在的問題整改。已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。12、醫(yī)院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題整改?，F(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務制度，現(xiàn)已落實到位。13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題整改。院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關工作。決定____月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改。制定了繼續(xù)教育實施方案和____年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫(yī)務人員進行培訓教育。計劃____月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年，____月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，____月份請縣人民醫(yī)院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改。制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關科室，并要求相關科室按要求規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題整改。建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改。已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題整改。建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫(yī)務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實操作的問題整改。在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設備建檔問題整改。組織了財務科、總務科、藥劑科、醫(yī)務科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設備檔案。21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題整改。在放射科、____光室、ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報告報告與處理流程存在的問題整改。建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操作。醫(yī)務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務人員主動報告(不良)事件的激勵機制存在問題篇三：試驗室評審整改報告江蘇省公路水運工程試驗檢測機構等級復核整改報告江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室二〇一四年____月____日尊敬的評審組長：您好：____年____月____日，江蘇省交通運輸廳工程質量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機構等級復核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構等級進行復核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題：1、____年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；4、水泥混凝土室面積偏小；5、機構參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進行原因分析并改進；6、樣品標識卡信息不全；7、人員培訓內容不全、無考核記錄；8、標定證書未復核確認。得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術負責人、質量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關部門的負責人和內審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。經(jīng)分析認為，出現(xiàn)____項主要問題的原因是：1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構的弊端。2、對上級關于換證復核指導文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認職文件就可以了。3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎上改造的，受原有條件限制，從而導至水泥混凝土室面積偏小。5、雖然對比對試驗結果進行了分析，但未及時形成文字。6、平時雖然對樣品的流轉很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內部培訓，但對培訓考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓結果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結果評價。8、對儀器標定后的檢定校準證書內容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設備檢定校準證書確認記錄表。針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發(fā)文。3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產單位取得了聯(lián)系，并由儀器生產廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。5、對參加的外部比對試驗結果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。6、對樣品標識卡進了重新設計，并在程序文件中進行確認。7、及時對人員進行了新的培訓，由技術負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。8、對所有標定證書由技術負責人進行了確認，出具了儀器設備檢定校準證書確認記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標定單位進行了溝通和解決。整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自____月____日落實后，經(jīng)整改小組在____月____號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。針對本次試驗檢測機構等級復核評審中出現(xiàn)的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F(xiàn)將有關記錄附后，請復查。改寫后的結果：2024年等級評審整改樣本（二）為確保中醫(yī)藥服務能力的有效提升，我們制定了以下具體而嚴謹?shù)恼拇胧阂?、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)務科、科教科將共同制定并執(zhí)行年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，重點涵蓋衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法以及中醫(yī)經(jīng)典理論，如《黃帝內經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》及溫病學等名著，以全面提升醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)。二、重點?？平ㄔO針對人事科、醫(yī)務科反饋的高層次人才儲備不足問題，我們將采取“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，通過老中青結合、中醫(yī)帶徒等方式，加大自我培養(yǎng)力度。同時，采用“走出去、請進來”的策略，積極引進學科帶頭人及高學歷人才，以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)，推動優(yōu)勢學科的成長。三、病例辨證處方管理針對專家組提出的部分病例辨證處方用藥不一致的問題，我們將嚴格要求全院醫(yī)務人員嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》進行病歷書寫。質控辦將組織專家定期對病歷進行檢查考核，并加強中醫(yī)理論學習，提升中醫(yī)辨證的準確性。此外，定期組織處方點評，并將結果與病歷質控情況一同刊登在《醫(yī)院質量信息》上，以確保醫(yī)療服務的規(guī)范性。四、疑難病例討論針對部分疑難病例討論目的性不強的問題，我們將要求各臨床科室制定疑難病例討論方案，并定期組織召開討論會。這不僅有助于提升臨床醫(yī)生的診療技術和專業(yè)水平，更能為患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。同時，醫(yī)院將加強多學科合作與互補，提升整體診療水平，更好地服務于病人。五、中醫(yī)治療難點攻克針對中醫(yī)治療難點不明確、分析不足的問題，我們將加強中醫(yī)基礎理論培訓，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥診療水平。通過跟師帶教、業(yè)務學習等方式，避免“西學中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，提高辨證準確率。各科室需定期對中醫(yī)治療難點進行分析總結，醫(yī)務科將進行督導檢查。六、臨床科研投入為加大對臨床科研工作的投入力度，我們將進一步完善科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務人員的科研積極性和創(chuàng)造性。對醫(yī)院有潛力的項目將先予院內資助，為申報更高級別的科研課題奠定基礎。七、繼續(xù)教育推進針對繼續(xù)教育項目偏少的問題，我們將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，如聘請上級醫(yī)院專家舉辦學術講座、開展臨床示教等。同時，將繼續(xù)醫(yī)學教育工作納入醫(yī)務人員年度考核的重要內容，并制定相關管理條例與計劃。我們將投入資金購置必要的教學設備，實行繼續(xù)教育學分制，以確保醫(yī)務人員的業(yè)務水平和衛(wèi)生技術服務能力得到持續(xù)提升。各相關科室應嚴格按照整改計劃表立即開展整改工作，科室主任為第一責任人。各職能科室應積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，確保三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機制得到有效建立。各科室需每月向醫(yī)務科報送整改工作開展情況，醫(yī)務科將負責對全院整改工作進行督查。本整改計劃自二〇一二年____月____日起執(zhí)行。2024年等級評審整改樣本（三）**護理工作整改報告**____年____月____日，市衛(wèi)生局一行____人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查。檢查過程嚴謹細致，評價客觀真實，對我院護理工作給予了充分的肯定，同時也指出了存在的問題。為進一步提升我院護理管理水平，我們決定以此次評審為契機，針對專家意見進行深入學習和整改，以期推動我院護理管理工作邁上新臺階。**一、護理工作亮點**1.我院護理管理制度、職責、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細致，貼合實際，具有較強的可操作性。2.護理人員技術檔案健全，內容全面。3.護理人員抽查考試合格率高。4.病房管理良好，病人對環(huán)境和護理服務滿意度高。**二、存在的不足及整改措施**1.**中醫(yī)護理技術操作問題**-原因分析：病人數(shù)量少，對中醫(yī)護理技術了解不足，存在不信任感；護理人員對中醫(yī)護理操作掌握不夠熟練。-整改措施：加強中醫(yī)護理技術操作培訓，定期組織學習；加強護理人員中醫(yī)護理技術操作考核與指導；加大中醫(yī)護理技術操作的宣傳力度，融入健康教育。2.**急救儀器未完全處于備用狀態(tài)**-原因分析：急救意識不強，理解存在偏差。-整改措施：加強急救知識和應急工作培訓；強化急救應急管理工作；確保急救儀器和物品始終處于備用狀態(tài)；明確急救藥品的出入庫時間、批號、數(shù)量等信息。3.**心肺復蘇操作知識陳舊**-原因分析：知識更新不及時。-整改措施：及時更新急救應急知識；加強急救應急知識和技術操作培訓。4.**護理文書—體溫單更新不及時**-原因分析：缺乏新信息，更新不及時。-整改措施：盡快更新體溫單紙張。**定襄縣中醫(yī)院護理部**____年____月____日**醫(yī)院感染工作整改報告**____年____月____日，市衛(wèi)生局一行____人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查。檢查過程嚴謹細致，評價客觀真實，對我院醫(yī)院感染工作給予了肯定，同時指出了存在的問題。為加強我院院感管理，我們決定以此次評審為契機，深入學習，積極整改，以推動院感管理工作上新臺階。**一、院感工作亮點**1.管理制度、職責等健全，貼合實際。2.院感資料較為全面。**二、存在的不足及整改措施**1.**個別人員院感知識掌握不全面**-原因分析：院感意識不強，學習自覺性不足。-整改措施：加強院感知識培訓，定期組織學習；科室負責人加強本科室人員考核與指導；院感科加大督查力度。2.**個別科室無菌柜內有有菌物品**-原因分析：無菌觀念不強，科室負責人工作不到位。-整改措施：加強院感管理，強化無菌意識培養(yǎng)；院感科加大監(jiān)督力度。3.**院感知識陳舊未及時更新**-原因分析：外出學習機會少，自我學習自覺性不足。-整改措施：及時引入新的院感知識和標準；加強學習自覺性培養(yǎng)；定期更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。**定襄縣中醫(yī)院院感科**____年____月____日2024年等級評審整改樣本（四）**醫(yī)療服務考核與醫(yī)保政策執(zhí)行整改方案**一、醫(yī)療服務考核獎懲辦法與實施1.制定《醫(yī)療服務考核獎懲辦法及實施細則》，確保醫(yī)療服務質量。2.每月對定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務進行考核，并與醫(yī)師的績效直接掛鉤。3.加強醫(yī)務科、醫(yī)保辦的督查考核力度，確?？己私Y果及時反饋給當事人，并對發(fā)現(xiàn)的問題通知科室限期整改。二、醫(yī)保政策執(zhí)行與問題整改1.針對醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外項目患者知情同意問題，加強醫(yī)保、農保政策學習，提高醫(yī)務人員政策執(zhí)行的有效性。2.制定《裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農合工作管理方案》，對違反醫(yī)保、新農合政策的行為進行責任追究。3.醫(yī)保辦、醫(yī)務科加強督查，確保醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，讓患者能維護自身權益，并深入了解國家醫(yī)保政策。三、患者預約登記問題整改1.提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識。2.加強醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓。3.醫(yī)務科不定期進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門有效實施患者預約登記工作。四、其他問題整改1.**hiss系統(tǒng)