醫(yī)學課件新生兒肺炎2

新生兒肺炎濰坊市市立醫(yī)院兒科鄒輝【概述】新生兒肺炎（neonatalpneumonia）是新生兒期的常見病，以彌漫性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點，需及早診斷和正確處理。

【病原學】產(chǎn)前感染：a.細菌是主要病原：孕婦陰道內(nèi)的細菌常有大腸埃希菌、克雷白桿菌、李斯特菌、B組溶血性鏈球菌。b.病毒也是重要病原：已報道的病毒有十余種。主要有巨細胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、水痘病毒等。c.臨床發(fā)?。寒a(chǎn)前感染的肺炎常在生后3~7天發(fā)病，但產(chǎn)前感染溶血性鏈球菌往往發(fā)病較早，身后24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫。但產(chǎn)前感染衣原體引起的肺炎大多起病在生后1~3周。d.提示產(chǎn)前感染的情況：國內(nèi)資料較少。匯總資料提示如果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破18小時以上、分娩期發(fā)熱在38度以上、孕婦年齡在18歲以下、以前曾有死胎、或有鏈球菌感染史，感染GBS的機會大大增加?！静≡瓕W】產(chǎn)時感染：產(chǎn)時感染是胎兒在分娩過程中吸入孕婦陰道內(nèi)污染的分泌物而發(fā)生肺炎。處發(fā)生肺炎外，多有敗血癥等其他疾病。病原菌：常見的有溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、假單胞菌等。也有陰道毛滴蟲肺炎的報道。臨床表現(xiàn)：發(fā)病較早（多于生后5~7天）。常伴有敗血癥等其他疾病的表現(xiàn)。胸部X線發(fā)現(xiàn)同細菌性肺炎（片狀模糊影）。

【病原學】產(chǎn)后感染：新生兒肺炎中發(fā)生率最高的。社區(qū)感染：國外報道主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬和GBS。病毒中主要為呼吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和腸道病毒。國內(nèi)小樣本調(diào)查新生兒晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡萄球菌和鏈球菌屬，包括肺炎鏈球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒和柯薩奇B病毒，但各地報道有差異。院內(nèi)感染：機械呼吸、侵襲性操作、抗生素濫用等因素造成。最突出的是呼吸機相關(guān)肺炎。病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌、大腸埃希氏菌、GBS。大多由耐藥現(xiàn)象?！静∫?qū)W】新生兒肺炎可分為產(chǎn)前感染（包括宮內(nèi)和產(chǎn)時）和出生后感染，感染多來自孕婦，經(jīng)胎盤傳染給胎兒，或因孕婦羊膜早破、產(chǎn)程過長，陰道中微生物上行感染所造成。

【臨床表現(xiàn)】產(chǎn)前感染的肺炎發(fā)病多在出生后3～7天內(nèi)。癥狀常不典型，胎齡愈小癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩(wěn)，嚴重的病兒或早產(chǎn)兒體溫常不高。癥狀多為非特征性表現(xiàn)如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現(xiàn)氣促、鼻翼搧動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷，心率增快。早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強或減低，伴干性或濕性啰音，但也可能完全陰性?！九R床表現(xiàn)】衣原體感染雖在產(chǎn)前發(fā)生，但肺炎的起病卻在出生后3～12周。有的患兒在生后5～14天曾發(fā)生過衣原體眼結(jié)膜炎（參見眼結(jié)膜炎），病原體可從鼻淚管漸向下蔓延，但有的患兒并無眼結(jié)膜炎，但也可發(fā)生肺炎。衣原體肺炎（chlamydialpneumonia）起病緩慢，先有鼻塞和咳嗽，呼吸逐漸加快，一般不發(fā)熱，肺部有濕啰音，如病變侵犯細支氣管則出現(xiàn)喘鳴，全病程可持續(xù)數(shù)周。血象白細胞數(shù)正常有時嗜酸性粒細胞增多。

【臨床表現(xiàn)】出生后發(fā)生的各種肺炎起病較晚，癥狀比較典型，有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發(fā)熱，但也可體溫正常，早產(chǎn)兒可能體溫不高。肺部可聽到粗細不等的濕啰音。并發(fā)膿胸或膿氣胸時呼吸音減低，叩診呈濁音或回響增強，各種不同病原引起的肺炎各有一些特點。

【診斷】1.病史和體征，孕婦如產(chǎn)前曾發(fā)生過感染性疾病或胎兒曾發(fā)生過宮內(nèi)窘迫，出生后的新生兒要警惕有產(chǎn)前感染性肺炎的可能。出生后肺炎診斷有賴于患兒的癥狀和體征，診斷雖較容易，但要注意病情的發(fā)展和并發(fā)癥。

【診斷】2.胸部X線片病毒性肺炎以間質(zhì)改變?yōu)橹?，細菌性肺炎以支氣管肺炎為主，有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質(zhì)性肺炎伴局灶性浸潤較多。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯，有時造成縱隔疝。局部肺不張的發(fā)生率也較其他年齡為高。

【診斷】3.病原學診斷肺炎的病原診斷不很容易，對細菌性肺炎可取氣管內(nèi)吸出物或鼻咽拭子作培養(yǎng)，同時作血培養(yǎng)。對病毒性肺炎和衣原體肺炎可采用快速診斷如ELISA或PCR。

【鑒別診斷】1.肺透明膜病由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼吸困難發(fā)生在出生后12小時以內(nèi)，逐漸加重，病情進展較產(chǎn)前肺炎稍慢。但這兩種疾病常不易從臨床、X線片以及病理上鑒別，因此對肺透明膜病也可試作產(chǎn)前感染性肺炎（特別是B組鏈球菌肺炎）治療，采用較大劑量青霉素?！捐b別診斷】

2.缺氧缺血性腦病在足月兒本癥多由于窒息引起，在早產(chǎn)兒則不一定有缺氧史。發(fā)病開始即出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，肌張力增高或降低，有時發(fā)生驚厥，但產(chǎn)前肺炎起病稍晚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少。

【鑒別診斷】3.先天性心臟病一般需與復雜的先心或出生后不久即出現(xiàn)青紫的先心鑒別。先心在生后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快或青紫，心臟有時可聽到雜音，而肺部無啰音，胸部X線片可資鑒別?！捐b別診斷】4.橫膈疝腹腔內(nèi)臟經(jīng)過疝孔進入胸腔，壓迫心肺，引起肺發(fā)育不良，出現(xiàn)氣促，胸部X線片可幫助鑒別。

【鑒別診斷】5.巨細胞病毒引起的肺炎起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、干咳、氣促、胸部X線片為典型的間質(zhì)性肺炎，這些和衣原體肺炎相似，但巨細胞包涵體病患兒肝脾腫大明顯，有時伴黃疸。

【治療措施】一般治療：加強護理與監(jiān)護、保溫、保濕，供給適量的液體和足夠的熱量。肺部羅音多或伴心力衰竭應適當限制液量及速度，通常不超過4ml/kg.h，不能進食者予鼻飼喂奶?！局委煷胧抗┭酰嚎筛鶕?jù)病情及青紫程度采用不同供氧方式。（1）鼻導管給氧：氧流量0.5L/min，吸入氧濃度約35～40%。（2）面罩供氧：氧流量1～2L/min，吸入氧濃度約40%。（3）頭罩吸氧：根據(jù)不同體重選擇大小合適的頭罩。氧流量5～8L/min，不應低于5L/min，以免發(fā)生高碳酸血癥，吸入氧濃度可達50～60%。夏季應注意罩內(nèi)溫度，必要時放冰塊降溫。（4）持續(xù)氣道正壓給氧（CPAP）：頭罩給氧有下列情況之一，可改用鼻塞CPAP：①青紫不減輕,呼吸困難及三凹征加重,出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變；②呼吸暫停發(fā)作；③心率減慢＜100次/分；④疑有肺出血先兆；⑤PaO2＜6.67kpa，PaCO2＞6.67～8.0kpa。【治療措施】保持呼吸道通暢：勤拍背、翻身及體位引流，加強吸痰、霧化吸入?！局委煷胧亢粑鼨C治療：應用呼吸機治療的目的上糾正呼吸衰竭。下列情況之一者可用呼吸機治療。（1）有明顯呼吸困難和青紫，或反復發(fā)作呼吸暫停，經(jīng)多次吸痰和吸入60%氧后，PaO2＜5.33kpa，PaCO2＞9.33kpa。（2）經(jīng)氣管內(nèi)沖洗數(shù)次后，上述臨床癥狀及血氣未見好轉(zhuǎn)。（3）胸片有密集斑片狀影或大片狀影，或合并肺不張，肺部聽診有密集羅音，雖經(jīng)治療呼衰不見好轉(zhuǎn)?！局委煷胧繉毦苑窝赘鶕?jù)藥敏試驗選用抗生素。對合胞病毒引起的呼吸道感染可用利巴韋林（Ribovirin病毒唑）霧化吸入，15mg/kgdwv2次吸入，同時用0.5%溶液滴鼻。對衣原體肺炎用紅霉素口服或靜脈滴入50mg/kg·d，分2～3次，共2～3周，也有人用氯霉素口服，早產(chǎn)兒25mg/kg·d，足月兒50mg/kg·d，分2～3次?！局委煷胧靠股氐倪x擇：對于社區(qū)獲得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍應首先給予青霉素治療。應用3~5天，療效不佳，再選用藥敏提示藥物或更用（半）合成青霉素類或頭孢類。對于院內(nèi)感染耐藥菌引起的肺炎應當使用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物如含有棒酸或克拉維酸的合成廣譜抗生素、或者碳青霉稀類（泰能、美平）。

【治療措