肝、脾破裂治療和護(hù)理

肝、脾破裂治療和護(hù)理第一頁，共87頁。目錄介紹1.病例介紹2.相關(guān)知識3.治療原則4.護(hù)理問題5.護(hù)理措施6.康復(fù)指導(dǎo)第二頁，共87頁。病例介紹床號：3床姓名：高玉樹性別：男年齡：58歲

民族:漢族入院時間：201612.2218:32

主訴：高處墜落致頭部.胸部及腹部外傷后疼痛半小時余。

現(xiàn)病史：患者在半小前自家蓋房子時從2米多高處墜落致頭部.胸部及腹部外傷，傷后感傷處疼痛，以左側(cè)胸背部為著，深呼吸或活動時疼痛加重，伴憋悶，無憋喘。感腹脹。有短暫意識障礙（具體時間不詳）稍感頭暈，無惡心，嘔吐，無四肢活動障礙。傷后在外未行特殊處理，急來我院就診。門診詢問病史，查體及必要輔助檢查，以“多發(fā)外傷””收入院，患者自受傷以來，精神差，未進(jìn)食，無大小便失禁。第三頁，共87頁。病例介紹既往史：患者平素身體健康。否認(rèn)高脂血癥，糖尿病病史，否認(rèn)青光眼病史，否認(rèn)胃潰瘍病史，否認(rèn)腦血管疾病，精神疾病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，往有“磺胺類”藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生育出生地，久居本地。無疫區(qū)，疫水接觸史，無特殊地區(qū)居住史，無化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)粉塵有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無治游史。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。第四頁，共87頁。病例介紹體檢：36.5°CP80次/分R20次/分BP76/51MMHG.于18:50收入icu，老年男性，平車推入ICU，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志尚清楚，表情痛苦，急性面容，語言清晰，被動平臥體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形。眼瞼無水腫，瞳孔等大圓，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。聽力正常。鼻孔內(nèi)有出血，左額部，顳部腫脹，壓痛。左側(cè)乳突壓痛?？诖缴n白，伸舌無偏斜.震顫，扁桃體無腫大。頸部活動自如，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸腹部見?？茩z查。雙下肢指凹性水腫。雙肺可聞及干濕性啰音。心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間外0.5厘米。心濁音街向左下擴(kuò)大。律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性專科情況：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬，變窄，呼吸淺快。胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，左側(cè)胸背部壓痛明顯，左側(cè)背部可及骨摩擦音，未及明顯皮下氣腫。雙肺呼吸音低，右肺可聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未問及雜音。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型：聽診腸鳴音弱，未聞及明顯血管雜音：腹肌緊張，左側(cè)腹部壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及：叩診呈濁音，移動性濁音陽性，左腎區(qū)叩擊痛陽性。初步診斷1腹部外傷。內(nèi)臟損傷，脾臟？左腎挫傷？2.胸部外傷：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折左側(cè)外傷性液氣胸雙肺挫傷左側(cè)肩胛骨骨折3.開放性顱腦損傷左顳創(chuàng)傷性硬膜外血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)積氣頭皮血腫第五頁，共87頁。病情觀察12.22日1.入科后即給予心電監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧，建立靜脈通路，留取化驗(yàn)標(biāo)本給予床頭B超。心電圖。請胸泌尿外科會診，腹腔穿刺，抽出不凝血，遵醫(yī)囑留置尿管，引出血性尿，留置胃管接胃腸減壓引出咖啡色胃內(nèi)容物，告知醫(yī)生。遵醫(yī)囑備皮，備血，打術(shù)前針，給予羥乙基淀粉40氯化鈉500/靜脈點(diǎn)滴依替米星氯化鈉0.15G/IVP術(shù)前30分鐘，NS250+氨甲環(huán)酸1G/IVP備：血漿600ML，去白懸浮紅細(xì)胞6U于20：30在手術(shù)室在全麻下行脾切除，胰腺修補(bǔ)術(shù)。左側(cè)腹膜后可見大小約5.0×3.0血腫，左腎可觸及，觀察約30分鐘，腹膜后血腫未見明顯增大征像，未處理。術(shù)中患者一般情況得一糾正，呼吸血壓可，清除積血.血凝塊約合全血2500ML術(shù)中輸注血漿600ML，去白懸浮紅細(xì)胞6U羥乙基淀粉40氯化鈉1500/靜脈點(diǎn)滴23：00術(shù)畢返回ICU,給予備血小板1個治療量，冷沉淀12U，頭孢替安皮試（-）血?dú)夥治龃笾抡?。碳酸氫鈉250/IVP12.23日1：30分血壓下降給予NS40+去甲20MG/IV，備血漿800ML去白懸浮紅細(xì)胞4U，

醫(yī)生懷疑;1.由于脾區(qū)引流量較多，左側(cè)腹膜后血腫增加，腹膜外位器官破裂出血可能，2.胸部外傷較重，膈肌破裂可能，遲發(fā)型縱膈臟器破裂，出血可能。3.手術(shù)創(chuàng)面滲血可能。于12.23日2;30分去手術(shù)室在全麻下行再剖腹探查術(shù)，術(shù)中行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，左腎切除術(shù)。胸腔內(nèi)引出積液及氣泡。術(shù)中輸注血漿800ML，去白懸浮紅細(xì)胞8U術(shù)畢于8：30安返ICU,給予NS100+氨甲苯酸0.1G+酚磺乙胺0.5G/ivpST急查凝血四項(xiàng)，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（丙泊酚0.5GNS10+布托啡諾10MG/iv1ML/h5%GS20+葡萄糖酸鈣2G/IVP，

速尿20MG/IV于20;00患者出入量不平衡給予速尿40MG/IV患者氧飽和度下降。有王可舉醫(yī)生給予左側(cè)胸腔閉式引流。引出氣體。12.24號紅外線治療/BID烤刀口，NS250MLL膀胱沖洗/QD第六頁，共87頁。輔助檢查2016年12.22日顱腦+胸部+腹部CT左顳創(chuàng)傷性硬膜外血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)積氣左額顳部頭皮血腫，多發(fā)腦梗死灶，甲狀腺右葉低密度灶。左側(cè)胸腔積液，左側(cè)少量氣胸(5%)雙肺挫傷，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)肩胛骨骨折，左腎周脂肪間隙模糊2016年12.22日腹部B超肝前可見寬約0.5CM的液性暗區(qū)，脾隔可見寬約1.5CM的液性暗區(qū)，脾下極可見寬約0.6CM的液性暗區(qū)。盆腔探查可見多處游離積液。最大范圍約5.3×3.7CM2016年12.22日腹腔穿刺見不凝血2016年12.22日心電圖：1.竇性心律。2.電軸左偏2016年12.23日心電圖：大致正常2016年12.22日化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞18.75↑3.5-9.510×9/L紅細(xì)胞3.68↓4-5.510×9/L-2016年12.23日白細(xì)胞13.28↑3.5-9.510×9/L紅細(xì)胞3.14↓4-5.510×9/L血紅蛋白98.0↓110-160G/L血小板83.0↓100-350尿液;紅細(xì)胞2033.3↑0-24/UL12.23血?dú)夥治鯬H7.2，PCO247mmHg,po259mmHg12.24血糖Q1檢測，第七頁，共87頁。藥物治療1.保肝藥物：復(fù)方甘草酸苷0.36，qd2.抗炎：頭孢替安2G/BID3.激素:甲潑尼龍125MG/QD4.祛痰：溴己新8毫克,q12H5.改善心功能，左卡尼汀3G/6.血管活性物質(zhì)應(yīng)用：去甲20毫克7.利尿劑：速尿8.防止急性胃黏膜病變：藍(lán)索拉唑30毫克/Q129.增加白蛋白藥物：人血白蛋白10.止血藥：奧曲肽0.6MG/IV。氨甲環(huán)酸酚磺乙胺氨甲苯酸11.抗酸藥物：碳酸氫鈉12.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：丙泊芬，布托啡諾13：抗過敏藥物：葡萄糖酸鈣14..營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡：復(fù)方氨基酸600毫升脂溶性維生素/水溶維生素1瓶多種微量元素10毫升丙氨酰谷氨酰胺100毫升脂肪乳200毫升轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250毫升門冬氨酸鉀3.424G第八頁，共87頁?！径x】多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。第九頁，共87頁。初步處理CompanyLogo1

初步復(fù)蘇護(hù)理:

如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補(bǔ)充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點(diǎn)觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

第十頁，共87頁。概述脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

第十一頁，共87頁。腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實(shí)質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主第十二頁，共87頁。脾臟脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場所。第十三頁，共87頁。第十四頁，共87頁。脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第十五頁，共87頁。脾的功能供血過濾血儲血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能第十六頁，共87頁。脾破裂的因素

左下胸、左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運(yùn)動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。第十七頁，共87頁。病因分類開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。第十八頁，共87頁。第十九頁，共87頁。病理分類分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂第二十頁，共87頁。分類中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂第二十一頁，共87頁。粉粹性脾破裂脾形態(tài)失常，包膜連續(xù)中斷，破裂處邊緣不規(guī)整，脾臟周圍見不規(guī)則無回聲區(qū)。粉粹性脾破裂時，脾大變形，脾區(qū)無正常脾組織。腹腔見游離液性暗區(qū)。第二十二頁，共87頁。脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。第二十三頁，共87頁。臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。第二十四頁，共87頁。2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。第二十五頁，共87頁。臨床癥狀和體征腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征第二十六頁，共87頁。輔助檢查1.超聲波檢查：是首選檢查方法脾挫裂傷腹腔大量積液2.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動受限制。3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：是簡單、易行、檢出陽性率高的方法空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實(shí)質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。第二十七頁，共87頁。處理原則

仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。第二十八頁，共87頁。非手術(shù)治療病人的護(hù)理

對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進(jìn)行性加重，并可扣出移動性濁音。

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計數(shù)的變化；

④B超檢查；

第二十九頁，共87頁。護(hù)理觀察內(nèi)容

⑤必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查⑦觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每時小于25ml，表明血容量不足。第三十頁，共87頁。護(hù)理觀察期間特別注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：1、輸血補(bǔ)液，防治休克；2、應(yīng)用廣譜抗生素；3、禁食，胃腸減壓。約2~3周后可以下床活動，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。第三十一頁，共87頁。手術(shù)治療護(hù)理對已確定脾破裂的患者，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，對于非手術(shù)治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行手術(shù)。第三十二頁，共87頁。手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第三十三頁，共87頁。手術(shù)治療脾修補(bǔ)術(shù)部分脾切除術(shù)

全脾切除術(shù)第三十四頁，共87頁。手術(shù)治療脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。第三十五頁，共87頁。脾切除后影響

如果行脾切除術(shù)，機(jī)體將喪失一些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除不需要的細(xì)菌的能力，結(jié)果，機(jī)體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險不會太持久。第三十六頁，共87頁。護(hù)理要點(diǎn)CompanyLogo1、心理護(hù)理2、術(shù)前準(zhǔn)備1、基礎(chǔ)護(hù)理2、抗休克治療3、合并傷護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理2、氣道護(hù)理3、管道護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、心理護(hù)理6、并發(fā)癥初步護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理第三十七頁，共87頁。術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前心理護(hù)理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進(jìn)行護(hù)理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。CompanyLogo第三十八頁，共87頁。術(shù)后常規(guī)護(hù)理體位適當(dāng)翻身，盡早下床活動飲食嚴(yán)密觀察病情變化：防大出血補(bǔ)液與營養(yǎng)支持感染預(yù)防切口和腹腔引流管的護(hù)理第三十九頁，共87頁。有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護(hù)理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)第四十頁，共87頁。體液不足CompanyLogo與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足得到糾正相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。第四十一頁，共87頁。知識鏈接——大量輸血后反應(yīng)大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應(yīng)：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5酸中毒6高鉀血癥第四十二頁，共87頁。有管道滑脫的危險CompanyLogo與留置各種管路有關(guān)患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項(xiàng)，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。第四十三頁，共87頁。清理呼吸道無效CompanyLogo與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。第四十四頁，共87頁。舒適的改變----疼痛CompanyLogo與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)患者疼痛感減輕。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔。5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。第四十五頁，共87頁。有感染的危險CompanyLogo與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、評估引起感染的危險因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。第四十六頁，共87頁。潛在并發(fā)癥CompanyLogo出血肺部感染膈下膿腫傷口感染表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200

mL/h,連續(xù)3

h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身,鼓勵患者行有效咳嗽。

表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細(xì)胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細(xì)胞計數(shù)變化。

1、監(jiān)測生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確合理使用抗生素；6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持第四十七頁，共87頁。恐懼/焦慮CompanyLogo與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)患者心情穩(wěn)定，配合治療相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施在病人病情好轉(zhuǎn)時給予病人鼓勵，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。對康復(fù)喪失信心，態(tài)度冷漠的病人，耐心說服、熱情服務(wù)，幫助病人面對現(xiàn)實(shí)，消除顧慮，使其積極配合治療及護(hù)理。通過心理護(hù)理，增進(jìn)護(hù)患之間的相互理解和信任，提高病人對治療和康復(fù)的信心。

在術(shù)后6

h,腹腔引流管持,應(yīng)立即通知醫(yī)生,,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計數(shù)增;霧化吸入每日3~4次,每次20

,有利于引流;保持引流管通暢,;密切觀察體溫、白細(xì)胞計第四十八頁，共87頁。ICU2016-12

左腎切除治療與護(hù)理第四十九頁，共87頁。泌尿系統(tǒng)的組成泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。

其腎臟的生理功能主要包括以下3方面：

尿液的生成調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡內(nèi)分泌功能（主要產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，促紅細(xì)胞生成素及1,25-二羥基維生素D3等。）第五十頁，共87頁。腎臟的解剖及毗鄰腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)，正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。第五十一頁，共87頁。腎為成對的實(shí)質(zhì)性器官，紅褐色，可分為內(nèi)、外側(cè)兩緣，前、后兩面和上、下兩端。腎的外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門，是腎盂、血管、神經(jīng)、淋巴管出入的門戶。這些出入腎門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹，合稱腎蒂。由腎門凹向腎內(nèi)，有一個較大的腔，稱腎竇。腎竇由腎實(shí)質(zhì)圍成，竇內(nèi)含有腎動脈、腎靜脈、淋巴管、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。第五十二頁，共87頁。

腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腎臟的內(nèi)部結(jié)腎實(shí)質(zhì)腎盂外層-皮質(zhì)內(nèi)層-髓質(zhì)腎的基本組成和功能單位，稱為腎單位腎單位腎小體腎小管腎的血管腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管多個腎單位匯集于一支集合管，多支集合管匯集于一乳頭管，而后開口于腎盂。降支升支第五十三頁，共87頁。第五十四頁，共87頁。第五十五頁，共87頁。第五十六頁，共87頁。概述腎臟位于脊柱兩側(cè)，緊貼腹后壁，居腹膜后方。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎由于肝臟關(guān)系比左腎低半個椎體(略低1-2厘米)。

腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險。第五十七頁，共87頁。分類及受傷機(jī)制腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。第五十八頁，共87頁。閉合性腎損傷病因直接暴力：跌倒時腰部墊在硬物上，車輛的撞擊；間接暴力：自高處跌落著地時，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動。醫(yī)源性損傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。自發(fā)破裂：“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。第五十九頁，共87頁。閉合性損傷受傷機(jī)制①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當(dāng)受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實(shí)的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯撕裂。第六十頁，共87頁。閉合損傷的病理類型：腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。很少有尿外滲。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。第六十一頁，共87頁。腎全層裂傷：時常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。腎蒂損傷：比較少見，腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克，常來不及診治就會死亡。第六十二頁，共87頁。臨床表現(xiàn)疼痛腎包膜下積血或血、尿滲入腎周圍組織可出現(xiàn)腰腹部疼痛，凝血塊堵塞輸尿管可引起腎絞痛，尿液、血液滲漏入腹膜腔，可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥。血尿血尿與損傷程度可不一致。腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。發(fā)熱由于血、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至引起腎周圍膿腫或化膿性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀。休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。第六十三頁，共87頁。輔助檢查CT檢查

首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細(xì)胞。第六十四頁，共87頁。第六十五頁，共87頁。X線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時方可實(shí)施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。第六十六頁，共87頁。護(hù)理問題1、組織灌注量改變與腎損傷后出血或同時合并其他器官損傷有關(guān)。2、疼痛與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。3、有感染的危險與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低下有關(guān)。4、部分自理缺陷與手術(shù)及臥床有關(guān)。5、恐懼／焦慮與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。第六十七頁，共87頁。處理原則非手術(shù)治療適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（一）緊急處理有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。

（二）一般護(hù)理 （1）絕對臥床休息2~4周，3個月內(nèi)不宜參加體力勞動。以免過早活動發(fā)生繼發(fā)性出血。 （2）藥物治療

1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺；

2）補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴(kuò)容，必要時輸全血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量；

3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類藥物預(yù)防和治療感染手術(shù)治療

適應(yīng)證①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。

第六十八頁，共87頁。手術(shù)治療（1）腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。第六十九頁，共87頁。（2）腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實(shí)對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。第七十頁，共87頁。護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、一般護(hù)理絕對臥床休息2–4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時間,一般待尿內(nèi)紅細(xì)胞消失一周后，方能下床活動，過早、過多離床活動，均有可能再度發(fā)生出血。保持大便通暢，預(yù)防呼吸道感染，避免腹壓突然增高導(dǎo)致繼發(fā)性出血。

2、病情觀察

1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化

2）準(zhǔn)確測量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說明有進(jìn)行性出血或尿外滲；

3）定時觀測體溫和血白細(xì)胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染；

4）定時檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。

第七十一頁，共87頁。3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應(yīng)鼓勵病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。

4、對癥護(hù)理給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動而加重出血。第七十二頁，共87頁。二、手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

1）病情觀察：密切觀察生命體征，每隔1–2h測量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身癥狀。

2）防治休克：保證休克病人輸血、輸液的通暢，補(bǔ)充血容量。

3）術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，在抗休克的同時，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。危急病人盡量減少搬動以免加重?fù)p傷。

4）心理護(hù)理：關(guān)心幫助病人和家屬了解治療的方法，解釋手術(shù)治療的必要性和重要性，解除思想焦慮，以取得配合。第七十三頁，共87頁。

2、術(shù)后護(hù)理

1）一般護(hù)理麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎切除術(shù)后臥床2-3天，補(bǔ)液速度不可過快。腎修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食。進(jìn)食后加強(qiáng)營養(yǎng)多飲水，每天尿量1500ml預(yù)防腎結(jié)石。以上，保護(hù)腎功預(yù)防

2）預(yù)防感染定時觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)有無感染。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)損傷后局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。

3）傷口護(hù)理保持手術(shù)切口清潔干燥，換藥時注意無菌操作；第七十四頁，共87頁。

4）引流管的護(hù)理①妥善固定腎周引流管及尿管，防止?fàn)坷蚧?，保持引流通暢，翻身活動時避免引流管被拉出，扭曲。②觀察引流液的量、顏色、性狀和氣味。③引流管一般于術(shù)后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺，則應(yīng)延長拔管時間

5）密切觀察切口滲血情況，保持引流管固定通暢，注意引流液的色質(zhì)和量，如果每h引流達(dá)300－500ml,提示出血，立即報告醫(yī)生處理6）心理護(hù)理術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，術(shù)后疼痛，胃腸功能不良多為暫時性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對康復(fù)的意義第七十五頁，共87頁。7）密切觀察病人疼痛部位性質(zhì)程伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系有無腹痛伴反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)，立即告醫(yī)生處理8）,

疼痛發(fā)作應(yīng)臥床休息指導(dǎo)其分散注意力深呼吸必要是遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物9)保持床單位干燥整潔，協(xié)助患者扣背，排痰必要霧化吸入，以利痰液咳出10）注意觀察排尿情況，有無血尿，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，如果手術(shù)6h沒排尿或者24h尿量減少提示可能健側(cè)腎功能障礙第七十六頁，共87頁。并發(fā)癥1、近期并發(fā)癥①繼發(fā)性出血；②尿性囊腫；③殘余血腫并發(fā)感染；④形成膿腫；⑤特發(fā)性血尿。2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥高血壓和腎積水。第七十七頁，共87頁。氣管插管的護(hù)護(hù)理1.妥善固定導(dǎo)管，檢查其深度。定時更換固定的膠布并做好口腔護(hù)理。2.選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。3.更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。4.保持人工氣道通暢、濕化，定時給予氣道內(nèi)濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗霧化吸入及吸痰。5.吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。6.吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。7.每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓35cmH208.拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。9.拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度保持呼吸道通暢。

第七十八頁，共87頁。78呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防VAP（1）半臥位的體位，床頭抬高30～45度。2、鼻飼時調(diào)整進(jìn)食速度與量，避免返流，防止誤吸，或采用較新插管，使能夠達(dá)到幽門而減少返流機(jī)會。3、聲門下吸引，清除氣囊上方分泌物。（2）保持口腔衛(wèi)生，包括：1、選擇性的消化道脫污染2、更重要的是減少機(jī)械通氣時間，降低和縮短機(jī)械通氣時間3、避免鼻腔插管而選擇口腔插管，兩者效果大致一