神經(jīng)外科手術(shù)麻醉2

腦血流量（CBF）高血流量灌注影響因素腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力：CPP＝MAP-ICP，腦血管的自動調(diào)節(jié)機制顱內(nèi)壓：超過30～40mmHg，CBF隨顱內(nèi)壓的升高而下降化學調(diào)節(jié)：二氧化碳分壓在25～80mmHg范圍內(nèi)變動時，對腦血流量的調(diào)節(jié)最靈敏一、概念腦代謝腦是機體代謝率最高的器官，耗氧量均占全身總耗氧量的20%左右氧和能量儲備不足對缺氧耐受性極差一、概念顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)腦脊液的壓力正常人平臥時腦室內(nèi)壓力為70～200mmH2O影響因素PaCO2：在25～100mmHg范圍內(nèi)，PaCO2每增減1mmHg，每100g腦組織的體積變化約為0.04mlPaO2：PaO2＜50mmHg時，顱內(nèi)壓明顯升高，氧分壓增大對顱內(nèi)壓影響輕微影響因素MAP：50～150mmHg范圍內(nèi)變動時，對顱內(nèi)壓影響較小。超過這個范圍，顱內(nèi)壓將隨血壓同向變化其他：體溫降低時可引起顱內(nèi)壓下降；中心靜脈壓或胸腔內(nèi)壓增加使顱內(nèi)壓升高一、概念↑增加，↓減少，-影響輕微二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響專科檢查：CT或MRI水、電解質(zhì)失調(diào)：限制液體量和脫水治療，特殊疾病如功能性垂體瘤其他：心、肺、肝、腎等重要生命臟器功能麻醉前用藥：以不抑制呼吸功能和不增加顱內(nèi)壓為基本原則一、麻醉前病情評估麻醉方法：全身麻醉為妥藥物誘導快、半衰期短、蓄積少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強，無術(shù)中知曉不增加顱內(nèi)壓和腦代謝不影響腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性和腦血流不破壞血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性二、麻醉選擇藥物臨床劑量對呼吸抑制輕停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀無殘余藥物作用吸入麻醉藥：異氟烷，地氟烷和七氟烷靜脈麻醉藥：避免氯胺酮肌肉松弛藥：避免琥珀膽堿二、麻醉選擇健康成年人平臥時顱內(nèi)壓約為5～15mmHg，超過上限就稱為顱內(nèi)高壓分級輕度：15～20mmHg中度：20～40mmHg高度：40mmHg以上一、概念顱內(nèi)因素顱內(nèi)占位性病變腦組織體積增加腦脊液循環(huán)障礙

顱外因素顱腔狹小動脈血壓或靜脈壓升高、惡性高熱、輸血輸液過量胸、腹內(nèi)壓長時間升高頭低、缺氧、二氧化碳蓄積二、顱內(nèi)高壓的常見原因藥物降低顱內(nèi)壓滲透性脫水劑：甘露醇袢利尿藥：呋噻咪腎上腺皮質(zhì)激素：首選地塞米松，氫化可的松理性降顱壓措施過度通氣：不應(yīng)將二氧化碳分壓降至25mmHg以下低溫療法腦室外引流頭高足低位三、顱內(nèi)高壓的處理麻醉誘導平穩(wěn)、確保呼吸道暢通、避免缺氧和二氧化碳蓄積術(shù)前已經(jīng)存在顱內(nèi)高壓的患者，還應(yīng)積極采取脫水、利尿、控制液體入量等措施一、調(diào)控顱內(nèi)壓機械控制呼吸適當?shù)倪^度通氣二、選擇合適的呼吸方式降低血壓可減少手術(shù)出血，減少輸血機會注意低血壓的程度和持續(xù)時間精確實現(xiàn)以頭部為重點的控制性低溫困難大，僅當進行部分或完全阻斷腦血流時才采用三、控制性低血壓和低溫技術(shù)的應(yīng)用保護好氣管導管坐位手術(shù)時適當提高液體量和采用正壓通氣對空氣栓塞有預(yù)防作用四、特殊體位坐位手術(shù)嚴格記錄患者的出入量根據(jù)血壓、中心靜脈壓和尿量監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整輸液的種類和速率五、輸血輸液常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、吸入麻醉藥濃度和呼氣末二氧化碳濃度六、加強麻醉期間監(jiān)測對病人的傷情做出全面判斷，首先處理嚴重威脅生命的情況重點了解患者神志情況麻醉誘導期應(yīng)防止返流、誤吸。避免選擇引起顱內(nèi)壓力增加的藥物術(shù)中血壓以保持顱腦灌注壓維持在60～70mmHg過度通氣不推薦常規(guī)使用一、顱腦創(chuàng)傷麻醉誘導力求平穩(wěn)，避免嗆咳、屏氣等引起顱內(nèi)壓升高的因素保護好氣管導管，預(yù)防空氣栓塞牽拉腦干引起心率及心律突然變化，及時通知手術(shù)醫(yī)生，暫停操作二、后顱凹手術(shù)高血壓動脈硬化性腦出血常施行緊急手術(shù)，術(shù)前要注意有無飽胃及返流誤吸術(shù)中要盡量維持血壓平穩(wěn)不能將血壓降得太低，盡量縮短低血壓持續(xù)時間顱內(nèi)動脈瘤自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血的最主要原因多進行瘤體切除或夾閉術(shù)常要求進行控制性低血壓三、腦血管手術(shù)事先做好困難插管的準備完全清醒后才考慮拔出導管，同時應(yīng)做好重新插管或氣管切開等急救準備經(jīng)蝶竇入路的垂體瘤手術(shù)應(yīng)防止出血進入氣道或血塊引起上呼吸道梗阻四、垂體瘤手術(shù)血液循環(huán)豐富，術(shù)中出血量大控制性低血壓五、腦膜瘤摘除術(shù)采用現(xiàn)代立體定向和微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)通常在局麻和監(jiān)護下的麻醉控制下進行，以便對患者進行實時評估根據(jù)需要靜脈輸注丙泊酚或右美托咪定進行鎮(zhèn)靜以減輕患者的不適謹慎合用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免引起呼吸抑制六、功能神經(jīng)外科的麻醉脊髓外傷、椎管內(nèi)腫瘤和脊髓血管畸形頸段脊髓損傷早期，血壓升高，心率增快，但很快出現(xiàn)低血壓，心動過緩，甚至心律失常氣管插管行全身麻醉，機械通氣以確保供氧和排出二氧化碳麻醉誘導期應(yīng)注意保持原有位置，禁止使頭頸部前傾或后仰術(shù)中麻醉維持應(yīng)保證一定深度，避免嗆咳和體動七、脊髓手術(shù)的麻醉特點小結(jié)1.神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉應(yīng)避免