中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與要求試題及答案

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與要求》試題姓名：分?jǐn)?shù)：一、填空題（共42分，每小題1.5分）1、電子病歷具有等特征。2、病歷書寫的基本原則：。3、首頁中的身份證號碼格式：由18位組成，格式為或，X為大寫。4、首頁中的聯(lián)系人姓名關(guān)系地址也要詳細(xì)填寫，其中關(guān)系應(yīng)寫數(shù)字，其中：0本人，1，2，3,4,5,6,7,8。5、如住院費(fèi)用中有手術(shù)費(fèi)的，在病案首頁的反面要詳細(xì)填寫等內(nèi)容。6、出院記錄中的出院診斷和入院診斷不同時，需要在中記錄，并說明原因和依據(jù)。7、入院記錄中的輔助檢查部分，應(yīng)先寫，再寫，最后寫。8、疑難危重、死亡病例討論的中醫(yī)內(nèi)容至少要有、、。二、判斷題（共16分，每小題2分）1、目錄頁的勾選項目要與病歷的實有項目相一致。（）2、首頁中的現(xiàn)住址、戶口地址應(yīng)從省、市、縣、鎮(zhèn)、村開始寫起。（）3、首頁中的實際住院天數(shù)：當(dāng)天入當(dāng)天出為1天，其余的為出院減去入院。（）4、首頁中的門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）應(yīng)寫病名與證的診斷，如：頭痛，肝陽上亢；西醫(yī)只寫病名診斷即可。（）5、首頁中的損傷、中毒的外部原因：主要診斷ICD－10的編碼首字母為S－T的都要填寫損傷、中毒的外部原因，其疾病編碼要按照ICD－10填寫。（）6、首頁中的病理診斷ICD－10為C00－D48（指惡性腫瘤）入院次數(shù)為1的都要在疾病編碼中填寫為腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。（）7、中藥、中成藥治法治則應(yīng)與證候相一致。（）8、入院記錄中的初步診斷也可寫成“入院診斷”。（）三、名詞解釋（8分）電子病歷：四、簡答題（共34分）1、病歷相關(guān)文書書寫的時限要求有哪些？（20分）2、主任醫(yī)師（或科主任）查房具體內(nèi)容有哪些？（14分）

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與要求》試題答案一.填空題1.主動性、完整和正確、知識關(guān)聯(lián)、及時獲取2.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范3.18位數(shù)字、17位+X4.配偶、兒、女、孫子外甥、父母、祖父母外祖父母、兄弟姐妹、其它5.手術(shù)及操作6.診療經(jīng)過7.日期、檢查項目名稱、具體檢查內(nèi)容8.中醫(yī)病因、病機(jī)分析、預(yù)后分析二.判斷題1.對2.對3.對4.對5.對6.對7.對8.錯三.名詞解釋電子病歷：是用電子設(shè)備（計算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。四.簡答題1.答：①24小時內(nèi)入出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。②24小時內(nèi)入院死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。③入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。④首次病程記錄入院8小時內(nèi)完成。⑤日常病程記錄前3天每天記錄，病?；颊唠S時記錄，每天至少1次。相對穩(wěn)定的病重患者至少每2天記錄一次。病情穩(wěn)定，至少3天記錄一次。⑥主治醫(yī)師查房一般48小時內(nèi)完成。⑦主任（副）醫(yī)師（科主任）每周至少查房一次。⑧搶救記錄一般在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間到分。⑨出院記錄、死亡記錄、病歷討論記錄均在24小時內(nèi)完成。⑩階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。2.答：1.病情匯報：患者××（內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診斷，目前的治療方案，入院后完善的相關(guān)輔助檢查單）。2.xx主任醫(yī)師聽取病情匯報，查看病人，仔細(xì)查體并結(jié)合輔助檢查，提出意見以下：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒別診斷）,病史、查體、診斷如有補(bǔ)充在此補(bǔ)充。3.病因病機(jī)及辨證分析。4.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想為主、引經(jīng)據(jù)典；西醫(yī)部分要寫診斷治療研究進(jìn)