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文檔簡介
心源性休克
休克定義
休克是循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),其結果導致細胞氧利用障礙
休克的診斷基于臨床、血流動力學和生化指標,大致可歸納為三方面休克定義動脈血壓組織灌注thethree“windows”ofthebody:
皮膚(skinthatiscoldandclammy,withvasoconstrictionandcyanosis,findingsthataremostevidentinlow-flowstates),腎臟(urineoutputof<0.5mlperkilogramofbodyweightperhour神經系統(tǒng)(alteredmentalstate,whichtypicallyincludesobtundation,disorientation,andconfusion)高乳酸血癥休克病理生理機制Shockresultsfromfourpotentialpathophysiologicalmechanisms低血容量hypovolemia(frominternalorexternalfluidloss)心源性cardiogenicfactors梗阻obstruction(e.g.,pulmonaryembolism,cardiactamponade,ortensionpneumothorax)分布因素distributivefactors(e.g.,severesepsisoranaphylaxisfromthereleaseofinflammatorymediators)Pathophysiologicalmechanisms心源性休克
Cardiogenicshock(CS)在恰當?shù)难h(huán)血容量下,心排出量減少伴明顯的組織灌注不良。包括血流動力學參數(shù)心源性休克Hemodynamicdefinitionofcardiogenicshock
isasfollows:(1)持續(xù)低血壓(a)Systolicbloodpressure<80–90mmHgor(b)Meanarterialpressure30mmHglowerthanbaseline(2)心指數(shù)嚴重降低(a)<1.8l/min/m2withoutsupport(supportindicatesuseofvasoactivedrugsormechanicalcirculatorysupport)or(b)<2.0–2.2l/min/m2withsupport(supportindicatesuseofvasoactivedrugsormechanicalcirculatorysupport)(3)充盈亞正常或升高(a)Leftventricularend-diastolicpressure>18mmHgor(b)Rightventricularend-diastolicpressure>10–15mmHg
不能進行血流動力學監(jiān)測或初始階段
diagnosisofcardiogenicshock依據低血壓和低灌注的臨床表現(xiàn):毛細血管再充盈時間延長、尿量減少、意識模糊、四肢厥冷伴大理石花斑心源性休克原因血液動力學監(jiān)測
血管內容量管理應在監(jiān)測肺毛細血管嵌壓,動脈血壓,動脈氧飽和度,和心排量情況下進行
容量管理的目標就是維持適當?shù)某溆瘔阂岳诶硐氲男呐帕?。對于大多?shù)病人而言這意味著在休克期將肺毛細血管嵌壓維持在18到25mmHg之間HemodynamicMonitoring
Althoughvasodilatorsarethepreferredchoiceoftreatment,alowmeanarterialpressuremayrequireadministrationofinotropicagentsorvasopressors血流動力學監(jiān)測
超聲心動圖是臨床無創(chuàng)評估血流動力學指標的替代手段:可以用多普勒準確估測肺動脈收縮壓,和肺毛細血管嵌壓(PCWP),其中二尖瓣減速時間縮短(≤140ms)對于估測休克期PCWP≥20mmHg具有及高的預測價值心源性休克處理
盡管心源性休克尚無特異處理方法,但是早期識別、即時治療是達到最佳預后,最低死亡率的前提!
心源性休克處理
對于不滿足心源性休克診斷標準,但表現(xiàn)為低血壓或低灌注患者的早期識別也非常重要,限量的快速補液可排除血容量不足(除非存在明顯的肺水腫)
心源性休克處理
對于導致心源性休克的任何可逆的原因均應該急診糾治,比如:心律失常、急性心包填塞、冠脈綜合癥、急性瓣膜病變(穿孔、腱索斷裂)
對于不存在可逆原因的心源性休克,藥物的作用主要是支持治療,其目的為以下轉歸過渡:①等待疾病恢復;②機械支持③心臟移植心源性休克處理治療策略藥物機械支持外科手術心源性休克處理
早期、合理的血流動力學支持是防止器官功能不全或衰竭的關鍵
休克的初始治療為問題導向性(problem-oriented),在此時,不管什么病因其治療目標是相同的。
此階段治療方法可歸納為VIP:ventilate(oxygenadministration),infuse(fluidresuscitation),andpump(administrationofvasoactiveagents).V、通氣支持
給氧應在治療開始時立即實施,以增加氧釋放并防止肺動脈高壓
侵入性機械通氣對于減少呼吸肌氧需求和通過增加胸腔壓來降低左心室后負荷具有額外的好處液體療法、(I、FluidResuscitation)
液體療法是任何類型休克治療的基礎,其目的是改善微循環(huán)、增加心輸出量(anyformofshock),甚至心源性休克的患者同樣可以從液體療法中獲益,因為微循環(huán)障礙可導致血管內有效血容量減少液體療法、(I、FluidResuscitation)
但是,實施液體療法時應密切監(jiān)測,因為過多的液體將會導致水腫(尤其是肺水腫)等不良后果液體療法、(I、FluidResuscitation)實施液體療法前應先考慮以下四因素液體種類,首選晶體液,某些病人可以選
輸液速度,輸液量!輸液目標:主要提高動脈血壓也可降低心率,增加尿量安全邊際(safetylimits):
防止肺水腫,監(jiān)測中心靜脈壓液體療法(I、FluidResuscitation)
如有必要,補液(擴容)可反復實施,但擴容后患者無好轉應即時停止,以防止液體過量pump(血管活性藥物和機械支持)藥物:血管加壓藥物正性肌力藥物利尿劑血管活性藥物血管加壓藥物
指征:實施液體療法后仍存在嚴重或持續(xù)低血壓者在擴容的同時,給予血管加壓藥物是可以接受的,但若情況允許,最好在低血容量糾正后血管加壓藥物腎上腺素能受體激動劑為第一線血管加壓藥物
β受體激動劑增加血流,但因增加心率和心肌收縮力而存在心肌缺血風險,因此異丙腎上腺素作為純β受體激動劑在治療嚴重心動過緩時受到限制(冠心?)α受體激動劑增加血管張力、升高血壓,但減少心排量和組織血流,尤其是肝脾區(qū)域,因此,純α受體激動劑苯腎上腺素很少在臨床上使用血管加壓藥物
去甲腎上腺素作為血管加壓藥的首選藥,具有顯著的α受體特性,而其適度的β受體效應有助于維持心排量,二者的效應最終有效增加平均動脈壓而很少影響心率和心排量常用劑量0.1-2.0μg/kg·min血管加壓藥物
多巴胺低劑量有顯著的β腎上腺效能,大劑量具有α受體作用,但效能較弱,極低劑量具有多巴胺受體效能(<3μg/kg·min,givenintravenously)可以選擇性的擴張肝脾、腎血管
,但對照研究沒有發(fā)現(xiàn)其對腎功能的保護作用,因此,不再推薦因此目的而常規(guī)使用血管加壓藥物
多巴胺能刺激可以通過下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放泌乳素,
結果造成免疫抑制血管加壓藥物
Inarecentrandomized,controlled,doubleblindtrial,
dopaminehadnoadvantageovernorepinephrineasthefirst
linevasopressoragent;
moreover,itinducedmore
arrhythmiasandwas
associatedwithanincreased28-dayrateof
deathamongpatientswithcardiogenicshock.
Administrationofdopamine,ascomparedwithnorepinephrine,mayalsobeassociatedwithhigherratesofdeathamongpatients
withsepticshock.Hence,wenolongerrecommenddopamineforthetreatmentofpatientswithshock
ThenewEnglandjournalofmedicine血管加壓藥物
腎上腺素作用較強,低劑量時具有顯著的β受體效應,較大劑量時α受體效應才有臨床意義,使用腎上腺素可增加心律失常,減少脾臟血供,增加血乳酸水平。前瞻對照研究沒有顯示在感染性休克時相比去甲腎上腺素有任何好處
,推薦腎上腺素作為二線藥物在嚴重病例中使用血管加壓藥物
腎上腺素通常用于心臟外科手術后,治療心肌
stunning
和升高血壓
。此情況下已無需更多考慮心肌耗氧增加,因為導致心源性休克的心臟畸形已得到矯正或姑息。
起始劑量0.01–0.03μg/kg/min;最大劑量0.1–0.3μg/kg/min正性肌力藥物
多巴酚丁胺可作為正性肌力藥物選擇,不管此時是否已經使用去甲腎上腺素。與異丙腎上腺素比較很少誘發(fā)心動過速。對血壓影響較小,心功能不全是主要病因時可輕微增加血壓,而潛在血容量不足時可輕微降低血壓正性肌力藥物
III型磷酸二酯酶抑制劑,
如米力農,
依諾昔酮enoximone,同時具有正性肌力和血管擴張?zhí)匦裕?/p>
可增加多巴酚丁胺的效能,對于β受體下調或近期使用β受體阻斷劑治療的患者可臨床使用正性肌力藥物
但是III型磷酸二酯酶抑制劑具有明顯的副作用,包括:新發(fā)的房顫、房撲和持續(xù)的低血壓,半衰期長是另一缺點(4-6hr)無法隨時調整劑量。因此,對于休克患者,推薦間斷、短期、小劑量使用,而非持續(xù)滴注正性肌力藥物
III型磷酸二酯酶抑制劑通常是在其他制劑無效時使用,米力農標準劑量首先為負荷量50μg/kg,然后滴注0.375–0.75μg/kg/min,
但是當患者血壓處于臨界狀態(tài)時大多數(shù)臨床醫(yī)師避免使用負荷量血液動力學支持的目標動脈血壓心輸出量和氧供
血乳酸水平微循環(huán)參數(shù)血液動力學支持的目標
動脈血壓
初始目標:平均壓恢復到65到70mmHg。但應調整到回復組織灌注為目的。根據意識狀態(tài)、皮膚狀況尿量判斷血液動力學支持的目標CardiacOutputandOxygenDelivery
中心靜脈氧飽和度在前6hrs達到70%可顯降低死亡率血液動力學支持的目標血乳酸水平thebloodlactatelevelshoulddecreaseoveraperiodofhourswitheffectivetherapy.Inpatientswithshockandabloodlactatelevelofmorethan3mmolperliter,Jansenetal.foundthattargetingadecreaseofatleast20%inthebloodlactatelevelovera2-hourperiodseemedtobeassociatedwithreducedin-hospitalmortalityTherapeuticPrioritiesandGoalsFourPhasesintheTreatmentofShock治療重點和目標第一階段(salvage),治療目標為達到即刻生存的最低血壓和心輸出量
需要最少的監(jiān)測,常為動脈及中心靜脈植管需要某些挽救生命的措施治療潛在病因
(e.g.,外科處理外傷心包穿刺,抗心律失常)治療重點和目標
第二階段(optimization)phase,增加細胞氧供量cellularoxygenavailability,恰當?shù)难鲃恿W復蘇可降低炎癥反應,減少線粒體功能障礙和caspase
激活。監(jiān)測SvO2
和
血乳酸
可幫助指導治療,可考慮監(jiān)測心輸出量治療重點和目標
第三階段(stabilizationphase),目標防止器官功能障礙,即使血流動力學已穩(wěn)定,給組織供氧已不再是關鍵問題,器官支持顯得尤為重要治療重點和目標
第四階段(deescalationphase),目標逐漸減停血管活性藥物
,促進自發(fā)性多尿,使用利尿劑或超濾排除液體,達到液體負平衡特殊情況管理
對于低血壓患者是否存在左室流出道梗阻非常關鍵,因為利尿劑和正性肌力藥物都會加重梗阻。對于梗阻性肥厚型心肌病發(fā)生心源性休克的治療包括液體復蘇和β受體阻斷劑,可以使用純α受體激動劑增加心臟后負荷,從而增大心室腔,減輕流出道梗阻機械支持
fourcategoriesofpercutaneouscirculatorysupportdevices(1)mechanicalLVsupportbyLVpressureunloading—theIABP;(2)mechanicalLVsupportbyLVvolumeunloading—theTandemHeartTM,theImpellaRecoverLP?micro-axial
rotarypump;(3)mechanicalbiventricularsupport—combinationofrightventricularcirculatorsupportusingamodifiedTandemHeartandoneoftheLVcirculatoryassistdevices(e.g.Impellapump);and(4)mechanicalbiventricularsupportwithmembraneoxygenation—ECMO機械支持
主動脈球囊反搏球囊植入降主動脈,心室舒張球囊充盈,收縮主動deflation,以保證冠脈在舒張期有足夠的灌注壓,而收縮期減少左室后負荷從而增加左室的每搏輸出量和心輸出量機械支持
TandemHeartTM:theconceptTheTandemHeartTMprovidesmechanicalcirculatorysupportofupto4Lmin-1bloodwithacontinuousflowcentri-fugalpump.Oxygenizedbloodisaspiratedfromtheleftatriumandinjectedintothelowerabdominalaortaoriliacarteriesviaafemoralarterycannula機械支持
MechanicalbiventricularsupportInprinciple,percutaneousbiventricularsupportisfeasibleusingamodifiedTandemHeart,withaninflowcannulaplacedintherightatriumandalongoutflowcannulainthepulmonaryartery.Thistechniquewasfirstappliedinrightventricularfailuresecondarytolargerightventricular
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