醫(yī)學(xué)課件糖尿病26

糖尿病DiabetesMellitus一、定義糖尿病是由多種原因引起的以高血糖為主要特征的代謝紊亂臨床綜合征。基本病理生理改變是胰島素分泌缺陷及/或其生物作用障礙引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂。二、臨床特點(diǎn)“三多一少”，急、慢性并發(fā)癥

三、發(fā)病率

【概述】糖尿病的典型癥狀

多食多尿體重減輕多飲【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、1型糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病本型是由于胰腺?細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損傷而引起。2.特發(fā)性糖尿病

較少見，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。

1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備:

易感基因和環(huán)境因素在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)胞自身免疫引起胰島?細(xì)胞損傷。在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。二、2型糖尿病1、遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的3～40倍.其父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向。2型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質(zhì).臨床上稱之為易感性。2、環(huán)境因素（1）肥胖

肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。（2）飲食飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。(3)體力活動(dòng)減少

西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自動(dòng)化。(4)應(yīng)激狀態(tài)

隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒緊張、波動(dòng)，造成心理壓力。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征【病理生理】

胰島素生物活性或其效應(yīng)絕對或相對不足是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié)

1.糖代謝紊亂:

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少。肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要機(jī)制。2.脂肪代謝紊亂:

糖尿病時(shí)，脂肪組織將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹竞椭舅嵋蛑芰ο陆担竞铣蓽p少。由于胰島素缺乏，脂蛋白酶合成減少，活性減低，血游離脂肪酸和甘油三脂濃度增高。在胰島素極度缺乏時(shí)和機(jī)體能量不足的條件下，脂肪大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過機(jī)體對酮體的氧化能力時(shí)，形成酮癥，進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒。3.蛋白質(zhì)代謝紊亂:蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。【臨床表現(xiàn)】

糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。2型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。一、1型糖尿病

該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向;患者胰島?細(xì)胞破壞引起胰島素絕對缺乏。年齡主要是幼年及青少年，較瘦小。二、2型糖尿病

此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多.主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒.對磺脲類口服降糖藥有效。有較強(qiáng)的遺傳易感性?！咎悄虿〔l(fā)癥

】一、急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（一）誘因常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。（二）臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性（2）血糖、血酮體增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血鉀正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。二、慢性并發(fā)癥：（一）大血管病變:主要是動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等冠心病和腦血管病造成較高的死亡率，下肢血管病變嚴(yán)重時(shí)可引起糖尿病足，表現(xiàn)為足部潰瘍、大庖、壞疽、潰瘍等。（二）微血管病變1、糖尿病腎?。?/p>

常以尿蛋白為標(biāo)志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增后。3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時(shí)尿蛋白>0.5g。5期：尿毒癥。2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變：

10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。視網(wǎng)膜病變按眼底改變分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性滲出。3期：出現(xiàn)棉絮壯軟性滲出。4期：新生血管形成，玻璃體出血。5期：機(jī)化物增生。6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。3、糖尿病性心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起糖尿病心肌病。表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、心源性休克。（三）神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變最常見.常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，造成感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等。常引起植物神經(jīng)病變，如腹瀉或便秘、心動(dòng)過緩或過速；出汗異常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、陽萎。

（四）糖尿病足

因末稍神經(jīng)病變、足部供血不足和細(xì)菌感染引起。表現(xiàn)為足部疼痛、潰瘍、水皰、肢端壞疽，統(tǒng)稱糖尿病足。【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.尿糖測定

尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo)。正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病.某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。尿微量白蛋白測定:UAG>20ug/分為異常;UAG20～200ug/分為早期糖尿病腎病;UAG>200ug/分為為臨床糖尿病腎病;

2.血糖測定:可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來檢查。FPG:3.9～5.6mmol/L，應(yīng)早晨8點(diǎn)前抽血檢測。2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥。隨機(jī)血糖:一天中任合時(shí)間均可檢測。3.葡萄糖耐量試驗(yàn)當(dāng)血糖升高，未達(dá)標(biāo)時(shí)做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗(yàn):75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí)。服完后1/2h、1h、2h、3h測血糖。饅頭餐試驗(yàn):100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖。不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以。4.糖化血紅蛋白測定目前主要測定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1～3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。正常:3～6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為:<6.2%為控制良好,6.2～8.0%為一般,>8%為控制不良.

該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。5.血漿胰島素和C-肽測定血漿胰島素水平測定對評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。正常人：空腹基礎(chǔ)胰島素水平為:5～20mU/L；基礎(chǔ)C-肽水平為:0.4nmol/L；

胰島素釋放試驗(yàn):口服100克葡萄糖,于0分、30分、60分、120分和180分鐘采血測胰島素.正常人空腹胰島素水平為:5～20mU/L；口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加5～20倍,高峰在30～60分鐘，C-肽水平升高5～6倍。糖尿病人早期是高峰延遲;隨著病程的延長,大多數(shù)2型糖尿病人胰島儲(chǔ)備功能差.6.其他：

高甘油三酯血癥和（或）高膽固醇血癥，高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）常降低?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或者空腹≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT2小時(shí)的血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷。

【治療】目前強(qiáng)調(diào)：早期治療長期治療綜合治療治療措施個(gè)體化原則2型糖尿病代謝控制目標(biāo)血漿葡萄糖HbAlc*血壓體重指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/l公式計(jì)算空腹:非空腹:理想4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5一般≤7.0≤10.06.5-7.5>130/80<140/90M<27F<26≥4.51.1-0.9<2.22.5-4.0差>7.0>10.0>7.5>140/90M≥27F≥26≥6.0<0.9≥2.2>4.0IDF－WPR2002*：非糖尿病個(gè)體該值<6.2％國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)：糖尿病健康教育飲食控制運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測藥物治療一、非藥物治療1.糖尿病健康教育

是治療糖尿病的基本措施之一健康教育被公認(rèn)是其他治療成敗的關(guān)鍵健康教育的對象包括:糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育

規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血糖2.糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處降低LDL-C和甘油三酯,升高HDL-C減少血小板凝集因子，減少血栓形成減少心血管疾病危險(xiǎn)性增加肌肉的力量與靈活性使身材勻稱，自我感覺健康3.自我監(jiān)測有利于判定并掌握病情控制程度有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，使病情獲得最佳控制有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療急、慢性并發(fā)癥改善生活質(zhì)量并最終延長病人生命4.飲食治療

是另一重要的基礎(chǔ)治療措施合理控制總熱量是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則目標(biāo)：熱量供給以維持或略低于標(biāo)準(zhǔn)體重肥胖者減輕體重消瘦者增加體重制定總熱量

根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日所需總熱量：成年人休息狀態(tài)下：25～30kcal輕體力勞動(dòng)：30～35kcal中度體力勞動(dòng)：35～40kcal重體力勞動(dòng)：40kcal以上(每日每公斤體重給予熱量)

碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪含量碳水化合物：50%～60%蛋白質(zhì)：不超過15%，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g。蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪：30%合理分配

按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱：4kcal每克脂肪產(chǎn)熱：9kcal將其換算為食品后制定食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行合理安排。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。限制飲酒。每日攝入食鹽因限制在6g以下。二、藥物治療口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑: 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺類藥物作用機(jī)理1.磺脲類藥物磺酰脲類分類第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代格列美脲(glimepiride)1.磺脲類藥物磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)--有爭論UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)1.磺脲類藥物非磺脲類藥物

作用在胰島B細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)與SUs不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理性分泌，主要控制餐后高血糖?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、胰島素增敏劑聯(lián)合使用。有兩種制劑：瑞格列奈(repaglinide)：為苯甲酸衍生物那格列奈(nateglinide)：為D-苯丙氨酸衍生物雙胍類藥物種類：

苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)制未完全闡明，包括：提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用通過抑制糖原異生和糖原分解，減少HGO改善胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗2.雙胍類藥物胰島素分泌減少控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取減少肝糖輸出胰腺胰腺肌肉肝臟雙胍類藥物作用機(jī)制2.雙胍類藥物雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn)

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用2.雙胍類藥物雙胍類藥物副作用常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍（降糖靈）的患者相對多見禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、急性感染、充血性心力衰竭、肝腎功能不全或有任何缺氧狀態(tài)存在者。2.雙胍類藥物胰島素增敏劑本藥為噻唑烷二酮（thiazolidinedione,TZD)類,又稱格列酮類。結(jié)合和活化過氧化物酶體增殖物激活受體Y（PPARY）誘導(dǎo)脂肪生成酶、與糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)脂肪細(xì)胞和其他細(xì)胞的分化，并提高細(xì)胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗。促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。3.噻唑烷二酮類藥物TZDs的制劑

藥物

常用劑量曲格列酮已停止使用羅格列酮4～8mg(1-2次/天)吡格列酮15～45mg(1-2次/天）3.噻唑烷二酮類藥物TZDs的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？杉又厮[可引起貧血和紅細(xì)胞減少3.噻唑烷二酮類藥物AGI的作用機(jī)制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---4.α-葡萄糖苷酶抑制劑AGI的副作用

主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉4.α-葡萄糖苷酶抑制劑服藥時(shí)間磺脲類------餐前30分鐘瑞格列奈那格列奈雙胍類------進(jìn)餐后α-葡萄糖苷酶抑制劑--進(jìn)餐時(shí)進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰退,減輕胰島素抵抗,延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡2型糖尿病聯(lián)合療法的原則單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長避短一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用—效果因素口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

胰島素促分泌劑

（磺脲類、非磺脲類）

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類雙胍類T2DM取得良好血糖控制的治療方法：非藥物治療飲食控制運(yùn)動(dòng)教育藥物治療

當(dāng)非藥物干預(yù)在3個(gè)月內(nèi)未達(dá)到理想血糖控制（HbA1c<7%）時(shí)或有高血糖癥狀時(shí)2型糖尿病的藥物治療首選胰島素促分泌劑

不胖的患者聯(lián)合應(yīng)用α糖苷酶抑制劑（AGI），胰島素或胰島素增敏劑

肥胖的患者

首選二甲雙胍

聯(lián)合應(yīng)用胰島素促分泌劑，格列酮或α糖苷酶抑制劑三、胰島素治療1.胰島素使用適應(yīng)征1型糖尿病2型糖尿病 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)經(jīng)非藥物及口服降糖藥治療未獲得良好控制(除外不配合,自我關(guān)懷差或僅有失效歷史）

妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）2.胰島素種類、用法和劑量胰島素按來源分類動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素

胰島素類似物胰島素按作用時(shí)間分類超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素普通（正規(guī)、速效）胰島素(RI)中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（NPH）和慢胰島素鋅混懸液長效胰島素精蛋白鋅胰島素（PZI）和特慢胰島素鋅混懸液長效胰島素類似物:Glargine，Detemir作用快,但持續(xù)時(shí)間,主要控制1餐飯后高血糖,是惟一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢胰島素不能冰凍保存，最好保存在2～8℃冰箱中。*注意經(jīng)常更換注射部位開始使用胰島素通常用短效胰島素。劑量：早8U，中6U，晚6U，三餐前半小時(shí)皮下注射，根據(jù)尿糖及血糖進(jìn)行調(diào)整。血糖穩(wěn)定后可改用中、長效或混合胰島素制劑。目前臨床上常使用的胰島素治療方案四次注射

RRRNPH睡前兩次注