醫(yī)學課件尿路感染7

尿路感染

華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療

一、概述尿路感染(urinarytractinfection、簡稱尿感)可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎)，臨床上統(tǒng)稱為尿路感染。二、病因和發(fā)病機制（一）病因

最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中以大腸埃希菌最常見，占尿感的70％以上。

（二）發(fā)病機制1、感染途徑

上行感染：細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管到達腎盂，再經(jīng)腎盞、腎乳頭侵犯腎小管-間質(zhì)引起感染。血行感染：細菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎皮質(zhì)，再沿腎小管向下擴散至腎乳頭、腎盞和腎盂，引起腎盂腎炎。淋巴道感染：直接感染：2、機體抗病能力

尿液可沖走絕大部分細菌；男性前列腺液有殺菌作用；

尿路粘膜有殺菌能力

尿液pH低，內(nèi)含高濃度尿素及有機酸，過于低張或高張

3、易感因素

尿路梗阻:是最主要的易感因素膀胱輸尿管反流腎發(fā)育不良機體抵抗力差其他：尿路器械的使用；尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶三、臨床表現(xiàn)1、急性腎盂腎炎（一）全身表現(xiàn)：起病急，體溫升高，頭痛，全身酸痛，疲乏無力（二）泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激癥，腰痛，壓痛，叩痛（三）尿液變化：血尿，膿尿2、慢性腎盂腎炎病程：半年以上全身癥狀：不規(guī)則低熱、全身乏力、食欲減退泌尿系統(tǒng)癥狀：腰部酸痛、輕度尿頻、尿急，有時尿混濁，腎小管功能持續(xù)性損害慢性腎盂腎炎非典型癥狀（一）無癥狀性細菌尿（二）繼發(fā)性高血壓（三）發(fā)作性血尿（四）長期低熱依靠多次尿細菌檢查和尿細胞學檢查，必要時行腎臟影象學檢查。慢性腎盂腎炎的易發(fā)因素一、存在易感染因素二、腎盂腎盞粘膜及腎乳頭瘢痕形成三、致病菌產(chǎn)生耐藥性四、L型菌株3、膀胱炎和尿道炎

主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，一般無明顯的全身感染癥狀。四、尿路感染的并發(fā)癥急性或慢性腎衰竭腎乳頭壞死腎盂積水或積膿腎周圍膿腫敗血癥五、常用的實驗室和其它檢查

1、尿常規(guī)檢查尿蛋白微量：

+--++尿沉渣鏡檢白細胞多顯著增加、白細胞管型（有助于腎盂腎炎的診斷）尿紅細胞可增加2、尿細菌學檢查（1）、尿標本的收集（2）、尿細菌定量培養(yǎng)尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義為≥

l05／ml有意義的細菌尿（常為尿感）104一105／ml者為可疑陽性（需復查）＜103／ml則可能是污染

細菌學檢查的假陽性和假陰性

假陽性主要見于：

中段尿的收集不合標準尿標本在室溫放置過久接種技術(shù)有錯誤假陰性主要見于：患者在近5天內(nèi)用過抗菌藥尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標本（3）尿涂片鏡檢細菌

＞1個/HP，即為有意義的細菌尿（4）尿化學檢查尿感的篩選試驗5、尿白細胞排泄率計算出1小時尿白細胞排泄率，白細胞>30萬/小時為陽性。6、其他實驗室檢查

血常規(guī)：中性粒細胞核左移

腎功能：慢性腎盂腎炎可表現(xiàn)為夜尿增加，尿比重低而且固定X線和超聲：六、診斷

尿感的診斷應(yīng)以真性細菌尿為準繩，凡是有真性細菌尿者，都可診斷為尿感。真性細菌尿的定義為：在排除假陽性的前提下，膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，但如臨床上無尿感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的細菌苗落均≥105／ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。七、尿感的定位診斷

上尿路感染的支持點：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)有細菌生長尿中有白細胞管型患者全身感染性癥狀較明顯免疫熒光檢查尿中抗體包裹細菌陽性尿?2微球蛋白測定：升高一、急性腎盂腎炎的診斷全身中毒癥狀泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室檢查：真性細菌尿確診應(yīng)作定位檢查二、慢性腎盂腎炎的診斷病史：半年或1年以上影像學檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，腎盂變形者腎功能不全八、鑒別診斷

1、全身性感染疾病2、慢性腎小球腎炎3、腎結(jié)核

4、尿道綜合征尿路感染與慢性腎小球腎炎的鑒別

尿路感染慢性腎小球腎炎病史功能異常影象學檢查腎和尿路癥狀明顯，小分子少量蛋白尿腎小管功能損害早、重于腎小球功能受損兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形水腫、高血壓，大中分子蛋白尿腎小球功能損害早、重于腎小管功能受損兩腎縮小對稱一致，無腎盂腎盞變化

尿路感染與腎結(jié)核的鑒別

尿路感染腎結(jié)核尿路刺激征經(jīng)正規(guī)抗炎治療減輕非抗癆治療無效尿沉渣涂片G+、G-細菌抗酸桿菌普通尿培養(yǎng)（＋）（—）晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)（—）（＋）血清結(jié)核菌抗體測定（－）（＋）ＩＶＰ復雜性尿感蟲蝕樣破壞（干酪壞死）尿道綜合征又稱無菌性尿頻排尿困難綜合征，好發(fā)于青壯年女性，有尿路刺激癥，無全身中毒癥狀，尿細菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)白細胞輕度增加。九、治療

（一）治療目的：消滅病原體，控制臨床癥狀

狀，去除誘發(fā)因素，防止復發(fā)（二）治療依據(jù)：中段尿細菌培養(yǎng)+藥敏在未有藥物敏感試驗結(jié)果時。應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效，尿中濃度高的抗菌藥物膀胱炎：抗菌藥物尿濃度高便可腎盂腎炎：最好能用殺菌藥（三）根據(jù)尿路感染的部位和類型分別給予不同的治療1．急性腎盂腎炎（1）輕型急性腎盂腎炎口服有效抗菌藥物14天療程。如用藥72小時仍未顯效，應(yīng)按藥物敏感試驗結(jié)果更改抗菌藥（2）嚴重的腎盂腎炎發(fā)熱超過38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，患者多是復雜性腎盂腎炎，致病菌多為耐藥革蘭陰性桿菌，宜采用肌肉或靜脈注射抗菌藥物；一般兩種抗菌藥物聯(lián)用；應(yīng)盡快確定有無尿路梗阻；腎功能不全者，避免應(yīng)用腎毒性抗菌藥物。（3）臨床常用的抗菌藥物：1、青霉素類：青霉素，氧哌嗪青霉素，氨芐西林，阿莫西林2、氨基甙類3、喹諾酮類4、頭孢菌素類：常用二、三代藥物5、其他：甲硝唑、磺胺、呋喃等（4）療程抗菌藥用至癥狀消失，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，尿培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后3-5天。一般療程10-14天臨床治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿轉(zhuǎn)陰，在停止抗菌藥物后1周、2周、4周、6周追蹤復查，細菌尿均為陰性，可認為臨床治愈。2、慢性腎盂腎炎（一）一般治療：尋找并去除導致發(fā)病的易感因素。尤其是解除尿流不暢，尿路梗阻，提高機體免疫功能。多飲水，勤排尿，增加營養(yǎng)。（二）抗菌藥同急性腎盂腎炎；（三）常需聯(lián)合用藥；（四）療程應(yīng)延長：2-4周為一療程。3．再發(fā)性尿路感染的處理復發(fā)：復發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥6周內(nèi)發(fā)生。長療程抑菌療法可作預防性治療。重新感染：重新感染則是另一