護(hù)理感染組 檢查反饋

醫(yī)院護(hù)理感染管理院內(nèi)追蹤檢查匯報(bào)

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2目錄護(hù)理院感檢查檢查基本情況護(hù)理院感檢查檢查中的亮點(diǎn)護(hù)理院感檢查存在不足護(hù)理院感檢查整改措施Page

3檢查人員組成詹世斌組長(zhǎng)張麗李婭萍陳天瓊劉銳李文波羅健寧普彩珍Page

4檢查基本情況護(hù)理院感組條款189項(xiàng)，其中核心條款13條1234訪談155人次訪談23個(gè)部門(mén)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)檢查工作量統(tǒng)計(jì)表

追蹤檢查結(jié)果——護(hù)理方面追蹤檢查結(jié)果——院感方面（1）追蹤檢查結(jié)果——院感方面（2）二、檢查中的亮點(diǎn)亮點(diǎn)1、各科室人員積極配合檢查，態(tài)度端正，積極配合。2、多數(shù)科室備查資料完善、齊全。3、在“患者身份識(shí)別、危急值、手術(shù)安全核查、輸血不良反應(yīng)處置、三管檢測(cè)、血液貯存、運(yùn)輸管理與核查、醫(yī)療廢物處理點(diǎn)管理”等核心條款項(xiàng)目中，管理完善，記錄齊全。各科室相關(guān)人員對(duì)相關(guān)制度知曉率高，在日常工作處理得當(dāng)。亮點(diǎn)4、2015年1-10月護(hù)理11項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)均達(dá)標(biāo)（≥95%）;5、各科室對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)制度及處置流程知曉率高；三、存在不足共性問(wèn)題大多數(shù)科室手衛(wèi)生依從性低，六步洗手正確方法不熟練。手衛(wèi)生依從性從高到低的科室依次是：麻醉科100%、血透室100%、口腔科100%、ICU100%、供應(yīng)室86%、眼科83%、門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)82%、骨科81%、急診科80%、呼吸消化內(nèi)科79%、神經(jīng)內(nèi)科79%、藥劑科77%普外科76%、感染性疾病科75%、放射科75%、婦產(chǎn)科74%心內(nèi)科71%、兒科71%、功能科70%、檢驗(yàn)科70%。共性問(wèn)題各科室根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)等相關(guān)條款，除導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、ICU、麻醉科、血透室、骨科、供應(yīng)室、五官科、藥劑科、后勤外，其余科室對(duì)“傳染病防治知識(shí)”知曉率低，痕跡資料管理不完善。各科室在醫(yī)療廢物未按規(guī)范放置醫(yī)療垃圾，醫(yī)療垃圾登記本不完善。共性問(wèn)題多數(shù)科室未進(jìn)行院感培訓(xùn)，無(wú)記錄。特別是在感染性疾病科等重點(diǎn)科室尤為明顯。所有臨床科室對(duì)多重耐藥管理措施不規(guī)范，培訓(xùn)不到位，特別是在ICU、普外科、骨科等易發(fā)生多重耐藥的重點(diǎn)科室中醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)知曉率低。共性問(wèn)題在訪談多數(shù)科室中醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理具體措施落實(shí)不到位。護(hù)理質(zhì)量不理想，患者安全存在隱患。主要表現(xiàn)在護(hù)理技術(shù)操作合格率低、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差、急救物品完好率、常規(guī)器械無(wú)菌使用率未達(dá)到100%，缺少手衛(wèi)生依從性的部門(mén)合作?！叭迸嘤?xùn)不到位，掌握情況不佳。不良事件根因分析不到位，科室未組織討論，無(wú)成因分析。感染性疾病科穿脫隔離衣不正確?，F(xiàn)場(chǎng)查看防護(hù)用品的儲(chǔ)備，隔離衣有破損情況現(xiàn)場(chǎng)抽查新進(jìn)崗護(hù)士洗手，洗手步驟不正確、時(shí)間不掌握?？剖翌A(yù)防多重耐藥菌感染措施無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料，落實(shí)不到位。四、整改意見(jiàn)院感方面1、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護(hù)士長(zhǎng)大力倡導(dǎo)、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)；院感質(zhì)控人員（包括醫(yī)院專(zhuān)職管理人員）加強(qiáng)手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，努力推進(jìn)全院手衛(wèi)生工作。2、進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格消毒隔離，努力做好手衛(wèi)生，努力避免交叉感染。3、進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，及時(shí)篩查督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離、消毒、手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。院感方面4、繼續(xù)做好目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染進(jìn)行高危因素干預(yù)，努力控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染。5、做好職業(yè)暴露的預(yù)防和控制工作，特別針刺傷的預(yù)防和針刺傷發(fā)生后的規(guī)范處理；加強(qiáng)對(duì)使用后的針頭管理，努力避免針刺傷的發(fā)生。護(hù)理方面6、、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督管理，不定期下科室進(jìn)行抽查，對(duì)查到問(wèn)題嚴(yán)格給予限期整改，并在限期中監(jiān)察整改進(jìn)度，到期嚴(yán)格效果評(píng)價(jià)。7、定期組織職能部門(mén)聯(lián)合檢查，對(duì)感染管理、手衛(wèi)生依從性的管理與感控辦相聯(lián)合，共同督促檢查，對(duì)檢查結(jié)果及