糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí)

糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí)（2020）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景生物學(xué)特性主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施劑量、療程以及撤藥全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥不同疾病中的應(yīng)用各劑型糖皮質(zhì)激素比較全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物包括內(nèi)源性的可的松和氫化可的松，以及外源性的潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）、倍他米松和地塞米松。分類可的松和氫化可的松與人體內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，為短效制劑，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療，但用于抗炎治療時(shí)，水鈉潴留不良反應(yīng)明顯。此類劑型結(jié)合球蛋白的能力強(qiáng)，游離激素水平較低，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，臨床上主要用作腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。但因其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，不適宜用于治療慢性自身免疫性疾病。氫化可的松較可的松更適用于肝功能障礙患者。其中，氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水，氫化可的松注射液溶媒為酒精，后者用于酒精過敏者可能引起過敏反應(yīng)，且與部分頭孢類抗生素一起使用時(shí)可能導(dǎo)致雙硫倫樣反應(yīng)。短效制劑外源性的潑尼松（強(qiáng)的松）等加強(qiáng)了抗炎作用，降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間延長，為中效制劑。是治療自身免疫性疾病的主要?jiǎng)┬?。其中潑尼松龍（?qiáng)的松龍）較強(qiáng)的松更適用于肝功能障礙患者。中效制劑外源性的倍他米松和地塞米松更加強(qiáng)化抗炎作用，進(jìn)一步降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間更長，為長效制劑。但HPA軸抑制作用長而強(qiáng)，不宜長期使用，只適合短期使用，因此不適用于治療慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障礙患者。長效制劑生物學(xué)特性主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施劑量、療程以及撤藥全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥不同疾病中的應(yīng)用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。是急診使用激素最為擔(dān)心的不良反應(yīng)。尤其是當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散?！窘ㄗh】激素劑量越大，療程越長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)越高。使用時(shí)需警惕感染，一旦有相關(guān)證據(jù)及時(shí)加用抗生素。誘發(fā)和加重感染消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)。【建議】每日10mg潑尼松的胃腸道不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥。但大劑量使用激素時(shí)建議加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥。誘發(fā)和加重潰瘍急性期應(yīng)該注意的是低血鉀、水腫、高血壓、高血糖。另外，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)還表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕?！窘ㄗh】使用激素期間應(yīng)該監(jiān)測電解質(zhì)、血壓、血糖以及患者容量狀況。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)無菌性股骨頭壞死、對生殖功能的影響、對兒童生長發(fā)育的影響、行為與精神異常等。糖皮質(zhì)激素可能引起骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折，因此長期使用者，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑；另外，如果連續(xù)使用潑尼松（20～30mg/d）2周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)，因此需要注意逐漸減量。其他需要注意的不良反應(yīng)生物學(xué)特性主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施劑量、療程以及撤藥全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥不同疾病中的應(yīng)用⑴沖擊治療劑量：一般靜脈給藥，500～1000mg/d，療程多小于5d，后減到1～2mg/(kg·d)，適于危重患者的搶救，如狼瘡腦病、重癥藥疹、重癥肌無力（有呼吸機(jī)支持時(shí)）、自身免疫性邊緣葉腦炎等。不良反應(yīng)明顯，尤其容易繼發(fā)感染。需配合其他有效治療措施，有的情況可迅速減藥，也有的需要逐漸減量；⑵大劑量：1～4mg/(kg·d)，多見于沖擊劑量減藥過渡方案，一般不超過5～7d；也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發(fā)癥的妥協(xié)方案；⑶足量：1mg/(kg·d)，激素與激素受體全部結(jié)合。適于多數(shù)疾病的早期控制。容易繼發(fā)感染。一般不超過1個(gè)月；⑷中等劑量：0.5～1mg/(kg·d)，激素受體的飽和度逐漸增加，適于部分疾病的控制或減量時(shí)的中途劑量。急診糖皮質(zhì)激素不同劑量的選擇（按照潑尼松劑量計(jì)）⑴短程治療：療程小于1個(gè)月，包括感染或過敏性疾病，如結(jié)核性腦膜炎、肺孢子菌肺炎、重癥藥疹等。停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。⑵長程治療：療程大于1個(gè)月，適于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血等。需逐漸減量，維持治療可采用每日或隔日用藥。糖皮質(zhì)激素使用的不同療程短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢”原則：⑴激素療程在7d之內(nèi)者，可以直接停藥，而超過7d者，則需要先減藥后撤藥；⑵潑尼松30mg/d×2周者，可以每3～5d減少潑尼松5mg/d的劑量；⑶潑尼松50mg/d×4～8周者，則需要每1～2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2～4周減5mg。若在減藥過程中病情反復(fù)，可酌情增加劑量。糖皮質(zhì)激素的撤藥生物學(xué)特性主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施劑量、療程以及撤藥全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥不同疾病中的應(yīng)用不同制劑的胎盤通過特性和安全性【建議】任何情況下對孕婦使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需充分向患者交代可能的致畸風(fēng)險(xiǎn)并保留好相關(guān)字據(jù)和文書。生物學(xué)特性主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施劑量、療程以及撤藥全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥不同疾病中的應(yīng)用社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)普通成人社區(qū)獲得性肺炎【建議】糖皮質(zhì)激素用于CAP輔助治療尚有爭議。如果有證據(jù)表明CAP患者的宿主炎癥反應(yīng)過度或失調(diào)，建議輔助使用糖皮質(zhì)激素。這些證據(jù)定義為膿毒癥或需要FiO2>50%的呼吸衰竭伴≥1項(xiàng)以下特征：代謝性酸中毒(動(dòng)脈血pH值<7.3)、乳酸>4mmol/L、C反應(yīng)蛋白>150mg/L。這些患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高，很可能獲益。若已知CAP患者由流感病毒或真菌(如曲真菌)引起，使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該慎重。糖皮質(zhì)激素應(yīng)該避免用于有重度不良事件危險(xiǎn)因素的CAP患者，例如近期消化道出血者、糖尿病控制不良者，或重度免疫功能受損者。【用法及劑量】如果要輔助使用糖皮質(zhì)激素，療程為5d。若患者不能口服藥物，靜脈給予甲潑尼龍0.5mg/kg，1次/12h。若患者能夠口服藥物，給予口服潑尼松50mg/d。感染相關(guān)急癥的激素使用肺孢子菌肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)【建議】對于HIV感染的中或重度PCP患者，推薦輔助使用糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)槭褂锰瞧べ|(zhì)激素可改善臨床結(jié)局并降低病死率，同時(shí)又不增加其他機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于非HIV感染的中至重度PCP患者具有暴發(fā)性病程和高病死率，建議對以下非HIV感染患者使用糖皮質(zhì)激素治療：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)鉁y量顯示血氧分壓≤70mmHg或肺泡-動(dòng)脈(A-a)氧梯度≥35mmHg的患者，或脈搏血氧測定提示低氧血癥的患者。但對于未感染HIV的PCP患者，糖皮質(zhì)激素輔助治療PCP的有效性數(shù)據(jù)有限?！居梅皠┝俊繕?biāo)準(zhǔn)用法為21d療法：甲潑尼龍40mg，2次/d；使用5d+40mg，1次/d；使用5d+20mg1次/d，使用11d。感染相關(guān)急癥的激素使用慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）【建議】推薦所有AECOPD患者接受全身性糖皮質(zhì)激素治療?！居梅皠┝俊繚娔崴?0～60mg1次/d，治療持續(xù)時(shí)間為5～7d。療程結(jié)束時(shí)，如果患者已明顯恢復(fù)，則可直接停用糖皮質(zhì)激素，而不是逐漸減量至停藥。感染相關(guān)急癥的激素使用膿毒性休克（septicshock）【建議】對于成人嚴(yán)重膿毒性休克患者(定義為給予充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥后，收縮壓<90mmHg仍持續(xù)1h以上)，建議視患者具體情況靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療。不應(yīng)根據(jù)ACTH刺激試驗(yàn)的結(jié)果來選擇糖皮質(zhì)激素治療的對象。沒有單一的檢測能夠篩選出適宜用糖皮質(zhì)激素的患者，所以還是應(yīng)該根據(jù)臨床情況使用?！居梅皠┝俊客ǔｌo脈給予氫化可的松200～300mg/d，分次給藥(一次50mg，1次/6h；或一次100mg，1次/8h)或連續(xù)輸注。給予5～7d的治療，并根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸減量至最終停藥。感染相關(guān)急癥的激素使用病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VM)【建議】對于嚴(yán)重的暴發(fā)性心肌炎可以嘗試使用皮質(zhì)激素，以改善左室收縮功能，但不推薦對所有病毒性心肌炎常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素?！居梅皠┝俊繗浠傻乃?～10mg/(kg·d)，或潑尼松,1.0～2.0mg/(kg·d)，療程2～4周，之后逐漸減量。感染相關(guān)急癥的激素使用急性細(xì)菌性腦膜炎（acutebacterialmeningitis，ABM）【建議】對于懷疑急性細(xì)菌性腦膜炎的患者，在開始抗生素治療前或首劑抗生素應(yīng)用后的短時(shí)間內(nèi)可給予地塞米松輔助治療，一旦病原學(xué)確定不是肺炎鏈球菌感染應(yīng)立即停止激素治療。如果沒有病原學(xué)證據(jù)，臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查又像是鏈球菌感染時(shí)，應(yīng)該給予激素治療。即使是耐藥鏈球菌：對于耐藥肺炎鏈球菌，仍然建議使用地塞米松減輕炎癥。但地塞米松輔助治療不用于已經(jīng)接受抗生素治療的成人患者，因?yàn)樗惶赡芨纳苹颊呓Y(jié)局?！居梅皠┝俊繉τ诿庖哒５幕颊?，在給予首劑抗生素稍前或在其同時(shí)，應(yīng)該開始給予地塞米松。推薦的方案為：靜脈給予地塞米松0.15mg/(kg·d)，1次/6h，持續(xù)4d。感染相關(guān)急癥的激素使用結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）【建議】各大國際指南一致推薦對TBM患者使用糖皮質(zhì)激素輔助治療。所有HIV陰性TBM患者無論病情輕重都應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素輔助治療。【用法及劑量】方案包括使用地塞米松或潑尼松，具體如下：⑴地塞米松成人用量：0.3～0.4mg/(kg·d)，持續(xù)2周，然后在第3周給予0.2mg/(kg·d)，第4周給予0.1mg/(kg·d)，此后4mg/d，并且每周將日劑量減少1mg；總療程約8周。⑵潑尼松成人用量：60mg/d。初始劑量治療2周后，在接下來的6周期間逐漸減量至停藥(即，每周將日劑量減少10mg)；總療程約8周。感染相關(guān)急癥的激素使用過敏性休克(anaphylacticshock)【建議】WHO過敏性休克指南認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素（如靜脈應(yīng)用氫化可的松、甲潑尼龍或者口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍）可作為治療過敏性休克的二線用藥(一線用藥為腎上腺素)。但其作用尚未被證實(shí)?！居梅皠┝俊咳绻x擇給予糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200～300mg/d或甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)。應(yīng)在1d或2d后無需逐漸減量即停用。過敏相關(guān)急癥的激素使用過敏性哮喘急性發(fā)作(Acuteexacerbationofasthma)【建議】急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先給予吸入短效β受體激動(dòng)劑（SABA），如不能完全緩解、癥狀持續(xù)。應(yīng)開始給予糖皮質(zhì)激素?！居梅皠┝俊课胄吞瞧べ|(zhì)激素—大幅增加吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量，急性發(fā)作期可以2～4h給予1次。但哮喘急性發(fā)作時(shí)，吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量加倍往往不能有效替代口服糖皮質(zhì)激素。全身性使用糖皮質(zhì)激素—推薦對需要急診處理的哮喘急性發(fā)作患者盡早全身性使用糖皮質(zhì)激素：⑴哮喘急性發(fā)作：一般使用40～60mg/d潑尼松，連用5～7d。無法口服的患者應(yīng)靜脈用糖皮質(zhì)激素，可以考慮氫化可的松100mg，1次/6h。但當(dāng)患者能夠耐受和吸收口服藥時(shí)，糖皮質(zhì)激素即可從胃腸外給予轉(zhuǎn)為口服。⑵危及生命的重癥哮喘發(fā)作：初始常給予更大劑量的糖皮質(zhì)激素。氫化可的松400～1000mg/d，分2～3次給藥,或甲潑尼龍，40～80mg每12h1次。初始超大劑量(例如，甲潑尼龍500mg快速靜脈給予)并不比初始大劑量(125mg)更有效。幾乎所有需急診重癥哮喘發(fā)作都要序貫使用5～10d的口服糖皮質(zhì)激素。大多數(shù)重度發(fā)作需要10～14d緩解(肺功能恢復(fù)至基線)。過敏相關(guān)急癥的激素使用過敏性重癥藥疹（severedrugeruption）【建議】全身性糖皮質(zhì)激素治療重癥的藥物過敏性皮疹導(dǎo)致的Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)和中毒性表皮壞死松懈癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)的作用仍不清楚，需要個(gè)體化權(quán)衡利弊使用?！居梅皠┝俊咳绻枰褂茫航ㄗh潑尼松1～2mg/(kg·d)，連續(xù)3～5d。必要時(shí)可靜脈沖擊治療，甲潑尼龍1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注3～5d，但需注意感染的不良反應(yīng)。過敏相關(guān)急癥的激素使用過敏性紫癜(allergicpurpura)【建議】對于重度腹痛無法經(jīng)口攝食且非甾體類抗炎藥治療無效的過敏性紫癜患者，建議予以全身性糖皮質(zhì)激素。不推薦經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來預(yù)防腎臟或胃腸道并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素治療有潛在不良反應(yīng)，包括在腸套疊發(fā)生后開始治療有掩蓋腸道活力受損征象的風(fēng)險(xiǎn)，以及掩蓋發(fā)熱和疼痛征象的風(fēng)險(xiǎn)。因此對采用糖皮質(zhì)激素治療重度腹痛的患者需保持高度警覺?！居梅皠┝俊快o脈給予氫化可的松200～300mg/d，或甲潑尼龍，0.8～1.6mg/(kg·d)。對于能耐受口服藥物的患者，可口服給予等效劑量的潑尼松。減量時(shí)必須緩慢，通常需要4～8周。過敏相關(guān)急癥的激素使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）【建議】所有活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都需要使用糖皮質(zhì)激素。【用法及劑量】SLE的藥物治療⑴急性狼瘡活動(dòng)：激素用量通常為潑尼松0.5～1mg/(kg·d)，誘導(dǎo)緩解6～8周后激素逐漸減到維持量。⑵狼瘡危象：通常需大劑量激素沖擊治療。甲潑尼龍500～1000mg/d×3d，序貫潑尼松0.5～1mg/(kg·d)，療程4～8周。對重癥神經(jīng)精神狼瘡，包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，在排除中樞感染的情況下，可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3～5次。免疫相關(guān)急癥的激素使用原發(fā)性免疫性血小板減少癥/特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）【建議】ITP的一線治療包括糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白。治療指征：若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。但是對于PLT≥30×109／L且無出血表現(xiàn)者危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪?！居梅皠┝俊刻瞧べ|(zhì)激素方案包括潑尼松和地塞米松：⑴潑尼松：起始劑量為1.0mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量(<15mg/d)，如不能維持應(yīng)考慮二線治療，治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。⑵大劑量地塞米松：40mg/d×4d，建議口服用藥，無效患者可在0.5個(gè)月后重復(fù)1個(gè)療程。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。免疫相關(guān)急癥的激素使用自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)【建議】對于溫抗體性AIHA，糖皮質(zhì)激素仍然是最主要的治療方法。而冷抗體型AIHA多為繼發(fā)性，IgM抗體為主，以治療原發(fā)病為主。【用法及劑量】⑴急性AIHA：潑尼松0.5～1.5mg/(kg·d)。糖皮質(zhì)激素用至紅細(xì)胞比容大于30%或者HGB水平穩(wěn)定于100g/L以上才考慮減量。若使用推薦劑量治療4周仍未達(dá)到上述療效，考慮二線用藥。⑵急性重型AIHA：甲潑尼龍100～200mg/d，使用10～14d。有效者劑量在4周內(nèi)逐漸減量至停用。免疫相關(guān)急癥的激素使用自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis）【建議】推薦大劑量激素聯(lián)合人免疫球蛋白作為自身免疫性腦炎中抗NMDA受體腦炎的一線治療?！居梅皠┝俊考诐娔猃?000mg/d聯(lián)合人免疫球蛋白0.4g/(kg·d)，療程5d。免疫相關(guān)急癥的激素使用重癥肌無力（myastheniagravis,MG）【建議】糖皮質(zhì)激素可以減緩眼肌型MG和全身型MG的進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤是治療MG的一線免疫抑制藥物，可使70％-80％的MG患者癥狀得到顯著改善。【用法及劑量】⑴新發(fā)重癥肌無力：給予劑量遞增方案。初始給予潑尼松20mg/d晨起頓服。每3d增加潑尼松5mg直至足量(60～80mg)。通常2周內(nèi)起效，6～8周效果最為顯著。注意：開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)，多達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)可能很嚴(yán)重的短暫病情惡化，多達(dá)10%的患者會(huì)出現(xiàn)需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭。因此，初始大劑量糖皮質(zhì)激素治療大多僅用于同時(shí)接受血漿置換或人免疫球蛋白治療，有機(jī)械通氣保障的肌無力危象者。⑵肌無力危象：給予緊急沖擊方案。在經(jīng)良好醫(yī)患溝通并做好充分機(jī)械通氣準(zhǔn)備下，給予甲潑尼龍1000mg/d×3d，然后改為500mg/d×2d；或者地塞米松10～20mg/d×1周；沖擊治療后改為潑尼松或者甲潑尼龍，晨起頓服。免疫相關(guān)急癥的激素使用吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-BarreSyndrome，GBS）【建議】不推薦糖皮質(zhì)激素用于GBS。免疫相關(guān)急癥的激素使用急性脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)【建議】糖皮質(zhì)激素對于急性非穿透性SCI患者不常規(guī)推薦，僅做為一個(gè)可考慮的選項(xiàng)。不對損傷8h以后的SCI的患者使用24h大劑量甲潑尼龍治療。伴有中至重度創(chuàng)傷性腦損傷的SCI患者不應(yīng)使用甲潑尼龍?！居梅皠┝俊繉?chuàng)傷后8h內(nèi)的患者可使用24h超大劑量甲潑尼龍治療。負(fù)荷劑量:甲潑尼龍30mg/kg15min內(nèi)輸注。維持劑量：負(fù)荷劑量后5.4mg/（kg·h）輸注45min,此后維持同一給藥速度23h。此用法大大超過通常所說的沖擊劑量，感染等相關(guān)不良反應(yīng)大，需要認(rèn)真權(quán)衡利弊使用。其他急癥相關(guān)的激素使用脂肪栓塞綜合征（Fatembolismsyndrome，F(xiàn)ES）【建議】危及生命的嚴(yán)重FES病例患者可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素?！居梅皠┝俊繗浠傻乃?00mg，3次/d，或甲潑尼龍1～1.5mg/(kg·d)。療程1～5d。其他急癥相關(guān)的激素使用