醫(yī)院胸痛中心工作手冊(cè)

第一章**市醫(yī)院胸痛中心工作制度第一節(jié)、胸痛中心有關(guān)事宜第二節(jié)、胸痛中心質(zhì)量分析及病例分析會(huì)議制度第三節(jié)、胸痛中心時(shí)間管理方案第四節(jié)、胸痛中心聯(lián)合例會(huì)制度第五節(jié)、胸痛中心培訓(xùn)制度第六節(jié)、胸痛中心典型病例討論會(huì)制度第二章**市醫(yī)院胸痛中心工作流程第一節(jié)、胸痛中心ACS救治總流程圖第二節(jié)、NSTEMI/UA患者從確診到完成關(guān)鍵診療流程第三節(jié)、NSTEMT/UA初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖第四節(jié)、STEMI患者由急診科到導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖第五節(jié)、胸痛中心STEMI再灌注治療策略的關(guān)系流程圖第六節(jié)、胸痛中心STEMI再灌注治療策略總流程第七節(jié)、胸痛中心導(dǎo)管室激活流程圖第八節(jié)、胸痛中心院內(nèi)其他科室或其他地域發(fā)生ACS的救治流程圖、胸痛中心非ACS病人住院期間發(fā)生ACS時(shí)診治流程第九節(jié)、胸痛中心非心源性胸痛患者后續(xù)處理流程圖第十節(jié)、胸痛中心基于微信平臺(tái)的遠(yuǎn)程會(huì)診及現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診流程圖第十一節(jié)、胸痛中心急性肺動(dòng)脈栓塞的治療策略及方案第十二節(jié)、胸痛中心急性肺動(dòng)脈栓塞篩查流程圖第十三節(jié)、胸痛中心急性胸痛10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查流程第十四節(jié)、胸痛中心急性胸痛鑒別流程圖第十五節(jié)、胸痛中心溶栓流程圖第十六節(jié)、胸痛中心胸痛鑒別診斷多學(xué)科會(huì)診和協(xié)作機(jī)制流程圖第十七節(jié)、胸痛中心微信群方式的信息共享平臺(tái)以及基于此平臺(tái)的胸痛診療響應(yīng)機(jī)制第十八節(jié)、胸痛中心主動(dòng)脈夾層診治流程圖第十九節(jié)、胸痛中心轉(zhuǎn)診STEMI患者繞行急診和CCU方案流程圖第二十節(jié)、胸痛中心自行來(lái)院STEMI患者繞行CCU方案流程圖第二十一節(jié)、經(jīng)本地120救護(hù)車(chē)入院的STEMI患者繞行急診和CCU的流程圖第二十二節(jié)、先救治后收費(fèi)流程圖第三章**市醫(yī)院胸痛中心診療方案第一節(jié)、STEMI患者藥物治療方案第二節(jié)、胸痛中心NSTEMI/UA患者藥物治療規(guī)范第三節(jié)、急性心肌梗死靜脈溶栓方案第一章**市醫(yī)院胸痛中心工作制度第一節(jié)胸痛中心有關(guān)事宜痛中心委員會(huì)具體成員(一)主任委員：中心全面工作；(二)副主任委員:**:(技術(shù)總監(jiān))協(xié)助主任委員負(fù)責(zé)胸痛中心日常具體臨床心運(yùn)轉(zhuǎn),整體醫(yī)療協(xié)調(diào)工作。(三)成員:**:預(yù)防保健科主任,負(fù)責(zé)胸痛中心與預(yù)防保健科協(xié)調(diào)工作;師,負(fù)責(zé)胸痛中心心內(nèi)科協(xié)調(diào)工作;負(fù)責(zé)胸痛中心心臟外科協(xié)調(diào)工作;**任,負(fù)責(zé)胸痛中心介入?yún)f(xié)調(diào)工作;胸痛中心血管介入的協(xié)調(diào)工作;,負(fù)責(zé)胸痛中心重癥醫(yī)學(xué)科的協(xié)調(diào)工作;的急診工作;,負(fù)責(zé)胸痛中心快速檢驗(yàn)診斷工作;作。作(四)秘書(shū):。(五)協(xié)調(diào)員:**:內(nèi)二科護(hù)士,協(xié)助技術(shù)總監(jiān)開(kāi)展胸痛中心的具體事務(wù);負(fù)上報(bào)。心委員會(huì)職責(zé)1.定期召開(kāi)委員會(huì)議,總結(jié)分析目前的工作情況,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出針對(duì)性整改措施,制定與胸痛中心關(guān)鍵要素有關(guān)的戰(zhàn)略規(guī)劃及財(cái)政2.制定急性胸痛救治流程,并在實(shí)際工作中對(duì)流程不斷優(yōu)化、調(diào)3.審核、制定胸痛中心各類(lèi)培訓(xùn)資料,制定相應(yīng)培訓(xùn)方案，定期反饋、修改。制度,定期進(jìn)行評(píng)估并修改工作流程。、各主要崗位與職責(zé)(一)技術(shù)總監(jiān):**(心內(nèi)科、主任醫(yī)師、博士)2.主持胸痛發(fā)展戰(zhàn)略和計(jì)劃的制定。3.負(fù)責(zé)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)和管理。作、提供技術(shù)支持。6.定期進(jìn)行技術(shù)分析和質(zhì)量分析,制定預(yù)防和糾正整改措施。(二)協(xié)調(diào)員:周榮鋒1.配合技術(shù)總監(jiān)做好日常工作。析和質(zhì)量分析工作,并將相關(guān)情況匯總留檔。(三)各臨床部門(mén)工作安排師職責(zé):負(fù)責(zé)急性胸痛患者救治及日常病情處置。做好后續(xù)隨訪宣職責(zé):負(fù)責(zé)院前急救，落實(shí)相應(yīng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展、保障胸痛患職責(zé):及時(shí)啟動(dòng)介入?？茍F(tuán)隊(duì)參與急性患者介入救治工作，并做委員會(huì)通過(guò)整合多學(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行高效篩選及診治,為胸痛患者提供高效、便捷、最佳的治療途徑及方案,以期達(dá)到縮短救率。為保證胸痛中心工作順利開(kāi)展,醫(yī)院根據(jù)認(rèn)證及胸痛中心建設(shè)的，確保胸痛中心規(guī)范運(yùn)行。程圖第二節(jié)胸痛中心質(zhì)量分析及病例分析會(huì)議制度為不斷完善胸痛中心的運(yùn)行流程，便于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并分析胸痛(1)胸痛中心及各個(gè)網(wǎng)絡(luò)單位對(duì)收治急性心肌梗死病人的救治(2)提出急救網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行過(guò)程中銜接問(wèn)題及技術(shù)問(wèn)題，并討論解(3)對(duì)延誤或不達(dá)標(biāo)的病例進(jìn)行總結(jié)分析。(4)通知下一階段的目標(biāo)及注意事項(xiàng)。(5)制定周期性的培訓(xùn)計(jì)劃。胸痛中心協(xié)調(diào)會(huì)原則上由胸痛中心負(fù)責(zé)人(行政總監(jiān)或技術(shù)總監(jiān))記錄，并追蹤各個(gè)部門(mén)參會(huì)人員的信息反饋。第三節(jié)**市醫(yī)院胸痛中心時(shí)間管理方案3.胸痛中心秘書(shū)定期或不定期對(duì)環(huán)節(jié)科室時(shí)間校對(duì)情況進(jìn)行抽診方式獲得。、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確計(jì)時(shí)。成標(biāo)本采集時(shí)刻為計(jì)時(shí)點(diǎn)。員在接到病人啟動(dòng)車(chē)輛時(shí)計(jì)時(shí)。格雷或替格瑞洛的時(shí)間。進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)或門(mén)、急診大門(mén)時(shí)間。10.TnT結(jié)果時(shí)間：指首次取血，快速床邊或檢驗(yàn)科出結(jié)果的時(shí)13.溶栓開(kāi)始至結(jié)束時(shí)間：指開(kāi)始注射溶栓藥物時(shí)間，注射完成16.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至首份心電圖時(shí)間：指急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)到完成第18.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間：指醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并與心血21.從開(kāi)始接觸醫(yī)療人員到再灌注時(shí)間：指首次接觸醫(yī)療人員到1.信息科工作人員專人每日上午負(fù)責(zé)對(duì)胸痛中心相關(guān)科室工作2．各相關(guān)科室掛鐘，心電圖機(jī)，除顫儀等設(shè)備由各科室護(hù)士長(zhǎng)人為各科室護(hù)士長(zhǎng)。3.胸痛中心秘書(shū)定期或不定期對(duì)環(huán)節(jié)科室時(shí)間校對(duì)情況進(jìn)行抽術(shù)總監(jiān)。第四節(jié)**市醫(yī)院胸痛中心聯(lián)合例會(huì)制度中心聯(lián)合例會(huì)制度。1.會(huì)議時(shí)間：胸痛中心聯(lián)合例會(huì)每季度舉行一次，時(shí)間為每個(gè)季度3.參加人員：胸痛中心委員會(huì)全體成員、核心科室成員(心內(nèi)科、問(wèn)題訓(xùn)、義診、宣教等運(yùn)行情況5.聯(lián)合例會(huì)制度有專用的筆記、簽到表、會(huì)議照片。照片包括：授課人及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽(tīng)眾在內(nèi)的授課場(chǎng)景的第五節(jié)胸痛中心培訓(xùn)制度確保相關(guān)人員能有效了解胸痛中心的具體運(yùn)行過(guò)程并熟悉自身的功周期性的人員培訓(xùn)制度。1、定期參加胸痛中心總部的各種培訓(xùn)會(huì)議，負(fù)責(zé)組織相關(guān)科室2、肩負(fù)培訓(xùn)授課任務(wù)的成員，應(yīng)按照總體培訓(xùn)計(jì)劃，制定培訓(xùn)3、培訓(xùn)課后，各科室培訓(xùn)小組成員，應(yīng)定期對(duì)本科室人員，相，并向副組長(zhǎng)提出反饋意見(jiàn)。4、培訓(xùn)形式，培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)時(shí)間由培訓(xùn)計(jì)劃統(tǒng)一安排，組長(zhǎng)5、培訓(xùn)組各科室人員應(yīng)按照培訓(xùn)計(jì)劃的要求，做好培訓(xùn)計(jì)劃的訓(xùn)對(duì)象如下：周期培訓(xùn)；息反饋。第六節(jié)胸痛中心典型病例討論會(huì)制度制定胸痛中心典型病例會(huì)議制度如下。1.會(huì)議時(shí)間每月的最后一周周三下午15:00，對(duì)于本月有問(wèn)題的及患者時(shí)間節(jié)點(diǎn)表。組織與執(zhí)行該流程環(huán)節(jié)相關(guān)的全體人員重新學(xué)習(xí)修改后的流胸意后上報(bào)醫(yī)院進(jìn)一步采購(gòu)?fù)晟啤f(xié)調(diào)解決。自行入院Ems物網(wǎng)絡(luò)會(huì)診體征？生命體征穩(wěn)定？否生命穩(wěn)否是是是是MILBBB否FMCtoB<120min再灌注療前準(zhǔn)備是FMCtoB90min失敗成功院前溶栓程序24hPCI2hPCI72hPCI負(fù)荷試驗(yàn)3~24hCAG自行入院Ems物網(wǎng)絡(luò)會(huì)診體征？生命體征穩(wěn)定？否生命穩(wěn)否是是是是MILBBB否FMCtoB<120min再灌注療前準(zhǔn)備是FMCtoB90min失敗成功院前溶栓程序24hPCI2hPCI72hPCI負(fù)荷試驗(yàn)3~24hCAG陽(yáng)性陰性第二章**市醫(yī)院胸痛中心工作流程胸痛患者尋求醫(yī)療幫胸痛患者尋求醫(yī)療幫助EDED物微信上傳心電圖及臨床資料，電話通知網(wǎng)絡(luò)會(huì)診院前心電圖及臨床資料通過(guò)微信總(電話？)CCU或病房危險(xiǎn)分層，必要時(shí)6~12小時(shí)重復(fù)否是否序栓失敗成功失敗成功hCAGGG院前急診科或心內(nèi)科導(dǎo)管室進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛病人達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，詢問(wèn)病史/既往史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖(10min內(nèi)，懷疑下壁心梗行18導(dǎo)聯(lián)心電圖)診斷NSTEMI-ACSGRACE評(píng)分2015ESC-NSTEMI指南危險(xiǎn)分層極高危極高危非極高危就地?fù)尵仁巧欠耋w征穩(wěn)定進(jìn)行再評(píng)估生命體征低危中/高危送達(dá)急診科否網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否進(jìn)入我院急診搶救室轉(zhuǎn)入我院急診科進(jìn)行再評(píng)估進(jìn)行再評(píng)估極高危低危 院前急診科或心內(nèi)科導(dǎo)管室進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛病人達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，詢問(wèn)病史/既往史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖(10min內(nèi)，懷疑下壁心梗行18導(dǎo)聯(lián)心電圖)診斷NSTEMI-ACSGRACE評(píng)分2015ESC-NSTEMI指南危險(xiǎn)分層極高危極高危非極高危就地?fù)尵仁巧欠耋w征穩(wěn)定進(jìn)行再評(píng)估生命體征低危中/高危送達(dá)急診科否網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否進(jìn)入我院急診搶救室轉(zhuǎn)入我院急診科進(jìn)行再評(píng)估進(jìn)行再評(píng)估極高危低危 高危繞行導(dǎo)管室陽(yáng)性UA救中心記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖(10min內(nèi)，懷疑下壁心梗行18導(dǎo)聯(lián)心電圖)查血TnT、MYO、CK-MB等，詢問(wèn)病史診斷NSTEMI-ACSGRACE評(píng)分2015ESC-NSTEMI指南危險(xiǎn)分層非極高危是否穩(wěn)定是否穩(wěn)定自行進(jìn)入急診科12導(dǎo)聯(lián)心電圖(10min內(nèi)，懷疑下壁心梗行18導(dǎo)聯(lián)心電圖)心肌標(biāo)志物(20min內(nèi))，詢問(wèn)病史GRACE評(píng)分2015ESC-NSTEMI指南危險(xiǎn)分層診斷NSTEMI-ACS急急診科搶救非極高危進(jìn)行再評(píng)估中危冠脈CTA/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性收收心內(nèi)科科繞行繞行CCU直達(dá)導(dǎo)管室10MIN內(nèi)完成心電圖，20MIN內(nèi)完成肌鈣蛋白心電圖和肌鈣蛋白正常，可能ACSSTEMI流程觀察胸痛發(fā)作后6H,15-30MIN復(fù)查心電圖，1-2H復(fù)查高敏肌鈣蛋白心電圖有ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，以上兩項(xiàng)有任一項(xiàng)以上符合為陽(yáng)性，兩者均不符合為陰性確診NSTMI/UAGRACE評(píng)分201510MIN內(nèi)完成心電圖，20MIN內(nèi)完成肌鈣蛋白心電圖和肌鈣蛋白正常，可能ACSSTEMI流程觀察胸痛發(fā)作后6H,15-30MIN復(fù)查心電圖，1-2H復(fù)查高敏肌鈣蛋白心電圖有ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，以上兩項(xiàng)有任一項(xiàng)以上符合為陽(yáng)性，兩者均不符合為陰性確診NSTMI/UAGRACE評(píng)分2015ESC-NSTEMI指南危險(xiǎn)分層 陽(yáng)性非極高危極高危再發(fā)胸痛重發(fā)評(píng)估收心內(nèi)科出院宣教H第三節(jié)NSTEMT/UA初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖急性胸痛ST抬高/新發(fā)的LBBB，心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性心電圖異常(ST段下移或T波倒肌鈣蛋白陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異常無(wú)復(fù)發(fā)胸痛，復(fù)查心電圖及心肌損傷標(biāo)志陰性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電中?；颊叱鲈呵?，低?；颊逿NLT陰性或GRACE低危TNLTTNLT陰性或GRACE低危TNLT陽(yáng)性或GRACE高危陽(yáng)性陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生 冠出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生 陽(yáng)性陰性收心內(nèi)科收心內(nèi)科再評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：1.核對(duì)患者姓名，復(fù)測(cè)生命體征2.再次評(píng)估病情3.核對(duì)簽字單，急診處置記錄單，胸痛時(shí)間表4.儀器設(shè)備準(zhǔn)備：除顫儀，除顫電極板，氧氣瓶，急救箱5.留置左側(cè)靜脈通道導(dǎo)管室電話通知搶救室轉(zhuǎn)送病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中：1、床頭先行，監(jiān)護(hù)儀、除顫儀置床尾2、醫(yī)生、護(hù)士各一邊，注意觀察神志、顏面、肢體、監(jiān)護(hù)儀及導(dǎo)線等情況3、擔(dān)架員前引，家屬尾隨4、途中突發(fā)緊急事件，現(xiàn)場(chǎng)搶救，通知心內(nèi)科住院總(電話)到到達(dá)導(dǎo)管室1、先過(guò)床，后換監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線2、醫(yī)護(hù)交接班：病情、病歷資料等3、現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)緊急事件、協(xié)助搶救傳輸12/18導(dǎo)聯(lián)電圖診斷為STEMI院前醫(yī)生或網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生心內(nèi)科急診醫(yī)生導(dǎo)管室繞行急診溶栓是失敗成功啟動(dòng)溶栓程序是PCI院前醫(yī)生或網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生心內(nèi)科急診醫(yī)生導(dǎo)管室繞行急診溶栓是失敗成功啟動(dòng)溶栓程序是PCI聯(lián)心電圖診斷為to-B<120min是EMS完成術(shù)前準(zhǔn)備是EMS完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動(dòng)導(dǎo)管室否預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<120min?啟動(dòng)院前溶栓程序行知情同意院院內(nèi)首份心電圖診斷為STEMI心內(nèi)急診完成PCI溶栓前準(zhǔn)備否oB否<90min?CCU導(dǎo)管室導(dǎo)管室導(dǎo)管室失敗成導(dǎo)管室失敗補(bǔ)救PCIPCIPCI補(bǔ)救PCIPCIPCI自行就診于PCI醫(yī)院急診科接診10min內(nèi)心電圖必要時(shí)心內(nèi)科會(huì)診救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)10min內(nèi)完成心電圖傳送心電圖至微信群PCI醫(yī)院心內(nèi)住院總遠(yuǎn)程反饋確診STEMI且有再灌注治療指征確診STEMI且有再灌注治療指征D2B≤90自行就診于PCI醫(yī)院急診科接診10min內(nèi)心電圖必要時(shí)心內(nèi)科會(huì)診救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)10min內(nèi)完成心電圖傳送心電圖至微信群PCI醫(yī)院心內(nèi)住院總遠(yuǎn)程反饋確診STEMI且有再灌注治療指征確診STEMI且有再灌注治療指征D2B≤90min？是轉(zhuǎn)送至PCI醫(yī)院途中是完成術(shù)前準(zhǔn)備知情同意抗栓治療啟動(dòng)導(dǎo)管室是否急診科完成術(shù)前準(zhǔn)備知情同意抗栓治療啟動(dòng)導(dǎo)管室溶栓治療送就近醫(yī)院繞行CCU直達(dá)導(dǎo)管室到達(dá)PCI醫(yī)院繞行急診、ccu直達(dá)導(dǎo)管室否是PPCIPPCI第六節(jié)STEMI再灌注治療策略總流程急性胸痛患急性胸痛患者自行就診于非PCI醫(yī)院急診科接診10min內(nèi)完成心電圖傳送心電圖至微信群PCI醫(yī)院心內(nèi)住院總遠(yuǎn)程反饋確診STEMI且有再灌注治療指征否計(jì)FMC2B＜120min？否預(yù)預(yù)計(jì)FMC2B＜120min？否就地溶栓FMC2N30min溶栓后立即轉(zhuǎn)送至PCI醫(yī)院溶溶栓成功？3-243-24小時(shí)CAG否轉(zhuǎn)院急診科或120救護(hù)車(chē)介入值班護(hù)士、技師護(hù)送病人 完成手術(shù)送CCU或ICU否轉(zhuǎn)院急診科或120救護(hù)車(chē)介入值班護(hù)士、技師護(hù)送病人 完成手術(shù)送CCU或ICU各種不同來(lái)源各種不同來(lái)源PPCI病人第七節(jié)胸痛中心導(dǎo)管室激活流程圖心內(nèi)住院總電話？心內(nèi)住院總電話？ 否DSA機(jī)是否可用？是是是通知心內(nèi)二線準(zhǔn)備手術(shù)31231間<90min預(yù)計(jì)等待PCI時(shí)否間<90min是急診準(zhǔn)備待PCI啟啟動(dòng)溶栓程序當(dāng)值心內(nèi)介入小組導(dǎo)管室，做好術(shù)前各種準(zhǔn)備，做好接診病人準(zhǔn)備呼叫心內(nèi)住院總(呼叫心內(nèi)住院總(電話待申請(qǐng))會(huì)診生命征不穩(wěn)定，就地?fù)尵萐TEMI就地完成術(shù)前準(zhǔn)備由住院總啟動(dòng)導(dǎo)管室生命征穩(wěn)定NSTEMI/UA直接送導(dǎo)管室行PCI生命征穩(wěn)定NSTEMI/UA直接送導(dǎo)管室行PCI所在科室1.盡快完成12/18導(dǎo)心電圖2.應(yīng)急治療：(1)監(jiān)護(hù)、維持生命征(2)阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg(3)如無(wú)禁忌含服硝酸甘油(4)必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛CCU治療非心源性胸痛危及生命的胸痛(心率>110次/分，血壓<90/60mmHg,暈厥或呼吸困難，全身濕冷)胸痛中心觀察 否呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞呼吸困難，頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥非心源性胸痛危及生命的胸痛(心率>110次/分，血壓<90/60mmHg,暈厥或呼吸困難，全身濕冷)胸痛中心觀察 否呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞呼吸困難，頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)心臟超聲篩查，主超聲心電圖提示大量心包積液胸腔閉式引流轉(zhuǎn)診或出院抗凝、評(píng)估溶栓指征、收入院心包穿刺引流，收入院第九節(jié)非心源性胸痛患者后續(xù)處理流程圖病毒感染：帶狀皰疹；骨骼肌肉疾?。豪唛g神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎脊椎疾?。簤嚎s性骨折等；呼吸系統(tǒng)疾病:胸膜炎、肺炎等；胃腸道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎、精神障礙：驚恐發(fā)作 是高血壓伴休克體征，撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmlHg以上或下肢血壓較上肢血壓低10mmHg是是是是是是是心臟超聲篩查，肺顯像降降壓、控制心率、手術(shù)、收入院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院送自行入網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院送自行入責(zé)完成網(wǎng)絡(luò)會(huì)診并反饋第十節(jié)基于微信平臺(tái)的遠(yuǎn)程會(huì)診及現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診流程圖網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院送者集/心電監(jiān)測(cè)五家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送五家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送資料(??)2014ESC指南推薦的高危急性肺栓塞的診斷策略確診SPESI=0是否高危 中低危直接再灌注治療抗凝2014ESC指南推薦的高危急性肺栓塞的診斷策略確診SPESI=0是否高危 中低危直接再灌注治療抗凝、檢測(cè)、補(bǔ)救性再灌注治療住院，抗凝治療第十一節(jié)急性肺動(dòng)脈栓塞的治療策略及方案臨床懷疑急性栓臨床懷疑急性栓塞是否伴有休克或低血壓否是2014ESC指南推薦的高危急性肺栓塞的診斷策略確診2014ESC指南推薦肺栓塞SPESI≥Ⅰ進(jìn)一步危險(xiǎn)分層是是否存在右心室超負(fù)荷及心肌損傷標(biāo)志物高中高危早期出院、早期出院、家庭治療胸痛病人來(lái)診懷胸痛病人來(lái)診懷疑肺栓塞伴有低血壓或休克否陰性隨訪，密切監(jiān)測(cè)排除肺梗尋找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因素PE特異性治療直接再灌注PE特異性治療直接再灌注D否陰性隨訪，密切監(jiān)測(cè)排除肺梗尋找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因素PE特異性治療直接再灌注PE特異性治療直接再灌注D第十二節(jié)急性肺動(dòng)脈栓塞篩查流程圖懷疑肺栓塞不伴有低血壓或休克疑似肺梗高度懷疑肺梗 否是否可立即行肺動(dòng)脈疑似肺梗高度懷疑肺梗 否CTA是心臟彩超是是否提示聚體肺動(dòng)脈CTA-聚體肺動(dòng)脈CTA-是 穩(wěn)定，肺動(dòng)脈CTA是否可用陽(yáng)性陰性陽(yáng)性肺動(dòng)脈CTA性陰性 陽(yáng)in性陰性 陽(yáng)陰性肺動(dòng)脈CTA陰性否陽(yáng)性陰性尋尋找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)因素?fù)尵仁易o(hù)士做心電圖(10min)搶救室護(hù)士做心電圖(10min)胸胸痛患者就診分診臺(tái)辦理掛號(hào)及評(píng)估病情否是否病情危重救室胸痛診室救室分分診護(hù)士做心電圖(10min)正?；蚍侨毖愿淖兊湫腿毖愿淖兎侨毖孕赝碅CSST抬高或新發(fā)左束支阻滯1.突發(fā)撕裂樣劇痛2.臟器或肢體缺血：腦灌注不足、急性缺血性腸病變表現(xiàn)或血壓不對(duì)稱等3.新發(fā)的主動(dòng)脈圖反流4.血壓升高伴周?chē)h(huán)灌注不足的休克表正?；蚍侨毖愿淖兊湫腿毖愿淖兎侨毖孕赝碅CSST抬高或新發(fā)左束支阻滯1.突發(fā)撕裂樣劇痛2.臟器或肢體缺血：腦灌注不足、急性缺血性腸病變表現(xiàn)或血壓不對(duì)稱等3.新發(fā)的主動(dòng)脈圖反流4.血壓升高伴周?chē)h(huán)灌注不足的休克表現(xiàn)1.胸痛伴有缺氧、咯血、呼吸困難、暈厥2.D-二聚體明顯升高3.心電圖表現(xiàn)SIQ3T34.單側(cè)下肢腫痛5.合并腫痛、骨折、盆腔手術(shù)1.胃食管疾病2.心包炎3.肺/胸膜炎4.胸廓骨關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、神經(jīng)疾病嘔吐后劇烈胸痛、上腹痛，疼痛隨呼吸吞咽加重2.合并呼吸困難、發(fā)熱、休克等STEMI進(jìn)入STEMI再灌注流程20分鐘內(nèi)完成床旁肌鈣蛋白檢驗(yàn)正常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白異常抬高型心梗破裂脈夾層？？肺栓塞？相關(guān)?？茣?huì)診：消化科：神經(jīng)科：呼吸科：胸外科：皮膚科：1.胸片/透視2.緊急時(shí)診斷性胸膜腔穿刺根據(jù)GRACE積分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，決定于預(yù)方案第十四節(jié)急性胸痛鑒別流程圖急性胸急性胸痛動(dòng)態(tài)觀察心電圖(胸痛加重，隨時(shí)復(fù)查；胸痛持續(xù)，常見(jiàn)非缺血性胸痛致死性胸痛征象非致死性胸痛征象1.嚴(yán)重呼吸困2.一側(cè)胸席飽底、扣診鼓音，氣腫3.聽(tīng)診呼吸音消失異常典型缺血性胸痛和(或)合并多項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素1.首選主動(dòng)脈/1.首選主動(dòng)脈/肺動(dòng)脈CTA或胸痛三聯(lián)掃描(30分鐘內(nèi))2.經(jīng)胸超聲也有一定診斷價(jià)值(30分鐘內(nèi))2~24造影2~24造影節(jié)溶栓流程圖急性胸痛患者呼叫急性胸痛患者呼叫120或者自行入院院前或者院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員10min完成心電圖檢查STEMI，發(fā)病<12h預(yù)計(jì)FMC-PCI時(shí)間>120min無(wú)溶栓禁忌溶栓溶栓成功？否是否高度懷疑夾層或肺栓塞啟動(dòng)CT室，30min內(nèi)CTA心內(nèi)住院總10min完成會(huì)診并反饋主動(dòng)脈夾層 肺栓塞STEMI高度懷疑夾層或肺栓塞啟動(dòng)CT室，30min內(nèi)CTA心內(nèi)住院總10min完成會(huì)診并反饋主動(dòng)脈夾層 肺栓塞STEMI30min內(nèi)激活導(dǎo)管室心內(nèi)科或呼吸內(nèi)科10min會(huì)診NSTEMI流程肺栓塞流程主動(dòng)脈夾層流程第十六節(jié)胸痛鑒別診斷多學(xué)科會(huì)診和協(xié)作機(jī)制流程圖患患者胸悶胸痛1.18導(dǎo)聯(lián)心電圖10minn低危胸痛相應(yīng)?？茣?huì)診10min會(huì)診I療接觸患者10min內(nèi)完成心電圖檢查并立即微信傳輸；急診床邊3.胸外科/呼吸科醫(yī)師收到急診會(huì)診申請(qǐng)后，如為網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，需要4.心內(nèi)科確保每天有胸痛專家擔(dān)任二線5.心內(nèi)科及急診科要確保胸痛患者救治床位。120120院前出車(chē)第十七節(jié)微信群方式的信息共享平臺(tái)以及基于此平臺(tái)的痛診療響應(yīng)機(jī)制就就診于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院120院前急救醫(yī)師/網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急診科醫(yī)師接診患者110min內(nèi)完成心電圖檢查，病史采集，監(jiān)測(cè)生命體征應(yīng)用微信平臺(tái)上傳相關(guān)資料(120及五家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院分別與我院急診及心內(nèi)建立微信群)電話通知心內(nèi)科住院總會(huì)診,24小時(shí)開(kāi)機(jī)心心內(nèi)住院總收到申請(qǐng)及反饋基于微信平臺(tái)的胸痛診療響應(yīng)機(jī)制網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院送者集/心電監(jiān)測(cè) ACS？及處理流程具備以下任一項(xiàng)即為臨床不穩(wěn)定：1、持續(xù)或間斷疼痛2、難以控制的高血壓3、進(jìn)行性腎功能不全4、胃腸缺血表現(xiàn)5、肢體缺血表現(xiàn)6、偏癱或截癱7、中量或逐漸增加的胸腔積液收入介入科臨床情況是否穩(wěn)定腔內(nèi)隔絕ACS？及處理流程具備以下任一項(xiàng)即為臨床不穩(wěn)定：1、持續(xù)或間斷疼痛2、難以控制的高血壓3、進(jìn)行性腎功能不全4、胃腸缺血表現(xiàn)5、肢體缺血表現(xiàn)6、偏癱或截癱7、中量或逐漸增加的胸腔積液收入介入科臨床情況是否穩(wěn)定腔內(nèi)隔絕術(shù)盡早介入治療第十八節(jié)主動(dòng)脈夾層診治流程圖臨床提示臨床提示AD的癥狀及體征：1、突發(fā)劇烈胸、背、腹部疼痛2、、暈厥3、灌注不良(中樞神經(jīng)、腸系膜、心肌、肢體)否生命支持血流動(dòng)力學(xué)否生命支持是否穩(wěn)定是大劑量Β-受體阻滯劑+靜脈是降壓藥物、嗎啡等降壓(SBP＜120MMHG),控制心率(＜60次/MIN)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ACS程是ACS程心肌缺血否是否30MIN內(nèi)主動(dòng)脈是否TA否查找胸痛其他原因否查找胸痛其他原因是AD分型診斷收入心外科緊緊急外科手術(shù)是否是緊緊急介入治療繞繞行急診/CCU直達(dá)導(dǎo)管室是是是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院否網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)溶栓流程否離醫(yī)院大門(mén)5min致電心內(nèi)科住院總/二值并評(píng)估生命征穩(wěn)定與否是是是是是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院否網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)溶栓流程否離醫(yī)院大門(mén)5min致電心內(nèi)科住院總/二值并評(píng)估生命征穩(wěn)定與否是是急診科搶救 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診急性胸痛病人網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院采集病史，記錄體征，10min內(nèi)完成心電圖 STEMI?否1.微信群發(fā)送心電圖并附簡(jiǎn)要病情2.致電心內(nèi)科住院總(電話待申請(qǐng))3.同步完成：心電監(jiān)護(hù)，靜脈采血留檢4.開(kāi)通靜脈通道(左上肢留置針)心內(nèi)科住院心內(nèi)科住院總TEMI1.微信群或電話溝通(3min內(nèi)完成)2.負(fù)荷量阿司匹林/氯吡格雷或替格瑞洛否成功？成功？網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)病人1.救護(hù)車(chē)上與患者預(yù)談PCI手術(shù)告知2.術(shù)前備皮啟動(dòng)導(dǎo)管室流程否簽簽署手術(shù)同意急診科醫(yī)師評(píng)估病情，阿司匹林300mg+氯mg180mg口服生命體征是否平穩(wěn)否治療心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診否是急診科醫(yī)師評(píng)估病情，阿司匹林300mg+氯mg180mg口服生命體征是否平穩(wěn)否治療心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診否是是否需否急診科護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備急診搶救室：1.快速評(píng)估病情，維持生命體征平穩(wěn)，連續(xù)監(jiān)護(hù)儀2.開(kāi)通靜脈通道，完善肌鈣蛋白、血常規(guī)等檢查3.低血壓予多巴胺/去甲腎上腺素等維持血壓，必要時(shí)安置LABP4.呼吸衰竭以無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸支持5.出現(xiàn)惡性心律失常予電復(fù)律，并維持電解質(zhì)穩(wěn)定6.出血心臟驟停立即行心肺復(fù)蘇是再再次評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)治療是1.心內(nèi)科醫(yī)師簽署知情同意書(shū)2.心內(nèi)科醫(yī)師啟動(dòng)導(dǎo)管室急診科將病人直接送入導(dǎo)管室 CCUCCU是否生命體征是否平穩(wěn)救護(hù)車(chē)上完成以下內(nèi)容：1.微信群發(fā)送心電圖2.致電心內(nèi)科值班醫(yī)師3.初步交待病情4.同步完成：心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通道(左上肢))5.采血樣準(zhǔn)送檢是否生命體征是否平穩(wěn)救護(hù)車(chē)上完成以下內(nèi)容：1.微信群發(fā)送心電圖2.致電心內(nèi)科值班醫(yī)師3.初步交待病情4.同步完成：心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通道(左上肢))5.采血樣準(zhǔn)送檢繼續(xù)搶救否心內(nèi)值班醫(yī)師評(píng)無(wú)無(wú)急診科有1.心內(nèi)科值班醫(yī)師簽知情同意書(shū)2.一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室(待確定聯(lián)系電話)120醫(yī)師評(píng)估病情，阿司匹林300mg+氯mg180mg口服1.快速評(píng)估病情，維持生命體征平穩(wěn)，連續(xù)監(jiān)護(hù)儀2.開(kāi)通靜脈通道3.低血壓予多巴胺/去甲腎上腺素等維持血壓4.出現(xiàn)惡性心律失常予電復(fù)律5.出血心臟驟停立即行心肺復(fù)蘇再再次評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)是心心內(nèi)科值班及二線醫(yī)1.120車(chē)上初步知情同意2.心內(nèi)科醫(yī)師啟動(dòng)導(dǎo)管室 繞行急診、CCU 導(dǎo)管室 自行來(lái)院、120來(lái)自行來(lái)院、120來(lái)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院第二十二節(jié)先救治后收費(fèi)流程圖網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院送入、本院120接入及自行入院的STEMI患者繞行急診院前醫(yī)生上傳患者社保及身份信息到胸痛群心內(nèi)科值班醫(yī)師門(mén)診錄入入院醫(yī)囑及術(shù)前采血醫(yī)囑電話收費(fèi)處確認(rèn)(無(wú)需繳費(fèi))心心內(nèi)科值班醫(yī)師手術(shù)穿刺時(shí)采血，導(dǎo)管室護(hù)士確認(rèn)，打印檢驗(yàn)條碼，送檢手術(shù)結(jié)束后家屬補(bǔ)交手術(shù)費(fèi)用及檢驗(yàn)費(fèi)用非繞行急診急診科詢問(wèn)患者社保及身份信息急診科生成患者急診科醫(yī)生錄入入院醫(yī)囑及術(shù)前采血，急診處理醫(yī)囑電話收費(fèi)處確認(rèn)(無(wú)需繳費(fèi))急診護(hù)士采血，打印檢驗(yàn)條碼，送檢手術(shù)結(jié)束后家屬補(bǔ)交手術(shù)費(fèi)用及檢驗(yàn)費(fèi)用第三章**市醫(yī)院胸痛中心診療方案第一節(jié)STEMI患者藥物治療方案(包括發(fā)病后早期用藥及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案)STEMI用藥方案(一)抗栓治療(1)阿司匹林：所有無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者初始口服負(fù)荷劑mg長(zhǎng)期100mg/d維持。(2)P2Y12受體拮抗劑：a)在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受c格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/天，用或存在替格瑞洛禁忌者。d)首次就診時(shí)給予P2Y12受PY拮抗劑治療>1年。(3)GPIIIb/IIIa受體拮抗劑：緊急情況、存在無(wú)復(fù)流證據(jù)或PIIIbIIIa性和安全性，選擇性的使用抗凝藥物。U/kg?；騊CI術(shù)中使用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg.kg-1.h-1維持至術(shù)后(二)抗心肌缺血治療mgq-12h，2-3天以后轉(zhuǎn)換為琥珀酸，控制高血壓或減輕油應(yīng)從低劑量(5~10ug/min)開(kāi)始，酌情逐漸增加劑量(每5~10min增加5~10ug)，直至癥狀緩解。靜脈用STEMI患者使用短效CCB，對(duì)無(wú)左CCBSTEMI，在使用β受體(三)他汀治療STEMI受PCI治療，無(wú)論基線膽