壓力性損傷與失禁相關(guān)性皮炎

壓力性損傷(sǔnshāng)與失禁相關(guān)性皮炎第一頁，共48頁。壓力(yālì)性損傷分期：

1期（stage1）可逆的，做好評(píng)估，制定有效的防護(hù)措施防止受壓，促進(jìn)血運(yùn)，合理使用(shǐyòng)護(hù)理產(chǎn)品：透明貼、水膠體敷料，泡沫敷料。治療目的：減少受壓和摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛。選用半透明敷料3-7天換藥或敷料脫落及時(shí)更換。第二頁，共48頁。壓力(yālì)性損傷分期：

2期（stage2）表皮和部分真皮缺損。淺表開放潰瘍，周圍無壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。一個(gè)完整的或破裂的血清學(xué)水皰粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無腐肉與失禁相關(guān)(xiāngguān)性皮炎、或表皮脫落等相鑒別。第三頁，共48頁。壓力(yālì)性損傷分期：

2期（stage2）小水泡（直徑＜5mm）:減少摩擦，預(yù)防感染，可任其自行吸收。選用水膠體、泡沫敷料。大水泡（直徑＞5mm）：消毒(xiāodú)—抽水—透明貼、水膠體、泡沫敷料。真皮層破損：生理鹽水清洗—待干—水膠體、泡沫、藻酸鹽敷料。第四頁，共48頁。壓力性損傷(sǔnshāng)分期：

3期（stage3）全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及。傷口床有壞死組織或腐肉、潛行或竇道。深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期壓力(yālì)性損傷，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。第五頁，共48頁。壓力(yālì)性損傷分期：

4期（stage4）全層皮膚組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露，顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期也可深及肌肉和/或筋膜(jīnmó)、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。第六頁，共48頁。壓力性損傷(sǔnshāng)分期：

深部組織損傷(sǔnshāng)（SuspiciousDeepTissueInjurySDTI）

局部皮膚完整，可能出現(xiàn)顏色如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷。受損區(qū)域軟組織可有疼痛、硬結(jié)、滲出、松軟、潮濕(cháoshī)、皮溫升高或降低。第七頁，共48頁。壓力性損傷(sǔnshāng)分期：

深部組織損傷(sǔnshāng)（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

及時(shí)去除病因（壓力和剪切力）做好評(píng)估，制定(zhìdìng)有效的防護(hù)措施及時(shí)、有效的全面宣教防止受壓，預(yù)防加重。第八頁，共48頁。壓力性損傷分期(fēnqī)：

不可分期(fēnqī)（unstageable）缺損涉及組織全層，潰瘍被腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。無法(wúfǎ)確定實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，可確定深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。注意：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。第九頁，共48頁。傷口的評(píng)估鼓勵(lì)(gǔlì)患者參與第十頁，共48頁。3期、4期、不可分期(fēnqī)壓瘡的治療方案TIME原則護(hù)場(chǎng)理論用于相對(duì)“復(fù)雜”創(chuàng)面(chuāngmiàn)的處理。第十一頁，共48頁。TIME原則(yuánzé)T—軟組織的處理（清創(chuàng)）I---控制感染和炎癥M---濕潤平衡(pínghéng)E---傷口邊緣第十二頁，共48頁。TIME原則(yuánzé)

T—軟組織的處理（清創(chuàng)）傷口清創(chuàng)是最基本的處理原則評(píng)估-失活組織和傷口特性引流壞死滲出物，保證創(chuàng)面清潔方法：外科清創(chuàng)和銳器（刀片刮除）保守外科清創(chuàng)自溶清創(chuàng)—使用水合和保濕敷料機(jī)械(jīxiè)清創(chuàng)—加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)—含碘產(chǎn)品生物學(xué)清創(chuàng)酶—使用酶劑促進(jìn)壞死組織、纖維組織溶解第十三頁，共48頁。TIME原則(yuánzé)

I---控制感染和炎癥

感染嚴(yán)重(yánzhòng)膿液較多時(shí)：含碘敷料和利凡諾紗條引流中度至輕度感染時(shí)選擇銀離子敷料。傷口難愈合時(shí)達(dá)4周以上？--傷口生物膜存在傷口細(xì)菌生物膜—MARSA（0.01％純次氯酸）必要時(shí)全身抗感染治療傳統(tǒng)的防腐劑（如雙氧水、EUSOL）因有細(xì)胞毒性作用不推薦使用局部甲硝唑凝膠用于治療真菌感染的傷口莫匹羅星，特殊的局部抗菌藥，沒有全身刺激。第十四頁，共48頁。TIME原則(yuánzé)

M---濕潤平衡

保持傷口恒定的溫濕度利于傷口愈合傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境過多(ɡuòduō)滲出液會(huì)干擾重要細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子的正?；顒?dòng)）第十五頁，共48頁。TIME原則

M---濕潤(shīrùn)平衡

滲液管理—選擇合適的敷料，促進(jìn)傷口的濕潤平衡少量：泡沫敷料、滲液吸收(xīshōu)貼大量滲液傷口：1.造口袋收集滲液2.NPWT:負(fù)壓引流第十六頁，共48頁。

TIME原則(yuánzé)

M---濕潤平衡

潛行傷口：徹底清創(chuàng)選擇合適(héshì)的敷料：藻酸鹽、藻酸鹽銀離子+泡沫敷料（棉墊）外科治療：皮瓣移植第十七頁，共48頁。

TIME原則

E---傷口(shāngkǒu)邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和在修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂肉芽過度生長—也會(huì)影響上皮化，需去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失調(diào)和創(chuàng)傷(chuāngshāng)）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào)第十八頁，共48頁。IAD的定義(dìngyì)與分級(jí)

失禁相關(guān)性皮炎IAD（incontinence-associateddermatitis）暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上(shēnshɑng)的接觸性刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會(huì)陰部位。不僅會(huì)導(dǎo)致患者的不適，而且治療困難較大、費(fèi)用較高。第十九頁，共48頁。IAD的定義(dìngyì)與分級(jí)第二十頁，共48頁。皮膚(pífū)角質(zhì)層結(jié)構(gòu)模型健康的皮膚pH值為4-6，調(diào)節(jié)皮膚上的常居菌；酸性(suānxìnɡ)PH值可確保角質(zhì)層結(jié)合和屏障功能達(dá)到最佳狀態(tài)。正常皮膚毛細(xì)血管承受的壓力2.1～4.4kPa第二十一頁，共48頁。PI的危險(xiǎn)因素(yīnsù)與病理生理第二十二頁，共48頁。過多(ɡuòduō)滲出液會(huì)干擾重要細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子的正?；顒?dòng)）壓力(yālì)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第四十三頁，共48頁。評(píng)估時(shí)間：所有大、小便失禁的患者應(yīng)每天至少進(jìn)行一次皮膚評(píng)估，或可根據(jù)失禁的發(fā)生頻率及患者的IAD危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整◆透明壓瘡板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象PI的預(yù)防(yùfáng)及處理IAD的定義(dìngyì)與分級(jí)PI的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)及評(píng)估(pínɡɡū)工具局部皮膚完整，可能出現(xiàn)顏色如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷。傷口難愈合時(shí)達(dá)4周以上？--傷口生物膜存在PI的危險(xiǎn)因素(yīnsù)與病理生理第二十三頁，共48頁。PI的危險(xiǎn)因素與病理(bìnglǐ)生理剪貼力由兩層組織相鄰(xiānɡlín)表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密貼關(guān)系。第二十四頁，共48頁。PI的危險(xiǎn)因素與病理(bìnglǐ)生理第二十五頁，共48頁。IAD的危險(xiǎn)因素與病理(bìnglǐ)生理危險(xiǎn)因素：◆失禁◆失禁頻繁發(fā)作◆使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品◆皮膚狀況差◆移動(dòng)能力受限◆認(rèn)知(rènzhī)能力降低◆個(gè)人衛(wèi)生無法自理◆疼痛◆體溫升高◆藥物◆營養(yǎng)狀況差◆嚴(yán)重疾病……第二十六頁，共48頁。

IAD的危險(xiǎn)因素與病理(bìnglǐ)生理第二十七頁，共48頁。壓力(yālì)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.當(dāng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，認(rèn)識(shí)到其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用臨床判斷。警告：評(píng)估患者(huànzhě)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具。2.使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，選擇工具應(yīng)該適用該人群，是有效而可靠的。3.經(jīng)驗(yàn)證“Braden”適用于綜合醫(yī)院及老年患者(huànzhě)第二十八頁，共48頁。

失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估第二十九頁，共48頁。

失禁(shījìn)相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三十頁，共48頁。臨床(línchuánɡ)鑒別IAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥“由表及里”的損傷浸漬和摩擦是主要原因通常發(fā)生在外陰、臀部、腹股溝和大腿(dàtuǐ)內(nèi)側(cè)淺表彌漫性損傷、邊界不清晰PI:局部皮膚及皮下組織缺血性損傷“由里及表”的損傷壓力和剪切力是主要的原因通常發(fā)生在骨隆突部位會(huì)出現(xiàn)局部深層的損傷第三十一頁，共48頁。

臨床(línchuánɡ)鑒別第三十二頁，共48頁。PI的皮膚(pífū)評(píng)估及評(píng)估工具進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（1/4）對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估?入院后8小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估?作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分?根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估?患者出院前評(píng)估1.1當(dāng)患者全身狀況惡化(èhuà)時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻率1.2記錄歷次全面皮膚評(píng)估的結(jié)果第三十三頁，共48頁。PI的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)及評(píng)估(pínɡɡū)工具進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（2/4）經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無紅斑鑒別出紅斑的原因與范圍◆使用指壓法或壓床板法，來評(píng)估皮膚是否(shìfǒu)可變白或不可變白◆指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評(píng)估皮膚變白情況◆透明壓瘡板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象第三十四頁，共48頁。PI的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)及評(píng)估(pínɡɡū)工具進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（3/4）每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變◆對(duì)膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)紅斑）進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變◆每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局限性疼痛的評(píng)估第三十五頁，共48頁。PI的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)及評(píng)估(pínɡɡū)工具進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估(pínɡɡū)（4/4）◆對(duì)于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷◆對(duì)于易發(fā)生體液流動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚—器械接觸區(qū)進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)（每天二次以上）。第三十六頁，共48頁。PI的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)及評(píng)估(pínɡɡū)工具1.使用有效而可靠的壓瘡評(píng)估量表來評(píng)估愈合過程。壓瘡愈合量表（PUSH）2.利用臨床判斷(pànduàn)來評(píng)估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)。3.考慮使用初始的和隨后的一系列照片來監(jiān)測(cè)壓瘡隨時(shí)間推移的愈合過程。照片不可替代床旁評(píng)估，但可用作實(shí)用的記錄方式。若使用這種方法，應(yīng)對(duì)照相技術(shù)和設(shè)備做標(biāo)準(zhǔn)化處理，以確保準(zhǔn)確記錄壓瘡狀況，并可對(duì)不同時(shí)間的照片做出比較。第三十七頁，共48頁。IAD的皮膚(pífū)評(píng)估與評(píng)估工具皮膚評(píng)估評(píng)估時(shí)間：所有大、小便失禁的患者應(yīng)每天至少進(jìn)行一次皮膚評(píng)估，或可根據(jù)失禁的發(fā)生頻率及患者的IAD危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整評(píng)估部位(bùwèi)：會(huì)陰、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下腹和皮膚褶皺（腹股溝、大腹部血管翳下方等）評(píng)估內(nèi)容：主要評(píng)估皮膚有無顏色、溫度、硬度改變，有無浸漬、紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細(xì)菌性皮膚感染的跡象，有無燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感第三十八頁，共48頁。IAD的皮膚評(píng)估(pínɡɡū)與評(píng)估(pínɡɡū)工具IAD評(píng)估工具1.IAD干預(yù)工具：區(qū)分出輕度(qīnɡdù)、中度、重度IAD以及合并真菌感染，同時(shí)也給出了不同程度IAD的護(hù)理措施。2.直腸周圍皮膚評(píng)估工具：評(píng)估IAD的嚴(yán)重程度。3.失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀況評(píng)估表：依據(jù)皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅等級(jí)以及糜爛深度進(jìn)行嚴(yán)重等級(jí)評(píng)估，總分越高表示IAD越嚴(yán)重。4.失禁相關(guān)性皮炎皮膚損傷評(píng)估量表：2014年修訂，共14個(gè)條目，評(píng)估IAD易發(fā)生的14個(gè)區(qū)域。其嚴(yán)重程度采用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分0～56分，分值越高，表明局部皮膚損傷越嚴(yán)重。識(shí)別、評(píng)估IAD嚴(yán)重性，有效、可靠的評(píng)估工具。第三十九頁，共48頁。

PI的預(yù)防(yùfáng)及處理第四十頁，共48頁。

PI的預(yù)防(yùfáng)及處理第四十一頁，共48頁。

IAD的預(yù)防(yùfáng)及處理第四十二頁，共48頁。

IAD的預(yù)防(yùfáng)及處理第四十三頁，共48頁。IAD的預(yù)防及處理(chǔlǐ)

結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案（1）——清潔及時(shí)清洗(qīngxǐ)！?。?.力度溫和，盡量減少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮膚；避免普通（堿性）肥皂；2.選擇溫和的pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗(qīngxǐ)液或含有清洗(qīngxǐ)液的濕巾（專門設(shè)計(jì)用于失禁護(hù)理）；3.可能的話使用一塊柔軟的一次性的無紡布；4.清洗(qīngxǐ)之后若有必要?jiǎng)t用溫和的方式使皮膚變干5.清洗(qīngxǐ)頻率：失禁時(shí)清洗(qīngxǐ)皮膚的理想頻率尚未確定，應(yīng)依據(jù)失禁的程度而定,建議至少每日一次或每次大便失禁之后清洗(qīngxǐ)皮膚。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)IAD患者實(shí)施每6個(gè)小時(shí)1次的皮膚清洗(qīngxǐ)和保護(hù)的效果優(yōu)于12小時(shí)1次。保持皮膚干燥、保持通風(fēng)第四十四頁，共48頁。IAD的預(yù)防及處理

結(jié)構(gòu)化皮膚(pífū)護(hù)理方案（2）——保護(hù)方法：清洗之后，可用皮膚保護(hù)劑涂