系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SystemicLupusErythematosus

(SLE)定義

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）(systemiclupuserythematosus）是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多系統(tǒng)損害多種自身抗體存在流行病學(xué)

種族差異--我國(guó)明顯高于西方，我國(guó)0.7～1/1000,西方1/2000;

性別差異—女性多見(jiàn);

年齡差異--育齡婦女更多見(jiàn),以20-40歲為主，占病人的90～95%，老人、兒童也可發(fā)病。病因遺傳環(huán)境因素雌激素

發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷致病性自身抗體

IgG型,與自身抗原有很高的親和力

抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖體抗體

神經(jīng)精神狼瘡致病性免疫復(fù)合物

免疫復(fù)合物由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成。免疫復(fù)合物在組織的沉積構(gòu)成組織的損傷。T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD4T細(xì)胞B細(xì)胞活化產(chǎn)生自身抗體；T細(xì)胞功能異常新抗原不斷出現(xiàn)；病理炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理（續(xù)）受損器官的特征性改變①蘇木紫小體(細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊)；

②“洋蔥皮樣”病變，即小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈，以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。病理（續(xù)）

此外，心包、心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等亦可出現(xiàn)上述基本病理變化。腎病變

如作免疫熒光(及)電鏡檢查，SLE幾乎都可發(fā)現(xiàn)腎病變。特征性改變狼瘡細(xì)胞狼瘡性腎炎WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型(詳見(jiàn)所附的狼瘡腎炎)。Ⅰ型

正常或輕微病變型Ⅱ型

系膜病變型

Ⅲ型

局灶增殖型Ⅳ型

彌漫增殖型

Ⅴ型

膜性病變型Ⅵ型腎小球硬化型臨床表現(xiàn)

誘因光照、感染、妊娠

、分娩、手術(shù)、藥物特點(diǎn)癥狀多樣，起病可為暴發(fā)性、急性或隱匿性，開(kāi)始可為單一器官受累，也可多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累，多數(shù)病人呈病情緩解與急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)(續(xù))SLE全身癥狀發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦皮膚與粘膜漿膜炎肌肉骨骼腎臟心血管肺臟神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)抗磷脂抗體綜合征干燥綜合征眼皮膚與粘膜暴露部位，對(duì)稱性，多樣性

臨床表現(xiàn)(續(xù))蝶形紅斑

顴頰、鼻梁，色素沉著蝶形紅斑

顴頰、鼻梁，色素沉著盤(pán)狀紅斑面部的隆起紅斑，上覆鱗屑

指掌紅斑

甲周紅斑指端缺血面部及軀干皮疹

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型

①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)

subacutecutaneouslupuserythematosus

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)亞急性皮膚型紅斑狼瘡鱗屑丘疹樣皮疹

環(huán)形皮疹日曬后大皰樣皮疹光過(guò)敏40%口腔潰瘍30%脫發(fā)40%網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象

30%漿膜炎

半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。肌肉與骨骼關(guān)節(jié)痛

多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，一般不引起關(guān)節(jié)畸形（部分伴有關(guān)節(jié)炎），近端指、腕、膝和掌指關(guān)節(jié),呈對(duì)稱分布；肩、肘、踝及髂關(guān)節(jié)較少見(jiàn);肌痛有時(shí)出現(xiàn)肌炎;

股骨頭壞死有小部分患者在病程中出現(xiàn);關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼關(guān)節(jié)畸形（關(guān)節(jié)周圍肌腱受損、X線片無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞）腎常見(jiàn)幾乎所有都有腎組織的病理變化，但有臨床表現(xiàn)僅有75%，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等。狼瘡性腎炎表現(xiàn)為急慢性腎炎、腎病綜合征、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒和尿毒癥等。尿毒癥是SLE常見(jiàn)的死亡原因。心血管

心包炎

最為常見(jiàn),可謂纖維素性心包炎或心包積液。心肌損害可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭而導(dǎo)致死亡。疣狀心內(nèi)膜炎冠狀動(dòng)脈受累肺胸腔積液35%病人可有中小量、雙側(cè)胸腔積液；狼瘡性肺炎,表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促,肺X線可見(jiàn)片狀浸潤(rùn)陰影；肺間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺彌散功能下降。胸片示磨玻璃改變和纖維化。彌漫性肺泡出血，咳嗽、咳血、低氧血癥、呼吸困難，胸片示彌漫性肺浸潤(rùn)；肺動(dòng)脈高壓

10％～20％神經(jīng)系統(tǒng)輕者偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者發(fā)生腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)；少數(shù)有脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁；神經(jīng)精神狼瘡（NP狼瘡)頭痛嘔吐偏癱癲癇意識(shí)障礙精神障礙消化系統(tǒng)約30%病人有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等；少數(shù)可有各種急腹癥發(fā)作，如腸梗阻、腸壞死、胰腺炎等。40%血清轉(zhuǎn)氨酶升高，常無(wú)黃疸。血液系統(tǒng)活動(dòng)性SLE有HB下降、WBC和（或）PLT減少；10%有自身免疫性溶血性貧血；20%有無(wú)痛性輕、中度淋巴結(jié)腫大，病理可見(jiàn)壞死性淋巴結(jié)炎；15%病人脾大?？沽字贵w綜合征(antiphospholipidantibodysyndrome，APS)

出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期；臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和(或)靜脈的血栓形成、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少血清中抗磷脂抗體陽(yáng)性；血小板減少習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)動(dòng)靜脈血栓形成APS干燥綜合征(Sjogren‘ssyndrome，SS)

有約30％的SLE有繼發(fā)性SS并存。有唾液腺和淚腺功能不全

。血清中抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性。眼約15％患者有眼底變化，如出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等。其原因是視網(wǎng)膜血管炎。另外血管炎可累及視神經(jīng)，兩者均影響視力。重者可在數(shù)日內(nèi)致盲。早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀發(fā)生率（%）80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗核抗體譜抗磷脂抗體抗組織細(xì)胞抗體其他C3C4CH50SLE50%代表SLE活動(dòng)性診斷治療預(yù)后MRICT抗核抗體譜

抗核抗體（ANA）抗dsDNA抗體抗ENA抗體譜SmRNPSSASSBrRNP

抗核抗體（ANA)敏感性高用于SLE的篩選，ANA（－）可基本排除SLE特異性低,也可見(jiàn)于其它風(fēng)濕性疾病，ANA（＋）不一定就是SLEANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型

抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA)診斷SLE標(biāo)記抗體之一出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期抗dsDNA抗體的含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)

抗ENA抗體譜抗Sm抗體

是SLE標(biāo)志性抗體；敏感性低25％；特異性高99％；與病情活動(dòng)不平行；緩解期Sm抗體可陽(yáng)性。

抗ENA抗體譜（續(xù)）抗RNP抗體（抗核糖核蛋白抗體）陽(yáng)性率40％；特異性不高；與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)?？笶NA抗體譜（續(xù)）

抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）代表SLE的活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害抗SSA（Ro)抗體陽(yáng)性率

15％，干燥綜合征抗SSB（La)抗體陽(yáng)性率

10％，干燥綜合征SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；2、盤(pán)狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）3、光過(guò)敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；4、口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）7、腎臟病變：蛋白尿>0.5g/24h或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合型）；8、神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；9、血液學(xué)疾?。喝苎载氀虬准?xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）10、免疫學(xué)異常：抗ds-DNA(+)或抗Sm抗體(+)或抗磷脂抗體陽(yáng)性（抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性）；11、抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常；

11條中符合≥4條即可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)皮膚4條臟器5條漿膜、關(guān)節(jié)、腎、血液、腦自身抗體2條敏感性95％特異性85％1.盤(pán)狀狼瘡2.蝶形紅斑3.漿膜炎4.腎臟異常5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎6.造血系統(tǒng)損害7.日光過(guò)敏8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.口腔潰瘍10.免疫學(xué)異常11.抗核抗體鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癲癇病精神病原發(fā)性血小板減少性紫癜腎病綜合征與腎小球腎炎藥物性狼瘡病情的判斷

疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作根據(jù)患者前十天內(nèi)是否出現(xiàn)下述癥狀而定分，凡總分在10分或10分以上者為疾病活動(dòng)。抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視覺(jué)異常腦神經(jīng)受累8分狼瘡性頭痛腦血管意外血管炎

關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿4分血尿蛋白尿膿尿新出現(xiàn)皮疹脫發(fā)2分發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少SLE-DAI病情的判斷（續(xù)）疾病的嚴(yán)重性依據(jù)于受累器官的部位和程度，出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；

合并癥有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。治療目標(biāo)控制病情活動(dòng)減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)和程度防治并發(fā)癥保護(hù)重要臟器功能治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑靜脈注射大劑量丙種球蛋白控制合并癥及對(duì)癥治療一般治療血漿置換人造血干細(xì)胞移植生物制劑治療SLE的基礎(chǔ)、首選用藥對(duì)腎外癥狀控制已得到公認(rèn)，但改善SLE的預(yù)后尚不確定，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用多，減量易復(fù)發(fā)三原則：起始足量、緩慢減量、長(zhǎng)期維持糖皮質(zhì)激素

對(duì)不甚嚴(yán)重病例潑尼松每日l(shuí)mg／kg／d，晨起頓服。若有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服至8周，然后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg／kg后，盡量緩慢減量。維持劑量盡量小于10mg。長(zhǎng)期使用激素會(huì)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)。

激素沖擊療法

用甲潑尼龍1000mg，溶于5％葡萄糖250ｍｌ液中，緩慢靜脈滴注，每天1次，連用3天，接著使用大劑量潑尼松（如上述）。病情需要，一周后可再用。用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、NP狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等。免疫抑制劑免疫抑制劑硫唑嘌呤麥考酚嗎乙酯羥氯喹環(huán)磷酰胺環(huán)孢素雷公藤總甙性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝損、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)遠(yuǎn)期：致畸、致癌、性腺抑制有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。(一)環(huán)磷酰胺

CTX沖擊療法每次劑量0.5～1.0g／m2，加入0．9％氯化鈉溶液250ml內(nèi)，靜脈緩慢滴注，時(shí)間要超過(guò)1小時(shí)。除病情危重每2周沖擊1次外，通常每4周沖擊1次，沖擊8次后，改為每3個(gè)月沖擊1次，至活動(dòng)靜止后1年，才停止沖擊。沖擊療法比口服療效好。CTX口服劑量為每日1～2mg／kg，分2次服。

適應(yīng)癥狼瘡腎炎

(二)硫唑嘌呤

適應(yīng)癥僅適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。不良反應(yīng)相對(duì)較CTX少，主要是骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)等。劑量每日口服1～2mg／kg。

(三)環(huán)孢素

適應(yīng)癥在需用CTX的病例，由于血白細(xì)胞減少而暫不能使用者，亦可用本藥暫時(shí)替代。

用法每日5mg／kg，分2次服，服用3個(gè)月，以后每月減lmg／kg，至每日3mg／kg作維持治療。不良反應(yīng)腎、肝損害，使用期間應(yīng)予以監(jiān)測(cè)。(四)嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)

其活性代謝物為霉酚酸酯。劑量為1～2g／kg

，每日2次口服。它對(duì)白細(xì)胞、肝腎功能影響很小。

(五)羥氯喹

每次0.1～0.2g，每日2次。對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。它對(duì)血象、肝腎功能影響很小。久服后可能對(duì)視力有一定影響。

(六)雷公藤總苷

每次20mg，每日3次。對(duì)本病有一定療效。不良反應(yīng)為對(duì)性腺的毒性，可發(fā)生停經(jīng)、精子減少，尚有肝損害、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，使用時(shí)要小心監(jiān)測(cè)。靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適應(yīng)癥某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或(和)并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。本療法是一種強(qiáng)有力的輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE頗有效。劑量一般每日0.4g／kg，靜脈滴注，連用3～5天為一療程?？刂坪喜Y及對(duì)癥治療

根據(jù)病情選擇治療方案

(一)輕型以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。治療無(wú)效應(yīng)早服激素，每日量為潑尼松o．5mg／kg。(二)一般型有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量為0.5～lmg／kg。

(三)狼瘡腎炎

潑尼松每日l(shuí).0mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。同時(shí)CTX沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對(duì)CTX無(wú)效者可服用MMF或環(huán)孢素。腎功能不全者可采用透析療法?？刂坪喜Y及對(duì)癥治療（續(xù)）

(四)NP-SLE狼瘡

甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日l(shuí)mg／kg，同時(shí)CTX沖擊，鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤(MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同時(shí)給抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對(duì)癥治療?？刂坪喜Y及對(duì)癥治療（續(xù)）(五)溶血性貧血或(和)血小板減少

予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日l(shuí)mg／kg，IVIG?？刂坪喜Y及對(duì)癥治療（續(xù)）(六)抗磷脂抗體綜合征

予抗血小板藥及華法林。

(七)緩解期

病情控制后，尚需接受長(zhǎng)期的維持性治療。應(yīng)使用不良反應(yīng)最少的藥物和用量最小的劑量，以達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)的目的，例如可每日晨服潑尼松5～10mg。一般治療心理治療；急性活動(dòng)期臥床休息，慢性期可適當(dāng)工作，避免過(guò)勞；及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物；避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射；緩解期才可作防疫注射；血漿置換清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物、游離的抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體成分、使血漿中抗體滴度降低，并改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，對(duì)于危重患者或經(jīng)多種治療無(wú)效的患者有迅速緩解病情的功效。人造血干細(xì)胞移植

異體或自體的造血干細(xì)胞植入受體，而獲得造血和免疫功能重建的醫(yī)療手段?？赡軝C(jī)制如下：（1）患者在免疫清除治療后的免疫功能重建過(guò)程中，可以對(duì)自身抗原重新產(chǎn)生耐受；（2）在免疫治療過(guò)程中，對(duì)自身抗原反應(yīng)的細(xì)胞克隆凋亡，達(dá)到新的免疫平衡，異常免疫反應(yīng)減弱，自身抗體減少，有利于組織免疫損傷的修復(fù)。生物制劑（1）改變細(xì)胞因子活化和調(diào)節(jié)；（2）抑制T細(xì)胞活化并誘導(dǎo)T細(xì)胞耐受、阻斷TB細(xì)胞相互作用；（3）作用于B細(xì)胞以減少B細(xì)胞產(chǎn)生抗dsDNA抗體；（4）抑制補(bǔ)體活化；目前有：抗CD20抗體（利妥昔單抗）和CTLA-4。SLE與妊娠無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或其他臟器嚴(yán)重?fù)p害,病情處于緩解期達(dá)半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒；非緩解期患者應(yīng)避孕；激素對(duì)胎兒無(wú)影響；妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)；停用CTX、MTX、硫唑嘌呤3個(gè)月以上才能妊娠有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)要抗凝治療。預(yù)后

隨早期診斷的手段增多和治療SLE水平的提高，SLE預(yù)后已明顯改善。目前1年的存活率約為96％，5年約為85％，10年約為75％，20年約為68％。有下述者預(yù)后差：①心肌損害伴心功能不全；②高血壓；③血肌酐已升高；④嚴(yán)重NP狼瘡。預(yù)后（續(xù)）預(yù)后（續(xù)）死于SLE本身病變者約占半數(shù)，最常見(jiàn)的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死于SLE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染，如細(xì)菌、結(jié)核、真菌等引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液的感染。.

復(fù)習(xí)題1.什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡？2.SLE的基本病理變化是什么？發(fā)病機(jī)制是什么？發(fā)病原因是什么？3.SLE有哪些臨床表現(xiàn)？SLE面部皮膚的典型損害稱做什么？4.SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ANA、Sm及ds-DNA的臨床意義是什么？5.SLE首選治療是什么？甲基強(qiáng)的松龍沖擊及環(huán)磷酰胺應(yīng)用適應(yīng)癥？A1型題1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于A．兒童B．生育年齡的女性C．老年女性D．青壯年男性E．老年男性2．抗磷脂綜合癥最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是A．動(dòng)靜脈血栓形成B．習(xí)慣性流產(chǎn)C．血小板減少D．抗磷脂抗體陽(yáng)性E．以上都是3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的標(biāo)記性抗體是A．抗SSA抗體B．抗SSB抗體C．抗磷脂抗體D．抗Sm抗體E．抗核抗體4．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本病理改變是A．滑膜炎B．附著點(diǎn)炎C．肌炎D．彌漫性結(jié)締組織炎E．系統(tǒng)性小血管炎5．不出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性的疾病是A．系統(tǒng)性血管炎B．系統(tǒng)性紅斑狼瘡C．肌炎D．干燥綜合征E．混合性結(jié)締組織病6．長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最容易發(fā)生A．末梢神經(jīng)炎B．糖尿病C．高血壓D．骨質(zhì)疏松E．肥胖 7．系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠時(shí)最佳選用的激素有A．地塞米松B．強(qiáng)的松C．甲基強(qiáng)的松龍D．氫化考地松E．琥珀酸氫化考地松8．不是系統(tǒng)性紅斑狼的皮膚黏膜改變是A．口腔潰瘍B．蝶形紅斑C．光過(guò)敏D．脫發(fā)E．眶周水腫性紫紅色斑9．系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以妊娠的條件是A．非緩解期B．病情處于緩解期達(dá)3個(gè)月以上C．病情處于緩解期達(dá)半年以上D．妊娠前3個(gè)月內(nèi)曾用環(huán)磷酰胺的患者E．有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎和心臟嚴(yán)重?fù)p害10．不屬于系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)的是A．顴部紅斑B．口腔潰瘍C．關(guān)節(jié)炎D．眶周水腫性紫紅色斑E．漿膜炎11．系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解期的治療原則是A．病情控制后，不需要接受長(zhǎng)期的維持性治療

B．病情控制后，尚需要接受長(zhǎng)期的維持性治療C．病情控制后，按照原來(lái)的劑量用藥

D．病情控制后，不需要定期隨診E．病情控制后，可立即停藥12．下列哪項(xiàng)不是SLE血液系統(tǒng)的改變A．溶血性貪血B．白細(xì)胞減少C．血小板減少D．頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大E．血小板增多13．除下列哪項(xiàng)檢查外，對(duì)SLE診斷有幫助A．Coombs試驗(yàn)B．找狼瘡細(xì)胞C．抗ANA抗體D．RFE．抗SM抗體A2型題1．患者女性，29歲。關(guān)節(jié)疼痛1年，皮膚散在瘀點(diǎn)2個(gè)半月就診，化驗(yàn)：血沉100mm／h，抗“O”正常，Hb86g／L，血小板51×109／L，ANA呈顆粒型陽(yáng)性，尿檢查：尿蛋白（+++），確診為SLE，在估計(jì)預(yù)后時(shí)，下列哪項(xiàng)說(shuō)法不正確A．反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎常引起關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮B．反復(fù)癲癇樣發(fā)作及有器質(zhì)性腦病表現(xiàn)者預(yù)后不良C．腎臟病變是增殖型表現(xiàn)者，預(yù)后不良D．早期診斷和有效治療SLE，10年生存率可達(dá)90％E．妊娠可加重病情，婦女應(yīng)避孕。2．患者女性，34歲，不規(guī)則發(fā)熱半年，伴關(guān)節(jié)疼痛，三個(gè)月來(lái)雙顴部出現(xiàn)高出皮面的固定紅斑就診。醫(yī)生疑診為SLE，進(jìn)行以下體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，除哪項(xiàng)外均支持SLE的診斷A．口腔潰瘍和抗核抗體陽(yáng)性B．肝腫大，脫發(fā)和雷諾現(xiàn)象C．胸腔積液，雷諾現(xiàn)象和LE細(xì)胞陽(yáng)性D．心包積液，低補(bǔ)體血癥和皮膚狼瘡帶陽(yáng)性E．行為異常，幻覺(jué)，全血細(xì)胞減少和RF陽(yáng)性3．某女，28歲，對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛2年，自然流產(chǎn)2次，伴光過(guò)敏，口腔潰瘍。該患者最可能的診斷是A．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征B．系統(tǒng)性紅斑狼瘡C．抗磷脂綜合征D．強(qiáng)直性脊柱炎E．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4．某女，45歲，失語(yǔ)、偏癱1天，急癥入院。發(fā)病前2個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，口腔潰瘍。查體發(fā)現(xiàn)顴部紅斑?；?yàn)檢查抗核抗體陽(yáng)性。該患者最可能的診斷是A．腦缺血B．腦血栓C．腦出血D．系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡腦病E．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5．某女，16歲，發(fā)熱20天，關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)發(fā)現(xiàn)血小板減少，診斷為血小板減少性紫癜。查體發(fā)現(xiàn)全身有散在的出血點(diǎn)，作免疫學(xué)檢查抗核抗體陽(yáng)性、尿蛋白(++)。該患者最可能的診斷是A．血小板減少性紫癜B．系統(tǒng)性紅斑狼瘡C．過(guò)敏性紫癜D．腎病綜合征E．急性腎炎6．某女，20歲，關(guān)節(jié)腫痛2年，并有口腔潰瘍，皮膚光過(guò)敏，在當(dāng)?shù)卦\斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。并給予強(qiáng)的松60mg每日一次治療1個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)，患者自行減藥至10mg每日一次治療2個(gè)月后停藥半年。近1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)頭痛、神志恍惚、幻視幻聽(tīng)。該患者目前最可能的情況是A．腦缺血B．抑郁癥C．系統(tǒng)性紅斑狼瘡D．系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡腦病E．結(jié)核性腦膜炎7．某女，38歲，發(fā)熱30天，關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)有面部皮疹；化驗(yàn)檢查抗核抗體陽(yáng)性、dsDNA陽(yáng)性、尿蛋白(+++)。經(jīng)腎組織活檢診斷為Ⅳ型狼瘡腎炎。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡腎炎。該患者目前的最佳治療措施是A．糖皮質(zhì)激素B．糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺C．糖皮質(zhì)激素+羥氯喹D．糖皮質(zhì)激素+萊氟米特E．糖皮質(zhì)激素+雷公藤A3／A4型題（1-3題共用題干）女性，32歲，近3年來(lái)梳頭時(shí)易脫發(fā)，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作口腔粘膜無(wú)痛性潰瘍，2年來(lái)冬季遇冷時(shí)手指花白疼痛繼而發(fā)紫，后恢復(fù)正常，醫(yī)生在問(wèn)病史時(shí)得知，夏天病人受陽(yáng)光照射后面部皮膚易患紅斑，懷疑是SLE。1．再加上下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查即確診A．ESR增快，ANA（+），RF（+）B．高球蛋白血癥，尿蛋白（+++），抗SS-A（+）C．ANA陽(yáng)性，狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性D．Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板及白細(xì)胞減少E．抗ds-DNA抗體（+）梅毒血清假陽(yáng)性2．從實(shí)驗(yàn)室角度看，下列哪項(xiàng)有確診價(jià)值A(chǔ)．ANA陽(yáng)性RF陽(yáng)性B．Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，LE細(xì)胞陽(yáng)性C．抗RNP抗體陽(yáng)性，低補(bǔ)體血癥D．抗SM抗體陽(yáng)性，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性E．抗SS-A抗體陽(yáng)性，抗SS-B抗體陽(yáng)性3．下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明狼瘡在活動(dòng)期A．C3，C4，CH50降低，CIC升高B．ESR增快，球蛋白升高C．ANA呈顆粒性陽(yáng)性D．高滴定度RNP抗體E．抗SM抗體陽(yáng)性（4-9題共用題干）患者女性，36歲，近2年來(lái)梳頭時(shí)易脫發(fā)，經(jīng)常發(fā)復(fù)發(fā)作口腔粘膜無(wú)痛性潰瘍，2年來(lái)冬季遇冷時(shí)手指蒼白疼痛繼之發(fā)紫，后恢復(fù)正常，夏天受陽(yáng)光照射面部皮膚易患紅斑。4．該者應(yīng)疑診哪種疾病A．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B．自塞病C．系統(tǒng)性紅斑狼瘡D．干燥綜合征E．系統(tǒng)性硬化病5．為了進(jìn)一步確診，進(jìn)行下列哪一項(xiàng)檢查最有確診意義A．ANA（+）B．RF（+）ESR增快C．抗ds-DNA抗體（+）、抗SM抗體（+）D．狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性E．白細(xì)胞減少，血小板減少6．下列哪項(xiàng)提示該疾病在活動(dòng)期A．ANA陽(yáng)性B．抗SM抗體陽(yáng)性C．RF（+）D．ESR增快E．高滴定度RNP抗體7．首選治療的藥物是A．青霉素B．消炎痛C．強(qiáng)的松D．中醫(yī)藥E．環(huán)抱菌素A8．該病死于本身病變者最常見(jiàn)的是A．皮膚損害B．關(guān)節(jié)損害C．腎衰竭D．肺部病變E．肝部病變9．該疾病死于并發(fā)癥最常見(jiàn)的是A．腦出血B．感染C．骨折D．藥物E．胃潰瘍（10-13題共用題干）患者女性，26歲，腕踝關(guān)節(jié)疼痛半年，入夏以來(lái)在陽(yáng)光下行走面部出現(xiàn)紅斑，于某年7月就診。體檢：頭發(fā)稀疏，面頸部有不規(guī)則圓形皮損，邊緣略高出皮面，口腔有多個(gè)淺表潰瘍，肝肋下0.5cm，脾肋下剛及?；?yàn)LE細(xì)胞陽(yáng)性，按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)修訂標(biāo)準(zhǔn)符合SLE診斷。10．該例首選治療是A．阿斯匹林B．氯喹C．腎上腺皮質(zhì)素D．免疫抑制劑E．中醫(yī)中藥11．患者發(fā)病可能與下列因素有關(guān)，除外A．家族性遺傳因素B．雌性激素水平過(guò)高C．紫外線照射D．普魯卡因酰胺、苯妥英鈉等藥物E．某些細(xì)菌感染12．關(guān)于本例實(shí)驗(yàn)檢查下列哪項(xiàng)說(shuō)法是錯(cuò)誤的A．抗核抗體陽(yáng)性，對(duì)診斷SLE很不利B．抗SM抗體為SLE標(biāo)記抗體C．低補(bǔ)體血癥常表明SLE處于活動(dòng)期D．狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性僅見(jiàn)于SLE病人E．皮膚狼瘡帶試驗(yàn)有假陽(yáng)性，也有假陰性13．關(guān)于SLE的治療哪項(xiàng)是正確的A．免疫抑制劑為首選治療藥物B．有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，選用氯喹C．合并尿路感染時(shí)選用阿米卡星D．合并高血壓時(shí)，適用肼苯達(dá)嗪加甲基多巴E．急性爆發(fā)性狼瘡或有多臟器損害時(shí)選用皮質(zhì)激素沖擊治療（14-17題共用題干）某女，32歲，多關(guān)節(jié)腫痛2個(gè)月，伴雷諾現(xiàn)象，脫發(fā)，口腔潰瘍。查體發(fā)現(xiàn)有面部紅斑。血常規(guī)檢查，Hb88g/L。14．可不予考慮的是A．系統(tǒng)性紅斑狼瘡B．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C．系統(tǒng)性硬化病D．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎E．混合性結(jié)締組織病15．為了明確診斷，應(yīng)首先進(jìn)行的檢查是A．骨髓穿刺B．自身抗體檢查C．自免肝系列D．胸部X線平片E．腹部B超16．經(jīng)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性、dsDNA陽(yáng)性。經(jīng)追問(wèn)病史，患者有2次自然流產(chǎn)史。應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行的化驗(yàn)檢查是A．抗磷脂抗體B．抗SSAC．抗AKA抗體D．抗CCP抗體E．類風(fēng)濕因子17．該患者最可能的診斷是A．系統(tǒng)性紅斑狼瘡B．抗磷脂綜合征C．系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征D．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E．系統(tǒng)性硬化（18-21題共用題干）某女，35歲，四肢肌肉疼痛3個(gè)月，伴口腔潰瘍，光過(guò)敏，脫發(fā)。查體發(fā)現(xiàn)顴部紅斑，雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、有壓痛，雙下肢凹陷性水腫。化驗(yàn)檢查：血沉90mm／小時(shí)，尿蛋白(+++)。18．該患者可能的診斷是A．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B．系統(tǒng)性紅斑狼瘡C．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎D．急性腎炎E．慢性腎炎19．該患者應(yīng)采用的治療措施是A．糖皮質(zhì)激素B．非甾體抗炎藥C．甲氨蝶呤D．柳氮磺吡啶E．非甾體抗炎藥+糖皮質(zhì)激素20．經(jīng)腎組織活檢發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腎小球系膜和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，免疫熒光發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管壁及其系膜有廣泛的Ig和補(bǔ)體沉著。該患者的病理分型是A．I型B．Ⅱ型C．Ⅲ型D．Ⅳ型E．V型21．該患者目前應(yīng)再加用的藥物是A．非甾體抗炎藥B．柳氮磺吡啶C．甲氨蝶呤D．萊氟米特E．環(huán)磷酰胺B1型題（1-4題共用備選答案）下列疾病最有價(jià)值的免疫學(xué)檢查是A．抗Jo-1抗體陽(yáng)性B．RF陽(yáng)性C．抗Sm抗體陽(yáng)性D．抗RNP抗體陽(yáng)性E．抗ScL-70抗體陽(yáng)性1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡2．混合性結(jié)締組織病3．多發(fā)性肌炎4．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5．系統(tǒng)性硬化病填空題1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因可能與

、

和

有關(guān)。2．SLE面部皮膚的典型損害稱

。3．SLE的關(guān)節(jié)損害

后遺畸形。4．SLE是一種

免疫性、

臟器損害疾病。5．SLE臟器損害，最多見(jiàn)的是

。6．對(duì)診斷SLE狼瘡細(xì)胞的特異性

，抗SM抗體特異性

。7．SLE患者應(yīng)

日光、

、強(qiáng)電光的照射。問(wèn)答題1．美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997年推薦的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些內(nèi)容？2．患者女性，25歲，有低熱，關(guān)節(jié)痛史，因心悸，胸悶來(lái)院檢查。心率108次／min，心音低鈍，無(wú)器質(zhì)性雜音。心電圖ST段壓低，T波普遍平坦。按風(fēng)濕性心肌炎收入院治療，但不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后又出現(xiàn)眼瞼浮腫，食欲減低，肝區(qū)不適等癥狀。化驗(yàn)檢查結(jié)果：白細(xì)胞3.6×109／L，血沉600mm／h，尿蛋白（+++），管型少許，谷丙轉(zhuǎn)酶（ALT）明顯增高，γ球蛋白36g／L，抗核抗體陽(yáng)性，抗SM抗體陽(yáng)性。根據(jù)以上病例，請(qǐng)回答：（1）診斷？（2）治療？?？荚図樌咐?/p>

患者，女，17歲。因反復(fù)皮下出血伴浮腫半年，加重伴胸痛1周于2001年8月13日入院?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)，以大腿內(nèi)側(cè)為主，四肢、軀干散在分布，伴面色蒼白、頭暈、乏力。間有全身肌肉酸痛，伴雙下肢輕度浮腫，無(wú)尿少、肉眼血尿、泡沫尿，無(wú)發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍，未做任何診治。1周前自覺(jué)上述癥狀加重，排泡沫樣尿而入院。患者既往無(wú)傳染病接觸史及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)近半年來(lái)經(jīng)期較既往延長(zhǎng)，無(wú)血塊、痛經(jīng)。其父母及兄身體均健康、無(wú)遺傳病史。體格檢查：T37℃，P96次/分，R18次/分，BP125/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，貧血貌，結(jié)膜口唇蒼白、全身皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼瞼無(wú)浮腫，咽部稍紅口腔黏膜見(jiàn)2個(gè)直徑約0.5～1cm口腔潰瘍，扁桃體不大，頸軟，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，右下肺叩診濁音，左肺呼吸呼吸音清晰，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律規(guī)整，心率96次/分，心音有力未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，指（趾）甲床蒼白，雙下肢輕度凹陷性浮腫。問(wèn)題：1、該病例首先考慮什么診斷？

2、在明確診斷之前，應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？

3、如何明確診斷？應(yīng)做出什么處理？案例1、年輕女性，起病緩慢，出現(xiàn)皮下出血、頭暈、乏力，浮腫、泡沫尿，胸痛等多系統(tǒng)損害癥狀。2、貧血貌[面色、結(jié)膜、口唇蒼白，指（趾）甲床蒼白];右下肺叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，提示存在胸腔積液；下肢輕度凹陷性浮腫。案例1.血常規(guī)：WBC6.06×109/L，N0.615（3.73×109/L），L0.314