交接班記錄的書寫要求及格式

交接班記錄的書寫要求及格式一、交接班記錄的書寫要求（一）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班的住院醫(yī)師和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。（二）交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷，交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（三）交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。交班記錄為患者入院后至醫(yī)師交班前的病情、治療情況及效果的小結，要求簡明扼要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進行。交班注意事項中對未肯定診斷的原因、下一階段的檢查及治療、上級醫(yī)師或本人計劃進行而未來得及進行的診療操作等應詳細記錄。（四）接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。接班記錄著重記錄接班期間患者的病情表現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應詳細加以記載，根據(jù)接班時情況對病情做出分析，是否同意交班醫(yī)師的意見，或制定出其他新的診療方案。二、交（接）班記錄的格式（一）交班記錄的格式年－月－日，時：分

交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于×年×月×日×時入院。入院情況：入院時病史、體檢要點及輔助檢查的重要結果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項：醫(yī)師簽名（二）接班記錄的格式年－月－日，時：分

接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于×年×月×日×時入院。入院情況：入院時病史、體檢要點及輔助檢查的重要結果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況（含轉(zhuǎn)科原因）目前診斷：接班診療計劃：醫(yī)師簽名：三、交（接）班記錄示例（一）交班記錄示例2002-11-06，11：00

交班記錄患者吳××，男，53歲。因胸悶3天，持續(xù)性胸骨后疼痛4小時于2002年10月26日9點急癥入院。入院情況：T36.4℃，P92次/分，R20次/分，BP106/80mmHg。神志清，口唇輕度紫紺。兩肺未聞及干、濕性啰音。心界略向左下擴大，心率90次/分，心律不規(guī)整，可聞及早搏10～14次/分，第一心音明顯減弱，A2>P2，心尖部聞及3/6級吹風樣收縮期雜音，向左腋下傳導。肝右肋下0．5cm，質(zhì)軟，無叩、觸痛，脾臟未觸及。雙下肢無水腫。ECG顯示V1～V4有病理性Q波，S－T段弓背型明顯抬高，多發(fā)多源性室性早搏。GOT96U。入院診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死、心律失常（多發(fā)多源性室性早搏）。診療經(jīng)過：入院后除絕對臥床休息，氧氣吸入，給鎮(zhèn)靜、降脂、擴張冠狀動脈等藥物外，曾用利多卡因50mg靜脈推注，然后以1.2～2rng/分靜脈持續(xù)滴注3天，同時給能量合劑，血壓穩(wěn)定。近1周復查ECG顯示S－T段已恢復到等電位線，V1～V4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠狀T波，節(jié)律規(guī)整。GOT已正常。目前情況：BP124/80mmHg，一般情況較好，心率80次/分，律整，心音有力，A2>P2，心尖部聞及3/6級吹風樣收縮期雜音，有收縮中、晚期喀喇音。肝右肋下0．5cm，劍突下1cm，質(zhì)軟。脾臟未觸及。雙下肢無水腫。目前診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死。交班注意事項：（1）患者今日起開始下床活動，應適當掌握活動量，避免勞累。（2）注意血壓及ECG改變。（3）已申請做超聲心動圖和心功能檢查，但日期尚未定。（4）患者對青霉素過敏，請注意。李××（二）接班記錄示例2002－11－06，15:00

接班記錄吳××，男，53歲。因胸悶3天，持續(xù)性胸骨后疼痛4小時于2002年10月26日9點急癥入院。入院情況：T36.4℃，P92次/分，R20次/分，BP106/80mmHg。神志清，口唇輕度紫紺。兩肺未聞及干、濕性啰音。心界略向左下擴大，心率90次/分，心律不規(guī)整，可聞及早搏10～14次/分，第一心音明顯減弱，A2>P2，心尖部聞及3/6級吹風樣期雜音，向左腋下傳導。肝右肋下0.5cm，質(zhì)軟，無叩、觸痛，脾臟未觸及。雙下肢無水腫。ECG顯示V1～V4有病理性Q波，S－T段弓背型明顯抬高，多發(fā)多源性室|搏。GOT96U。入院診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死、心律失常（多發(fā)多源性室性早搏）。診療經(jīng)過：入院后除絕對臥床休息，氧氣吸入，給鎮(zhèn)靜、降脂、擴張冠狀動脈、預防感染等藥物外，曾用利多卡因50mg靜脈推注，然后以1.2～2mg/分靜脈持續(xù)滴注3天，同時給能量合劑，早搏基本控制，血壓穩(wěn)定。近1周復查ECG顯示S－T段已恢復到等電位線，V1～V4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠狀T波，節(jié)律規(guī)整。GOT已正常。目前情況：T36．8℃，P80次/分，R16次/分，BP124/80mnHg。一般情況較好，心率80次/分，心律規(guī)整，心音有力，A2>P2，心尖部聞及3/6級吹風樣收縮期雜音。并有收縮中、晚期喀喇音。肝右肋下0.5cm，劍突下1cm，質(zhì)軟，無叩觸痛。脾臟未觸及。雙下肢無水腫。目前診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死。接班后診療計劃：（1）繼續(xù)用降血脂、擴張冠狀動脈