肝性腦病護理查房(完整)

肝性腦病護理查房(完整)一、內(nèi)容概要：

病例回顧護理措施護理查體護理評價護理診斷健康教育

理名言一、病史匯報

Part1基本資料姓名：性別：女年齡：36歲籍貫：民族：職業(yè)：婚姻：已婚文化程度：入院時間：護

Part2主訴發(fā)熱、嘔吐3天、煩躁、胡言亂語2小時余Part3病史

現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴嘔吐數(shù)次，是否為噴射性嘔吐訴不清楚，嘔吐物為胃內(nèi)容物，院外輸液治療后體溫下降至38℃，于今晨8點左右患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，繼之出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，無惡心、嘔吐、頭痛、肢體活動不靈活、抽搐及大小便失禁。到我院就診后收住內(nèi)二科。完善相關(guān)輔助檢查后考慮：急性肝衰竭。請我科醫(yī)生會診后，轉(zhuǎn)入我科進一步治療。既往史：30年前被狗咬傷，但當(dāng)時未注射狂犬疫苗。否認其它病史。

個人史：出生于蒙自，否認疫區(qū)居住史。否認煙酒嗜好。

婚育史：適齡結(jié)婚，育有2個兒子。

月經(jīng)史：不詳

家族史：否認家族中有類似病史及家族遺傳性，傳

染病史。

生命體征：T:37.0℃

P：132次/分R:23次/分BP：150/90mmHg一般情況：煩躁、神志不清、胡言亂語、不能配合。皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜黃染，腹部視診：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張。腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常

二、護理查體Part4表現(xiàn)及相關(guān)檢查查體：患者煩躁、神志不清、胡言亂語、不能對答、全身皮膚、雙側(cè)鞏膜黃染、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對光反射存在。凝血功能:凝血酶原時間:38.3Sec、活動度：22.0﹪、纖維蛋白原時間：1.03g/L血生化：總膽紅素：168.6umol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶：691.0IU/L明顯升高Part5入院診斷及相關(guān)治療入院診斷：1、肝性腦病2、急性肝功能衰竭3、心臟疾病待排

相關(guān)診療計劃：消化內(nèi)科護理常規(guī)、特級護理、書面病危通知，吸氧、心電監(jiān)護，物理約束、鼻飼營養(yǎng)液、留置尿管;脫水降低顱內(nèi)壓、護肝、預(yù)防感染、抗炎、抑酸、灌腸酸化腸道等治療。藥物治療：用甘露醇，促肝細胞生長素，異甘草酸鎂；頭孢哌酮舒巴坦、地塞米松、奧美拉唑、乳果糖加酸醋灌腸以酸化腸道；輸入人血白蛋白，氨基酸，Vc，Kcl等維持血容量，及水、電解質(zhì)平衡。意識障礙有受傷的危險

皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)1234三、護理診斷：知識缺乏51、取仰臥位、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢。2,、密切觀察神志、雙側(cè)瞳孔、生命體征。3、做好口腔護理和眼部護理、給予留置導(dǎo)尿準確記錄尿量、性狀意識障礙：與血氨升高有關(guān)1、加床擋保護，給予約束帶約束2、留陪護24小時專人守護、3、特別是在疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨下床活動，防止跌倒。有受傷的危險：與意識改變有關(guān)四、護理措施1、給病人取舒適臥位，定時翻身、排背、按摩受壓部位防止壓瘡發(fā)生。2、做好會陰護理，肛周護理、保持皮膚干燥、及床單元的清潔。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)1、遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物以滿足病人的生理需要量2、飲食以碳水化合物為主，禁用蛋白，觀察神志，監(jiān)測血氨、血氣認真記錄24小時出入量營養(yǎng)失調(diào)：與不能進食，低于機體需要量有關(guān)1、理解和關(guān)心病人，耐心告知疾病的相關(guān)知識2、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護理，預(yù)防感染及并發(fā)癥。知識缺乏：與缺乏該病的相關(guān)有關(guān)五、護理評價1、意識障礙2、有受傷的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、營養(yǎng)失調(diào)5、知識缺乏正確的護理措施1、神志清醒，生命體征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥4、合乎飲食原則病人獲取適當(dāng)營養(yǎng)5、已了解該病的相關(guān)知識，焦慮減輕。六、健康教育Placeholderforyourowntext健康指導(dǎo)：1、向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。2、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。3、使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時要密切觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血氣等結(jié)果。

知識擴展肝性腦病的概念：肝性腦病(HE):過去稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為異常和昏迷。病因一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見二、門體分流術(shù)后三、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病四、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染病因門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染發(fā)病機制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā)病機制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā)病機制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Υ-氨基丁酸學(xué)說發(fā)病機制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Υ-氨基丁酸學(xué)說

氨中毒學(xué)說

(ammoniaintoxication)

結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障NH3鳥氨酸循環(huán)尿素（肝）α-酮戊二酸谷氨酸ATPNH3谷氨酰胺ATP（肝、腦、腎）NH4+NH3（腎、腸）（肺）血漿氨的去路肝性腦病時血氨增加的原因及毒性作用產(chǎn)生↑①上消化道出血-細菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加氨氨氨清除能力↓①鳥氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞NH3NH3NH3腸道氨吸收↑↑對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)昏迷分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準確?？沙霈F(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計算力等意識障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫