外科休克病人的護(hù)理2

外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述1定義㈠休克休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減.組織灌注不足.細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合癥。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。2休克是由于多種致病因素造成有效循環(huán)血量絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致機(jī)體組織和臟器特別是重要臟器的微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能障礙而產(chǎn)生的臨床綜合征。有效循環(huán)血量是指在機(jī)體心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，受以下因素影響：①充足的血容量；②有效的心搏出量；③適宜的周?chē)軓埩?。任何原因使三者之一發(fā)生異常改變，超出機(jī)體的代償能力，均可引起有效循環(huán)血量的銳減，產(chǎn)生休克。典型臨床表現(xiàn)是神志煩躁或淡漠、面色蒼白或發(fā)紺、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降、尿量減少以及酸中毒和電解質(zhì)紊亂等。㈡有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%—90%。㈢影響有效循環(huán)血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周?chē)軓埩θ魏我蛩馗淖冞^(guò)度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。3分類(lèi)臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類(lèi)：1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克。急性大出血造成的失血性休克；嚴(yán)重脫水引起的失液性休克。創(chuàng)傷性休克屬于低血容量性休克。2.感染性休克嚴(yán)重感染造成心肌損害、血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲以及毒素對(duì)組織細(xì)胞的直接損害等綜合作用引起的休克。3.心源性休克

常繼發(fā)于嚴(yán)重心臟病變，導(dǎo)致心排血量急劇減少而發(fā)生的休克。44.神經(jīng)源性休克

劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等剌激，引起反射性周?chē)軘U(kuò)張，有效血容量相對(duì)減少產(chǎn)生的休克。5.過(guò)敏性休克當(dāng)機(jī)體接觸致敏物質(zhì)，引起體內(nèi)釋放大量過(guò)敏活性物質(zhì)，使血管擴(kuò)張，血壓下降而產(chǎn)生休克。

失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見(jiàn)的休克類(lèi)型5㈠微循環(huán)的改變1.微循環(huán)收縮期2.微循環(huán)擴(kuò)張期3.微循環(huán)衰竭期病理生理6各類(lèi)休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，并由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的變化及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等。1.微循環(huán)變化休克病人微循環(huán)可分為

①微循環(huán)收縮期（休克代償期）；

②微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）；

③微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）等3期。㈡代謝變化㈢內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害7由于組織灌注不足、細(xì)胞缺氧，細(xì)胞無(wú)氧代謝，ATP生成減少，出現(xiàn)代謝性酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能失常，細(xì)胞外液隨鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞外液減少及細(xì)胞內(nèi)水腫、變性、死亡；細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜等的破壞，釋放出大量水解酶引起細(xì)胞自溶和組織損害。若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱(chēng)為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心.肺.腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。臨床表現(xiàn)

①休克代償期：由于代償作用，病人神志清醒，精神緊張、興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少，舒張壓可升高，脈壓縮小。此期如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，休克容易糾正。②休克抑制期：病人神情淡漠，感覺(jué)遲鈍，甚至意識(shí)模糊或昏迷，皮膚黏膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速或摸不清，血壓下降或測(cè)不到，脈壓縮小，少尿甚至無(wú)尿。若皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展到DIC階段；若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，給予吸氧仍不能改善時(shí)，說(shuō)明病人已并發(fā)ARDS。外科常見(jiàn)的休克有低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克及感染性休克等。治療原則1.盡早去除休克的原因2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量3.改善微循環(huán)4.增進(jìn)心功能5.糾正代謝失調(diào)8治療要點(diǎn)

治療的關(guān)鍵是盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，糾正代謝紊亂，維護(hù)重要臟器功能，恢復(fù)機(jī)體正常代謝。1.緊急處理①積極處理導(dǎo)致休克的原發(fā)病和創(chuàng)傷。②保持呼吸道通暢，早期間歇給氧。③采取休克體位（中凹位），即頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，減輕呼吸困難。④注意保暖，減少搬動(dòng)，骨折給予固定，疼痛劇烈的病人必要時(shí)應(yīng)用止痛劑。2.補(bǔ)充血容量抗休克的基本措施。迅速建立靜脈通道。先快速輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，改善微循環(huán)，然后再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液。對(duì)失血性休克病人應(yīng)盡早輸入全血。3.積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，在恢復(fù)有效血容量后，多需手術(shù)治療原發(fā)病，有時(shí)需在抗休克的同時(shí)實(shí)施手術(shù)。4.糾正酸堿平衡紊亂

休克嚴(yán)重、酸中毒明顯、擴(kuò)容治療效果不佳時(shí)，可使用堿性藥物糾正，常用5%碳酸氫鈉溶液。5.應(yīng)用血管活性藥物包括血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑，是搶救休克的重要措施之一。血管擴(kuò)張劑是常用的血管活性藥物，可解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)，但可使血管容量相對(duì)增加，導(dǎo)致血壓不同程度下降，故在血容量基本補(bǔ)足時(shí)使用；血管收縮劑使小動(dòng)脈收縮，升高血壓，但可加重組織的缺氧，使用時(shí)應(yīng)慎重，主要用于過(guò)敏、麻醉等引起的血管床擴(kuò)大所致的休克或擴(kuò)容后血壓持續(xù)偏低時(shí)小劑量短時(shí)間使用，也可與血管擴(kuò)張藥配合應(yīng)用；有心功能不全的病人，應(yīng)使用強(qiáng)心劑，增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。6.維護(hù)重要臟器功能①糖皮質(zhì)激素：具有抗炎、抗毒素、抗過(guò)敏、抗休克及減少心肌抑制因子釋放等作用，采用大劑量短療程突擊療法，用于各種類(lèi)型休克。②促進(jìn)代謝藥物：三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C等，可增加能量供應(yīng)，改善重要臟器功能。③利尿劑：適用于休克伴尿少的病人，常用呋塞米、利尿酸等。④抗凝療法：常選用肝素、阿司匹林等藥物，以防治彌散性血管內(nèi)凝血。護(hù)理（★★★★）（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史了解引起休克的各種原因。2.身體狀況

評(píng)估休克的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。①意識(shí)與表情：早期表現(xiàn)為精神緊張、煩躁不安，休克加重時(shí)出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志不清，晚期可發(fā)生昏迷。若病人意識(shí)清楚，對(duì)刺激反應(yīng)正常，表明循環(huán)血量基本補(bǔ)足。②皮膚色澤及溫度：早期皮膚黏膜蒼白，四肢濕冷，休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，或皮膚呈現(xiàn)花斑狀。補(bǔ)充血容量恢復(fù)后，病人四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥，說(shuō)明休克好轉(zhuǎn)。③血壓與脈壓：休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓＜20mmHg。④脈搏：早期脈搏增快，加重時(shí)脈搏細(xì)速，甚至摸不到。臨床常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克；＞1.0～1.5表示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。9⑤呼吸：休克加重時(shí)呼吸急促、變淺、不規(guī)則。

當(dāng)呼吸＞30次/min或＜8次/min，提示病情危重。⑥體溫：大多偏低，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，提示病情危重。⑦尿量及尿比重：尿量少于25ml/h、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量＞30ml/h時(shí)表明休克有改善。（二）護(hù)理問(wèn)題

①體液不足；②心排血量減少；③組織灌注量改變；④氣體交換受損；⑤有受傷的危險(xiǎn)；⑥體溫過(guò)低（或過(guò)高）；⑦潛在并發(fā)癥：感染、MODS。10（三）護(hù)理措施1.一般護(hù)理

①病人安置于重危病室，并有專(zhuān)人護(hù)理。

②采取中凹位或平臥位。

③保持呼吸道通暢，嚴(yán)重呼吸困難者，可氣管插管或氣管切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。常規(guī)吸氧，氧濃度40%～50%，氧流量6～8L/min。

④注意保暖，一般室溫以20℃左右為宜。但切忌體表加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而減少了心、肺、腦、腎等重要器官的血液供應(yīng)，不利于抗休克治療。

⑤準(zhǔn)確記錄輸入液體種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度及24h出入液量等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

⑥嚴(yán)密觀察病情，一般15～30分鐘測(cè)脈搏、血壓、呼吸一次，并注意病人的神志、口唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量等變化，了解病情變化。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml／h，說(shuō)明休克好轉(zhuǎn)。112.恢復(fù)有效循環(huán)血量

①建立靜脈通路：

一般需要建立2條靜脈通路，一條用于快速輸液擴(kuò)溶，一條用于輸入需要控制滴速的藥液；如周?chē)艽┐汤щy，應(yīng)行中心靜脈插管，同時(shí)可監(jiān)測(cè)CVP。

②合理輸液：

臨床上常用的液體有等滲鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液、右旋糖酐等，補(bǔ)液的種類(lèi)可依病情而定，一般先給晶體液，后給膠體液，對(duì)于失血性休克最好輸新鮮全血，對(duì)大面積燒傷病人可輸血漿或血漿代用品。

根據(jù)血壓及CVP調(diào)整輸液速度（表2-1）。12

表2-1血壓、CVP與補(bǔ)液的關(guān)系

CVPBP原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全還是血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變，而CVP升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），則提示心功能不全。133.血管活性藥物的應(yīng)用使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整輸液速度，防止血壓驟變引起不良的后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開(kāi)始，每5～10分鐘測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測(cè)一次；嚴(yán)格控制藥物濃度和滴數(shù)；嚴(yán)防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因或擴(kuò)血管藥局部封閉，解除血管痙攣，防止發(fā)生皮下組織壞死；病人病情好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防引起不良反應(yīng)。4.增強(qiáng)心肌功能對(duì)休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可選用毛花苷C等速效洋地黃制劑，也可使用多巴酚丁胺，以增強(qiáng)心肌收縮功能。用藥過(guò)程中，應(yīng)注意觀察心律變化及藥物的副作用。5.糾正酸中毒

常用藥物為5%碳酸氫鈉，作用迅速確切。首次可于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入100～200ml，以后隨時(shí)參照血pH值及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，決定是否繼續(xù)應(yīng)用。6.預(yù)防感染

①?lài)?yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；②遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素；

③協(xié)助病人咳嗽、咳痰，痰液稠厚者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染；

④保持床單清潔、干燥、平整，病情允許時(shí)，可每2小時(shí)翻身、拍背一次，并按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡。14第二節(jié)失血性休克護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施15護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問(wèn)題5.凝血疾病6.動(dòng)脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂16㈡身心狀況分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周?chē)h(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識(shí)模糊甚至昏迷非?？诳剩赡軣o(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）17㈢診斷檢查休克的監(jiān)測(cè)常包括循環(huán).呼吸和腎臟功能，水.電解質(zhì)和酸堿平衡以及凝血機(jī)制等方面。1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)⑴動(dòng)脈壓血壓測(cè)定是常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。脈壓低于20mmHg，且有脈率加快.皮膚蒼白等表現(xiàn)即應(yīng)警惕休克。通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg，可判斷為休克。18⑵中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。CVP正常值為5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過(guò)多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。⑶肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈.左心房.左心室的壓力。正常值為8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。192.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。PaO2正常值為85—100mmHg，PaCO2正常值為35—45mmHg。休克時(shí)，因肺過(guò)度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2明顯升高。高于60mmHg，吸入純氧后仍無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。203.腎功能監(jiān)測(cè)尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)之一，是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的重要指標(biāo)。尿量維持在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。4.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動(dòng)脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。注意血鉀濃度的增高。215.凝血機(jī)理監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上，提示可能存在DIC。6.紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白測(cè)定7.脈搏臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。22護(hù)理診斷⑴體液不足與大量或迅速的失血有關(guān)⑵心輸出量減少與體液不足或心功能下降有關(guān)⑶組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān)⑸組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)，長(zhǎng)期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑹有感染的危險(xiǎn)與大量失血及免疫能力低下有關(guān)⑺活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少，氣體交換障礙有關(guān)⑻舒適的改變與疼痛，放置多種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位等有關(guān)⑼自我照顧能力不足與機(jī)體虛弱無(wú)力有關(guān)⑽對(duì)死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識(shí)到自身有生命危險(xiǎn)有關(guān)⑾家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與對(duì)患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對(duì)能力有關(guān)23護(hù)理措施休克患者治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。㈠擴(kuò)充血容量是治療休克的基本措施，適用于各類(lèi)休克。對(duì)于肝.脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸新鮮全血。24可盡快建立兩條以上的靜脈通道。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。25㈡抗休克褲的應(yīng)用與護(hù)理㈢維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。㈣保持安靜，避免過(guò)多的搬動(dòng)休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15o—20o，頭及胸部抬高20o—30o。26㈤體溫調(diào)節(jié)措施休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來(lái)保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋.電熱毯等進(jìn)行體表加溫。㈥預(yù)防傷害㈦心理支持㈧作好術(shù)前準(zhǔn)備㈨術(shù)后護(hù)理㈩健康教育27第三節(jié)感染性休克概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施28概述㈠病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴(yán)重。㈡分類(lèi)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周?chē)茏枇υ黾樱呐懦隽拷档汀?.高排低阻型（暖休克）特征是周?chē)茏枇档?，心排出量增加?9護(hù)理評(píng)估㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌.革蘭氏陽(yáng)性菌.病毒.霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。30㈡身心狀況臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動(dòng).淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白.紫紺或花斑樣紫紺