妊娠期高血壓疾病3

妊娠期高血壓疾病2022概述分類及臨床表現(xiàn)診斷因素04處理目錄概述妊娠高血壓是妊娠與血壓升高并存的一組疾病發(fā)病率5-12%，其中子癇前期發(fā)病率2-6%妊娠期高血壓疾病5-12%嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。分類及臨床表現(xiàn)備注：(1)普遍認(rèn)為〈34周發(fā)病者為早發(fā)型子癇前期；（2）大量蛋白尿（24小時蛋白尿》5g）既不作為判斷子癇前期嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，亦不作為終止妊娠的指征，但需嚴(yán)密監(jiān)測。妊娠高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)因素診斷（一）病史：注意排查各種風(fēng)險因素，詢問孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，如妊娠前有無高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對于過低體重者要加以重視。（二）高血壓：1.血壓的測量方法：測量血壓前，被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平，必要時測量兩臂了解血壓的增高情況。2.高血壓的定義：妊娠期的高血壓定義為，同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓孕婦，即收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。（三）蛋白尿：所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿。可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。注意留取清潔中段尿，及排除尿少導(dǎo)致的尿比重增高時的混淆問題。（四）鑒別診斷：當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。（五）早期識別：子癇前期‐子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。需注意單項血壓升高或單項蛋白尿、胎兒生長受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，也有部分孕婦發(fā)病時并無高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進(jìn)表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。也有部分孕婦僅存在實驗室檢查指標(biāo)異常，如血小板計數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平異常、低蛋白血癥等。注意臨床表現(xiàn)存在漸進(jìn)性或迅速發(fā)展性，甚至可在2~3d內(nèi)迅速惡化。1.妊娠期出現(xiàn)高血壓時：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時的復(fù)查。（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。2.出現(xiàn)子癇前期及子癇時：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動態(tài)檢查：（1）排查自身免疫性疾?。唬?）高凝狀況檢查；（3）血電解質(zhì)；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動脈血氣分析；（7）心臟彩超及心功能檢測；（8）超聲檢查和監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；（9）頭顱CT或MRI檢查。（六）實驗室檢查：處理及時終止妊娠是治療子癇前期‐子癇的重要手段預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局治療目的休息鎮(zhèn)靜、積極降壓、預(yù)防抽搐及抽搐復(fù)發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測母兒情況治療基本原則（1）妊娠期高血壓者：休息、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測母兒情況，酌情降壓治療，重度妊娠期高血壓按重度子癇前期處理；（2）子癇前期者：有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預(yù)防抽搐，鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母兒情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，適時終止妊娠；（3）子癇者：治療抽搐，預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓者：動態(tài)監(jiān)測血壓變化，以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生；（5）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期者：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理。（一）評估和監(jiān)測：1.基本監(jiān)測：注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心和胎兒生長趨勢等。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質(zhì)水平等的檢查，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)檢查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，如果為早發(fā)子癇前期或重度子癇前期或存在HELLP綜合征表現(xiàn)更要及時排查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，有條件時做TTP、溶血性尿毒癥綜合征等鑒別指標(biāo)的檢查，注意與妊娠期急性脂肪肝鑒別。3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限或存在胎兒生長受限趨勢，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測；有條件的機構(gòu)應(yīng)注意檢測臍動脈和胎兒大腦中動脈血流阻力等。4.檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，注意個體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。（二）一般治療：1.治療地點：輕度妊娠期高血壓孕婦可在門診或住院監(jiān)測與治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)急診收住院監(jiān)測和治療。2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜，保證充足的睡眠；保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5~5.0mg。（三）降壓治療：降壓目的:預(yù)防子癇，心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷：收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷：收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。血壓不可低于130/80mmHg硝酸甘油主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5-10μg/min靜脈滴注，每5-10分鐘增加滴速至維持劑量20-50μg/min。（四）硫酸鎂防治子癇：1.解痙——硫酸鎂的使用（1）子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量為25~30g。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時間根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。（3）子癇復(fù)發(fā)抽搐：可以追加靜脈負(fù)荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。（4）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預(yù)防產(chǎn)后子癇前期‐子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評估病情，病情不穩(wěn)定者需要繼續(xù)使用硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)抽搐。硫酸鎂為子癇治療的一線用藥血清鎂離子的有效治療濃度為1.8~3.0mmoL/L，>3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。使用硫酸鎂的必備條件為:(1)膝腱反射存在(2)呼吸≥16次/min(3)尿量≥25ml/h(4)備有10%葡萄糖酸鈣（中毒時停用硫酸鎂且5-10min內(nèi)靜推10ml）如孕婦同時合并腎功能障礙、心功能受損或心肌病、重癥肌無力等，或體重較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測孕婦的血清鎂離子濃度。2.使用硫酸鎂注意事項：（五）擴(kuò)容治療子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿時，如果無血肌酐水平升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米。（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇。地西泮：2.5~5.0mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射（>2min）。具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。苯芭比妥納：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d；控制子癇時肌內(nèi)注射0.1g。具有良好的鎮(zhèn)靜，抗驚厥、控制抽搐作用，由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時禁用。冬眠合劑：由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，通常以1/3~1/2量肌肉注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注；可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐，因會導(dǎo)致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）應(yīng)用利尿劑的時機子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）低蛋白血癥的糾正問題嚴(yán)重的低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補充白蛋白或血漿，同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。（九）促胎肺成熟妊娠<34周并預(yù)計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg或6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后，又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。注意不要為了完成促胎肺成熟治療的療程而延誤了子癇前期應(yīng)該終止妊娠的時機。（十）分娩時機和方式1.與孕周相關(guān)的終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠。（2）重度妊娠期高血壓及重度子癇前期：妊娠不足26周的孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。妊娠>34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測母兒的情況下才能考慮期待問題；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無其他重度子癇前期特征，可以實施嚴(yán)密監(jiān)測下的期待治療，尿蛋白>2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。2.與病情相關(guān)的終止妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥：子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。（3）當(dāng)存在孕婦器官系統(tǒng)受累時，評定孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機，可在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。（4）對已