2016年ACOG指南：外倒轉(zhuǎn)術(shù)

2016年ACOG指南：外倒轉(zhuǎn)術(shù)譯者：劉銘

趙茹茹

段濤譯者單位：上海市第一婦嬰保健院前言在美國，普遍認為目前的剖宮產(chǎn)率過高，應(yīng)當合理控制。為降低剖宮產(chǎn)率，開始鼓勵醫(yī)生在臨床實踐中做些改變。由于臀位與高剖宮產(chǎn)率相關(guān)，所以人們對外倒轉(zhuǎn)術(shù)和臀位陰道分娩重新產(chǎn)生了興趣。本指南的目的是通過對外倒轉(zhuǎn)已發(fā)表文章的證據(jù)總結(jié)，對其在產(chǎn)科實踐中的實施給出建議。背景足月妊娠臀位的發(fā)生率約為3%–4%，臀位具有高剖宮產(chǎn)率。外倒轉(zhuǎn)（externalcephalicversion,ECV）提供了一種降低剖宮產(chǎn)率的方式，但成功率因人而異，約有20%-30%的合適病例沒有被實施ECV。ECV是指通過向孕婦腹壁施加壓力，向前或向后旋轉(zhuǎn)胎兒為頭位。目標是增加近足月臀先露孕婦轉(zhuǎn)為頭先露的比例。一旦成功轉(zhuǎn)為頭先露，則經(jīng)陰道分娩的機會增加。如果ECV失敗，則需探討臀位的分娩方式，主要取決于提供醫(yī)療保健咨詢的專業(yè)人士。對一些足月、單胎的臀位病人提供有計劃性的經(jīng)陰道分娩是合理的，前提是需要病人充分知情同意，并制定具體處理方案。臨床建議·

哪些病人適合外倒轉(zhuǎn)？若考慮實施ECV，應(yīng)該自36周開始評估并記錄胎位。此后，至少達到

37周才考慮是否適合ECV，基于如下幾點原因。首先，37

0/7周前仍有自然回轉(zhuǎn)為頭位的可能性。其次，與37周前相比，37周及之后成功ECV為頭位后，又自行回轉(zhuǎn)為臀位的風(fēng)險下降。足月前ECV可能有比較高的成功率，但也有更高的回轉(zhuǎn)率，需要二次手術(shù)。一項多中心、隨機對照研究表明，較早孕周實施ECV（34

0/7周-35

6/7周）與37

0/7周及之后手術(shù)相比，分娩前非頭位的比例略低且有統(tǒng)計學(xué)差異（41.1%VS49.1%，RR0.84,95%CI0.75-0.94，p=0.02），而兩組的剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率無明顯差異。最近的一篇綜述對三項研究進行分析，共計納入1906例病例。結(jié)果表明，與早期足月（37-38周）ECV相比，較早孕周（34-35周）實施ECV降低了產(chǎn)前非頭位的比率（RR0.81；95%CI0.74-0.90）。另一項包括1888例臀位孕婦的研究，也注意到較早孕周實施ECV可以增加頭位經(jīng)陰道分娩的幾率（RR0.90；95%CI0.83-0.97），但同時也增加了早產(chǎn)率（RR1.51；95%CI1.03-2.21）。需要權(quán)衡ECV帶來的益處和造成的早產(chǎn)風(fēng)險。第三，在實施ECV時，如果出現(xiàn)并發(fā)癥需要緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，足月妊娠的圍產(chǎn)兒預(yù)后更好。對有子宮手術(shù)史的病例，或者在第一產(chǎn)程較早期實施ECV的研究匱乏。源自一項小樣本量的隨機對照研究的證據(jù)認為，前次剖宮產(chǎn)史并沒有降低ECV的成功率。對于瘢痕子宮病例的ECV，雖然一些小規(guī)模的研究并沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的不良事件，但還是需要更大規(guī)模的研究進一步證實子宮破裂的風(fēng)險。雖然既往剖宮產(chǎn)史并不降低ECV成功率，但是，子宮破裂的風(fēng)險尚不明確。截止目前，僅有個別研究報告了分娩早期成功實施ECV的案例，然而，并沒有相關(guān)的大規(guī)模研究的發(fā)表。對于不宜陰道分娩的孕婦而言，ECV被認為是禁忌。目前尚缺乏足夠證據(jù)明確ECV的絕對或相對禁忌證，更多的情況下需要個性化評估。·

外倒轉(zhuǎn)的益處與風(fēng)險是什么？成功的ECV可以增加分娩時頭先露的比例，最終目標是順利經(jīng)陰道分娩。已發(fā)表的研究表明，與未實施ECV的孕婦相比，成功ECV的孕婦具有更低的剖宮產(chǎn)率。最近的一項綜合8項研究涉及1308名臀先露孕婦的綜述，比較了對于不實施ECV而言實施ECV的結(jié)局。結(jié)果表明，實施ECV可明顯減少分娩時非頭先露比例（RR0.42，95%CI0.29-0.61），并降低頭位陰道分娩失敗風(fēng)險（RR0.46，95%CI0.33-0.62），也使剖宮產(chǎn)風(fēng)險降低（RR0.57，95%CI0.40-0.82）。但兩組新生兒Apgar評分、臍靜脈PH值及新生兒死亡率均無差異。關(guān)于ECV的不良事件的報道，包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜破裂，死胎和出血；所有不良事件的發(fā)生率均小于1%。ECV期間胎心率變化并不十分少見，但停止操作后，胎心率通?；謴?fù)穩(wěn)定。哥本哈根的一項研究描述了2例ECV術(shù)后胎死宮內(nèi)的不良事件。316名接受ECV的孕婦，1例死胎發(fā)生于手術(shù)后2周，另1例發(fā)生于ECV術(shù)后5周。還有1例足月前ECV，在手術(shù)失敗后2天發(fā)生胎盤部分早期剝離。這2例死胎和ECV可能并沒有因果聯(lián)系。在一項關(guān)于36周或之前實施ECV的研究中，手術(shù)后不久發(fā)生2例胎盤早剝和1例早產(chǎn)，造成1例新生兒死亡和2例死胎。在同一機構(gòu)進行的隨訪研究，但處理實踐和選擇標準的改變造成無法對不同組別的結(jié)局進行比較。作者僅對足月、在ECV術(shù)中使用宮縮抑制劑并對胎兒進行監(jiān)測的病例進行分析，沒有發(fā)現(xiàn)胎兒死亡與ECV存在因果關(guān)系。作者最終得出結(jié)論，ECV可以明顯降低臀位發(fā)生率，并降低剖宮產(chǎn)率。一項研究報道了1例ECV過程中需要緊急剖宮產(chǎn)的胎盤早剝病例。這是113例外倒轉(zhuǎn)病例中唯一的1例主要并發(fā)癥。盡管ECV的手術(shù)并發(fā)癥很低，但是確實存在。因此，ECV需及時評估母體情況，做好剖宮產(chǎn)的充分準備，必要時可隨時實施?！?/p>

外倒轉(zhuǎn)成功率是多少？預(yù)測外倒轉(zhuǎn)成功或失敗的因素有哪些？一篇評價ECV風(fēng)險的薈萃分析表明，ECV成功率為16%-100%之間，總體成功率為58%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%。有些研究表明產(chǎn)次與ECV成功率呈正相關(guān)，橫位或斜位有更高的ECV成功率。雖然評分系統(tǒng)已發(fā)展到可以預(yù)測哪些孕婦更易ECV成功，但有益于ECV的影響因素還存在爭議，例如羊水量、胎盤位置和孕婦體重。此外，這些評分系統(tǒng)尚未得到驗證。有研究認為羊水量正?；蜓蛩慷嗫稍黾覧CV成功率，但其他研究并不同意這一觀點。兩位作者發(fā)現(xiàn)胎盤位置和ECV成功率存在相關(guān)性，但亦有作者持不同觀點。兩位作者發(fā)現(xiàn)孕婦肥胖增加ECV失敗率，但其他作者卻沒有發(fā)現(xiàn)孕婦體重可以作為預(yù)測ECV成功率的一種因素。最終，更可能造成ECV失敗的因素包括初產(chǎn)婦、宮口擴張，胎兒體重小于2500克，前壁胎盤和胎先露入盆?！?/p>

宮縮抑制劑如何影響外倒轉(zhuǎn)成功率？一項關(guān)于特布他林的隨機試驗表明，相較于不使用特布他林而言，使用特布他林可使外倒轉(zhuǎn)成功率提高近2倍。大多數(shù)已發(fā)表的研究實施ECV時，均常規(guī)或選擇性使用宮縮抑制劑，只有極少數(shù)研究不使用宮縮抑制劑。一篇綜述專門對28項研究、2706名孕婦進行薈萃分析，研究ECV術(shù)中的干預(yù)措施的有效性。其中，包含459名孕婦5項研究的亞組分析表明，臨床后使用β受體激動劑可以更有效地將臀位轉(zhuǎn)為頭位（RR,1.68;95%CI,1.14–2.48）；包含742名孕婦的6項研究亞組分析表明，ECV可以降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險（RR,0.77;95%CI,0.67-0.88）；包含399名孕婦的4項研究的亞組分析表明，成功轉(zhuǎn)為頭位后陰道分娩失敗的風(fēng)險降低（RR,0.75;95%CI,0.60-0.92）。證據(jù)支持ECV術(shù)中使用宮縮抑制劑以提高外倒轉(zhuǎn)成功率。有關(guān)宮縮抑制劑β受體激動劑的副作用證據(jù)尚不充分。然而，小數(shù)量的研究不建議ECV術(shù)中使用一氧化氮供體。Ca離子通道阻滯劑在ECV過程中的使用也缺乏充足的證據(jù)支持?！?/p>

成功的外倒轉(zhuǎn)是否可以降低剖宮產(chǎn)率？ECV能否降低臀位剖宮產(chǎn)率取決于以下幾個因素。首先，ECV能否成功。相較于ECV失敗的孕婦，ECV成功的孕婦具有更低的剖宮產(chǎn)率。兩項隨機研究也表明，相較于沒有ECV意愿的對照組，有ECV意愿的研究組剖宮產(chǎn)率也顯著下降。僅有一項研究認為成功ECV后比未實施ECV的對照組剖宮產(chǎn)率增加，原因在于胎兒窘迫和難產(chǎn)。最近的綜述提供證據(jù)認為ECV可以降低剖宮產(chǎn)率。一些因素會降低實施與不實施ECV對剖宮產(chǎn)率高低的影響，包括臀位至頭位的自然回轉(zhuǎn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生以及其他產(chǎn)科保健醫(yī)生對臀位陰道分娩的態(tài)度。對于ECV成功者，由于其他指征需要剖宮產(chǎn)也降低其對剖宮產(chǎn)率的影響。ECV是一項有價值的技術(shù)，選擇合適的人群實施ECV對母兒風(fēng)險均很低。如果成功ECV，孕婦則可以獲得頭位陰道分娩的機會。由于外倒轉(zhuǎn)的并發(fā)癥少，且ECV成功后可顯著降低剖宮產(chǎn)率，因此，對所有近足月、無禁忌證的臀位孕婦，均應(yīng)該被提供ECV的機會。·

麻醉能否影響外倒轉(zhuǎn)成功率？個別研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）可明顯提高ECV成功率，但這些研究的偏倚在于，整體的ECV成功率低或手術(shù)醫(yī)生有特殊偏好。也有研究建議，對ECV失敗者可以考慮硬膜外麻醉下再次嘗試。一項隨機試驗表明，腰麻（spinalanesthesia）并不能提高首次ECV成功率（44%VS42%，p=0.863）。另一項隨機試驗卻發(fā)現(xiàn)，與單純使用宮縮抑制劑相比，聯(lián)合腰麻與宮縮抑制劑的使用可以顯著提高ECV成功率（87.1%VS57.5%，p=0.009，95%CI0.075-0.48）。最近有關(guān)ECV干預(yù)研究的綜述分析了區(qū)域麻醉（regionalanesthesia）對ECV的影響。通過對6項研究409名病例的分析，綜述認為，與單獨使用宮縮抑制劑相比，區(qū)域麻醉聯(lián)合宮縮抑制劑可以降低外倒轉(zhuǎn)失敗率（RR,0.61;95%CI,0.43–0.86）。但兩組的臨產(chǎn)后頭位比例、剖宮產(chǎn)率及胎兒心動過緩發(fā)生率無顯著差異。一項薈萃分析表明，相較于不使用區(qū)域麻醉，使用區(qū)域麻醉（硬膜外麻醉或腰麻）具有更高的外倒轉(zhuǎn)成功率（(59.7%VS37.6%,RR,1.58;95%CI,1.29–1.93），但兩組的剖宮產(chǎn)率沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（48.4%VS59.3%,RR,0.80;95%CI,0.55–1.17）。硬膜外麻醉和腰麻對外倒轉(zhuǎn)的成功率并無區(qū)別。目前尚缺乏足夠的ECV術(shù)中采用區(qū)域麻醉而不同時使用宮縮抑制劑的研究，也無法對ECV術(shù)中所采用的麻醉方式進行明確推薦?！?/p>

實施外倒轉(zhuǎn)的標準流程？外倒轉(zhuǎn)術(shù)前，必須超聲檢查以確定胎位，并排除影響陰道分娩的胎兒存在的任何畸形。術(shù)前充分知情同意，告知手術(shù)存在的風(fēng)險、獲益以及可能使用的宮縮抑制劑和區(qū)域麻醉。術(shù)前和術(shù)后需要通過胎心監(jiān)護或生物物理評分評估胎兒的健康狀況以及宮縮情況（見圖1.）。外倒轉(zhuǎn)必須在做好剖宮產(chǎn)準備的前提下進行。圖1.外倒轉(zhuǎn)流程圖備注：對接受外倒轉(zhuǎn)的RH陰性患者，不管成功與否，故均建議注射RH免疫球蛋白，除非已經(jīng)明確胎兒的血型為RH陰性，已經(jīng)致敏，或?qū)⒃?2小時內(nèi)分娩并已經(jīng)充分評估致敏風(fēng)險?？s寫：BPP，生物物理評分；ECV，外倒轉(zhuǎn)；NST，胎心監(jiān)護。外倒轉(zhuǎn)的操作過程包括，一只手將胎臀從骨盆處推出，另一只手對胎頭加壓使胎兒整體向前倒轉(zhuǎn)。如果向前倒轉(zhuǎn)失敗，亦可嘗試向后倒轉(zhuǎn)。外倒轉(zhuǎn)可由1人或2人完成。操作過程中，用超聲不斷監(jiān)測胎心率以及胎位。一旦出現(xiàn)胎兒心動過緩、患者明顯不適，或按照上述手法很難完成胎位倒轉(zhuǎn)，應(yīng)放棄操作。外倒轉(zhuǎn)結(jié)束后，需對胎兒再次評估，并觀察患者至少30分鐘，必要時可延長監(jiān)測時間。對于72小時內(nèi)不會分娩的RH陰性血患者，應(yīng)注射抗D抗體。沒有證據(jù)支持成功外倒轉(zhuǎn)后立即引產(chǎn)以防止胎位自然回轉(zhuǎn)為臀位。·

外倒轉(zhuǎn)的費用如何？成本分析表明，與臀位計劃性剖宮產(chǎn)或不實施ECV相比，實施ECV可以降低剖宮產(chǎn)率和病人花費。即使嘗試ECV失敗后繼之采用剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)率依然低于拒絕嘗試ECV者。靈敏度分析表明，只要適合陰道試產(chǎn)的臀位病例少于52%，與直接計劃性實施剖宮產(chǎn)或拒絕ECV者相比，無論成功與否，實施ECV均可降低病人花費。另一個醫(yī)院使用的計算機模型分析的成本效應(yīng)顯示，只要ECV成功率大雨32%，則符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本效益。