護理風險評估及干預

護理風險評估及干預工作場景病區(qū)環(huán)境中醫(yī)外治室中國老齡化現(xiàn)狀：老年患者是護理風險發(fā)生的主要對象！中國老年事業(yè)開展藍皮書2014年老年人口達億，超過15%。年均增長100萬人，持續(xù)到2025年失能老人：2012年3600萬，2013年的3750萬老年慢性病：2012年億，2013年突破1億空巢老人：2012年億人，2013年突破1億無子女和失獨老人：2012年100萬，每年約萬持續(xù)增加由于生理、心理、病理的因素易發(fā)生：跌倒、墜床誤吸、誤食、窒息壓瘡燙傷喪失自殺

跌倒跌倒是指患者突發(fā)的、不自主的、非有意的體位變更，倒在地上或更低的平面上，依據(jù)國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，包括以下兩類（1）從一個平面至另一個（2）同一平面的跌倒（更低）平面的跌落

跌倒的現(xiàn)狀國外：每年30%65歲以上老年人發(fā)生跌倒一次或?qū)掖危?0歲以上高達50%;美國跌倒成為老人死因第6位，醫(yī)療總費用超過200億美元。國內(nèi)：至少發(fā)生2500萬次/年跌倒，跌倒死亡率為萬，是我國損害死亡的第四位緣由；而在65歲以上的老年人中則為首位，跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療費用超過50億

參考文獻：FallsinagedpeopleoftheChinesemainland:epidemiology,riskfactorsandclinicalstrategies.AgeingResearchReviews2010;9(1Suppl):s13-17

1.身體器質(zhì)性損害：如腦部損傷，內(nèi)臟器官挫傷，軟組織的撕裂傷、撞傷或淺表傷，骨折和脫臼等嚴峻損害2.身體失能或機能下降：永久失能或短暫失能，獨立生活實力降低，甚至過早死亡3.引起心理障礙：如跌倒恐驚癥（25-55%）、心情限制與認知實力變更。4.繼發(fā)損害：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關節(jié)痙攣等將導致功能減退；而常見的還有壓瘡、肺炎、泌尿道感染等可能導致死亡。跌倒的危害跌倒的影響老年（跌倒的主要群體）跌倒的緣由認為老年跌倒是一種“社會流行病”，是環(huán)境、生理、病理和心理等因素綜合作用的結果跌倒事件根本原因分析跌倒發(fā)生人護士安全意識不夠主動巡視不夠缺乏工作責任心工作繁忙護患比例低跌倒評估能力不足患者和家屬患者年齡陪護疲勞安全意識不強患者虛弱法相關培訓不足未進行全員培訓培訓方式單一缺乏防跌倒流程防護措施不完善重視程度不夠未運用跌倒評估量表機床輪剎車功能不良凳子不穩(wěn)走廊、廁所無扶手呼叫器使用不方便床離地面高環(huán)廁所有臺階照明不足地面濕滑警示標志不明顯料藥物不合適鞋跌倒事件根本原因分析跌倒發(fā)生人護士安全意識不夠主動巡視不夠缺乏工作責任心工作繁忙護患比例低跌倒評估能力不足患者和家屬患者年齡陪護疲勞安全意識不強患者虛弱法相關培訓不足未進行全員培訓培訓方式單一防護措施不完善重視程度不夠未運用跌倒評估量表機床輪剎車功能不良呼叫器使用不方便床離地面高環(huán)廁所有臺階照明不足地面濕滑警示標志不明顯料藥物不合適鞋住院患者跌倒的評估：大于等于4分評估為高危

跌倒/墜床風險評估記錄單的運用自理實力的評估(評估率100%）

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2穿衣1050—3入廁1050—4控制大便1050—5控制小便1050—6上下樓梯1050—7床椅轉(zhuǎn)移1510508平地行走1510509洗澡50——10修飾50——自理實力的評估自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41—60分大部分需他人照護輕度依賴總分61—99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護患者跌倒評估及干預評估率100%：被公認有效的對策。確立高危人群、進行告知床頭標識形式多樣的健康教化患者防跌倒干預措施光線足夠，地面干凈不潮濕病室家具盡量簡潔，布局合理衛(wèi)生間防滑地面，扶手床鋪位置要低呼叫器，床兩邊護欄危急環(huán)境有警示標識有潛在危急的障礙物要移開穿合適平安的衣褲，不要穿過長松軟的拖鞋，緩慢起身以避開體位性低血壓和眩暈，，活動時有人陪伴。實行防護措施，并進行督查

1.患者病情評估管理制度2.患者跌倒/墜床預防及報告制度3.防范與削減患者跌倒/墜床事務管理制度及方案4.患者發(fā)生跌倒/墜床的應急預案及處理流程5.跌倒/墜床預防護理流程住院患者跌倒預防的管理制度患者防跌倒干預措施預防跌倒的教化及有效溝通美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會在2000年對美國醫(yī)療缺陷的根本緣由調(diào)查顯示，培訓和溝通缺乏是最常見的根本緣由，超過50％患者、陪護、醫(yī)務人員跌倒的因素/可變程度/干預措施跌倒的因素可改變的程度干預措施老年不能無女性不能無獨居有可能盡量改變獨居的生活方式不活動可以鍛煉日常生活活動受限可以鍛煉、運動訓練，使用輔具設備提供日?；顒訋椭故凡荒軣o疾病有可能適當?shù)尼t(yī)學或生活方式干預藥物有可能減少藥物的種類與劑量，使用別的替代藥物治療視力差有可能戴適當?shù)难坨R，適當?shù)尼t(yī)學干預外圍感覺弱不能無肌肉力量弱可以力量訓練反應時間長可以提高協(xié)調(diào)能力的鍛煉或訓練平衡能力受損可以運動、鍛煉步態(tài)紊亂可以針對原因的鍛煉或訓練，考慮使用步行輔具設備鞋可以建議穿合適的鞋環(huán)境危險因素可以安裝安全家具，改變或去除居家的危險因素怎樣預防跌倒？合理行動，增加體質(zhì)防治疾病，標準用藥求安便利，居家平安適當助行，留意養(yǎng)分社會支持，綜合管理跌倒的綜合干預按醫(yī)囑服藥，嚴格執(zhí)行用藥原則，細致查對；不隨意亂用藥，避開同時服用多種藥物，且盡可能削減用藥劑量；出院帶藥具體指導。標準用藥常用藥物副作用藥物種類副作用安眠藥頭暈止痛藥意識不清鎮(zhèn)靜藥頭暈、視力模糊降壓藥疲倦、低血壓（藥物過量）降糖藥低血糖（藥物過量）抗感冒藥嗜睡

上下樓梯用扶手廁所最好用坐廁夜間在床旁運用便器小便提倡有組織的集體運動求安便利

選擇適當?shù)膮f(xié)助工具，穿合適的鞋子（防滑），如各種拐杖、助行器、眼鏡等，并將其放在觸手可及的地方適當助行留意養(yǎng)分跌倒不是一種意外，而是存在潛在的危急因素跌倒可以預防和限制西方興旺國家，已經(jīng)在預防老年人跌倒方面進行了主動的干預，大大降低了老年人跌倒的發(fā)生壓瘡壓瘡的預防及護理是臨床基礎護理的主要內(nèi)容，防范和削減壓瘡是患者平安目標之一，也是衡量護理質(zhì)量的主要內(nèi)容之一。而壓瘡長期以來始終是臨床護理工作中較為麻煩的問題，所以，壓瘡的預防和管理成為護理管理的一個重點。壓瘡仍是當前今后醫(yī)學領域的一個難題，臨床護士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預防和早期覺察壓瘡并進行有效的處理。為此，壓瘡護理涉及兩方面的內(nèi)容：預防壓瘡和傷口護理?！邦A防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。預防勝于治療現(xiàn)代護理的開展方向——防治結合壓瘡高危因素及人群國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關，而這些因素的意義還有待進一步說明。1.可疑深部組織損傷期：皮膚完整但皮下組織呈栗色或紫色變更；2.Ⅰ期：皮膚完整出現(xiàn)以指壓不會變白的紅?。?.Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層；4.Ⅲ期：表皮和真皮完全受損，穿透皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；5.Ⅳ期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉、骨頭和支撐結構；6.不能分期：全層組織損傷，基底層被壞死組織覆蓋。（記錄格式：部位＋分期＋長、寬、深如GⅣ2cm×2cm×1cm）壓瘡分期：壓瘡高危因素及人群壓瘡發(fā)生的緣由外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡高危因素及人群壓瘡--外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡高危因素及人群壓瘡--內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對損害性刺激毫無反響，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。養(yǎng)分血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當白蛋白值小于時壓瘡的死亡率增加6倍壓瘡高危因素及人群壓瘡--內(nèi)源性因素組織灌注狀態(tài)血液灌注缺陷或血液動力學變更，引起組織缺氧，可增加發(fā)生壓瘡的危急,在組織受壓期間，皮膚和肌肉的氧氣缺乏引起缺血性損傷，從而導致可逆性或不行逆性細胞和微血管損傷。年齡探討說明臥床時間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關關系，即臥床時間越長、年齡越大、越簡潔發(fā)生壓瘡。壓瘡高危因素及人群壓瘡--內(nèi)源性因素體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑、心情打擊可引起淋巴管堵塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的多發(fā)部位壓瘡高危人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2.老年人3.發(fā)熱病人：排汗過多。4.身體衰弱、養(yǎng)分不佳者：受壓處缺乏愛護。5.水腫病人：降低了皮膚反抗力。6.難過病人：處于強迫體位，活動削減。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚常常受到污物、潮濕的刺激。壓瘡高危人群9.肥胖者：加大了承受部位的壓力。10.運用冷靜劑的病人：自身活動削減。11.手術患者12.臨終關心患者13.脊髓損傷患者14.嬰兒與兒童15.重癥患者16.III級危重患者17.運用輪椅等坐位的患者預防壓力的誤區(qū)一對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜運用?？繅|交替充氣床墊康惠爾透亮貼康惠爾泡沫敷料壓力的預防預防壓力的誤區(qū)二預防壓瘡不要按摩（證據(jù)強度=B）急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預防的策略被舉薦。泡沫敷料應用于骶尾部預防壓瘡：預防摩擦力的誤區(qū)不要猛烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危急。（證據(jù)強度=C）當患者難過時，假如揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反響，尤其是年老脆弱的皮膚。1.頻繁、過度2.熱水或酒精等3.單獨搬動危重患者清潔消毒劑擦拭皮膚清潔皮膚

翻身床摩擦力的預防正確的翻身手法水膠體敷料潰瘍貼/透亮貼！涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區(qū)！運用烤燈等使皮膚枯燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。潮濕的預防運用有隔離功能的產(chǎn)品來愛護皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危急。（證據(jù)強度=C）

潮濕的存在會變更皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時也會影響溫度的變更。視察由醫(yī)療設備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強度=C）很多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道（如導管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等）壓瘡預防管理體系壓瘡預防管理體系

建立壓瘡三級監(jiān)管體系縱向：護理部—壓瘡管理小組—科室橫向：科室護士長—科室專業(yè)組長—科室責任護士壓瘡風險評估的實施入院進行一次系統(tǒng)性風險評估，定期復評，同時依據(jù)患者狀況的需求常常評估。假如患者出現(xiàn)任何狀況的變更，都需重新評估（證據(jù)強度=C）當確定患者有發(fā)生壓瘡的危急時，應制定和實施預防支配。（證據(jù)強度=C）在風險評估中識別危急因素，可指導制定一個特性化的護理支配，以最大限度地削減這些變量的影響。壓瘡預防管理體系建立健全壓瘡管理制度建立交接班制度及考核制度要求各班護士對重點患者都進行嚴格交接班，細致評估、檢查患者皮膚狀況，切實落實好預防措施，并加強與家屬的溝通。發(fā)生可控的壓瘡，護理部作為重點在科內(nèi)及護士長大會上進行通報，分析其緣由，提出整改措施，賜予相應處理。建立健全壓瘡管理制度建立壓瘡護理睬診制度選拔會診人員，確定會診范圍及職責、會診邀請方式剛好間、會診程序等。當病房出現(xiàn)疑難壓瘡護理病例時，護士剛好聯(lián)系護士長，護士長再匯報給壓瘡管理組長，再邀請有閱歷的壓瘡管理小組成員一起會診、探討，集思廣益，給出最優(yōu)的護理方案，并隨時監(jiān)控壓瘡的開展進程，直至護士駕馭壓瘡的處理方法。組織壓瘡管理小組成員召開壓瘡質(zhì)控會議，溝通各科壓瘡病例及防治狀況，總結成功閱歷，探討存在問題，提出改進措施，持續(xù)提高壓瘡護理質(zhì)量。建立健全壓瘡管理制度建立與之配套的獎懲制度建立健全壓瘡管理制度在實施壓瘡護理過程中，無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，將追究其責任。假如不交接，未剛好覺察、不剛好處理、不上報的壓瘡和難免壓瘡漏報或發(fā)生壓瘡后，再申報的科室和個人將受到相應的懲罰，并在護理部下發(fā)的護理質(zhì)控通報進行全院通報。如犯難免性壓瘡，不予追究責任；如為非難免性壓瘡，作為護理不良事務上報護理部，并與病區(qū)質(zhì)控成果掛鉤。凡院內(nèi)壓瘡發(fā)生不報者，一經(jīng)覺察，將加大懲罰力度。建立壓瘡預防制度:1.患者病情評估管理制度2.壓瘡風險評估與報告制度3.壓瘡預防及處理流程壓瘡預防管理體系

壓瘡預防管理體系加強壓瘡管理學問培訓選派專項小組成員外出參與相關學問的學習并進行全院集中理論授課，依據(jù)臨床各科疾病的特點以科室進行有針對性的培訓。理論培訓進行壓瘡管理制度、質(zhì)量評價標準與壓瘡學問的培訓以及壓瘡各種登記表格填寫等。壓瘡學問的培訓包括：壓瘡概述及分期，危急因素評估，壓瘡的預防、治療、護理新進展，Braden評重量表及判定標準以及PU護理新方法新技術壓瘡預防管理體系加強壓瘡預防管理