2024年中國咳嗽基層診療與管理指南解讀課件

中國咳嗽基層診療與管理指南解讀（2024年）引言

咳嗽是門診患者最常見的癥狀。在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者占1/3以上。咳嗽病因復(fù)雜且涉及面廣，明確診斷需結(jié)合多項檢查。很多患者常因診斷不明確，反復(fù)進(jìn)行各種檢查或者長期使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時也帶來了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第一部分概述01一、咳嗽的定義及分類

咳嗽是機(jī)體重要的防御性神經(jīng)反射，是臨床上患者就診的常見癥狀，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。

成人咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）?？人园葱再|(zhì)又可分為干咳與濕咳（每天痰量>10ml為濕咳）。廣義上的慢性咳嗽包括了影像學(xué)正常與異常的患者。臨床常根據(jù)胸部影像學(xué)有無異常將慢性咳嗽分為兩類：一類為伴有影像學(xué)異常的相關(guān)疾病的咳嗽，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；另一類為影像學(xué)無明顯異常，以咳嗽為唯一或者主要癥狀，且病程>8周，即本指南重點(diǎn)闡述的或傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽。二、咳嗽的流行病學(xué)

咳嗽是呼吸專科門診和社區(qū)門診最常見的癥狀。在社區(qū)人群中，慢性咳嗽患病率大約為10%，在國內(nèi)呼吸?？崎T診中，慢性咳嗽患者占1/3以上。系統(tǒng)分析顯示國內(nèi)慢性咳嗽患病率為2.0%~28.3%。國內(nèi)慢性咳嗽患者以30~40歲者最多，男女比例接近。大氣污染、季節(jié)因素、飲食因素、職業(yè)因素、變應(yīng)原、吸煙、女性、高齡、肥胖、合并支氣管哮喘/慢性阻塞性肺疾病/胃食管反流病/支氣管擴(kuò)張癥等均是慢性咳嗽的危險因素。頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉和骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等。第二部分咳嗽的發(fā)病機(jī)制02咳嗽的發(fā)病機(jī)制

咳嗽可分為自主性咳嗽和非自主性咳嗽。自主咳嗽是指沒有受到外界刺激，身體有意識產(chǎn)生的咳嗽。而非自主性咳嗽則是不受主觀控制的咳嗽，通常講的咳嗽是指非自主性咳嗽。非自主性咳嗽由完整的咳嗽反射弧參與完成，包括咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成，任一環(huán)節(jié)受到影響，都可能導(dǎo)致咳嗽反射的異常。

咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的臨床與病理生理學(xué)特征，涉及外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。新型冠狀病毒感染可導(dǎo)致氣道炎癥及氣道上皮損傷，并通過影響中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)導(dǎo)致咳嗽敏感性增加，還可導(dǎo)致氣道黏液高分泌。第三部分

咳嗽的診斷方法與原則03一、詢問病史

詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等，以及患者有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物或其他藥物等，對診斷具有重要價值。

非流感季節(jié)，急性咳嗽的病因主要為急性上呼吸道感染與急性氣管-支氣管炎。亞急性咳嗽最常見的病因為感染后咳嗽（PIC），其他包括遷延性感染性咳嗽、慢性咳嗽病因的亞急性階段。干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。一、詢問病史

咳嗽發(fā)生的時相有一定的診斷價值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異性哮喘（CVA）。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能；伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的可能；痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能；有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘相關(guān)的咳嗽；有特殊職業(yè)接觸史者應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。一、詢問病史

咳嗽的嚴(yán)重程度可通過視覺模擬評分（VAS）和簡易咳嗽程度評分表（CET）兩種問卷進(jìn)行定量分析，并評價咳嗽治療效果。二、體格檢查

包括對患者體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等的檢查。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音，要考慮哮喘可能；聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核；聞及捻發(fā)音即Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病的可能。除了肺部聽診注意雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音，還需注意上氣道各部位是否存在異常體征，如咽部黏膜充血、咽后壁淋巴濾泡增生、黏性分泌物附著、鼻黏膜蒼白水腫或充血、鼻腔分泌物等，提示可能存在咽炎、鼻炎等基礎(chǔ)疾病。三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查

X線胸片為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，則根據(jù)病變特征進(jìn)一步選擇相關(guān)檢查；如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查；對X線胸片存在可疑病變，或既往檢查無法明確病因，或針對常見病因治療無效，或懷疑支氣管擴(kuò)張、肺癌或異物等病因的慢性咳嗽患者，建議有條件者進(jìn)行胸部CT檢查。但慢性咳嗽患者應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行胸部X線或CT檢查。三、輔助檢查

（二）肺功能檢查肺通氣功能檢查及支氣管激發(fā)試驗對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，應(yīng)作為慢性咳嗽診治的首選檢測項目。支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。無條件進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗的單位，也可監(jiān)測呼氣峰流量變異率或舒張試驗，但陽性率不高。（三）外周血常規(guī)檢查外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增高（>300個/μl）提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)可在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)顯著增高（比例>20%）提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎或嗜酸性肉芽腫并多血管炎（EGPA）等可能。三、輔助檢查（四）誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是評估氣道炎癥重要的無創(chuàng)檢查方法。痰嗜酸粒細(xì)胞比例增加（≥2.5%）提示CVA或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷。通常在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行此檢查，必要時可推薦患者到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查。（五）呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測FeNO可作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的輔助手段。FeNO水平增高（≥32ppb）提示成人嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)咳嗽（CVA或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）可能性大，對激素治療反應(yīng)良好（2B）。（六）食管反流監(jiān)測食管反流監(jiān)測以酸暴露時間、反流積分和總反流次數(shù)為異常反流的主要判斷指標(biāo)，以反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率確定反流與咳嗽的關(guān)系。胃食管反流病問卷有一定的診斷價值。三、輔助檢查（七）變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查有助于變應(yīng)性疾?。ㄈ缱儜?yīng)性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽）的診斷。（八）支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查不推薦作為慢性咳嗽初診患者的常規(guī)檢查（2C），可用于診斷一些慢性咳嗽相關(guān)的少見氣道疾病，如支氣管肺癌、異物、氣管支氣管結(jié)核等。第四部分

急性咳嗽病因的診治04急性咳嗽病因的診治

急性咳嗽的常見病因包括急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎。傳染性疾病流行期間，新型冠狀病毒感染、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等也可以成為急性咳嗽的重要病因。同時，急性咳嗽的病因還需要考慮支氣管哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的急性加重，以及環(huán)境因素或職業(yè)因素。一、急性上呼吸道感染

（一）臨床表現(xiàn)普通感冒主要表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感等鼻部癥狀，以及咳嗽、咽喉刺激感或不適，嚴(yán)重者有發(fā)熱、頭痛等癥狀。流感和冠狀病毒感染起病急驟，以全身癥狀為主，合并咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀。冠狀病毒感染可伴隨味覺或嗅覺障礙等特殊癥狀。上呼吸道感染咳嗽多為刺激性干咳或咳少量黏液痰，咳嗽持續(xù)約2周，部分呈自限性，但也有部分冠狀病毒感染患者咳嗽可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。普通感冒患者通常白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例增高；細(xì)菌感染時，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，并可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。新型冠狀病毒嚴(yán)重感染急性期，血常規(guī)淋巴細(xì)胞計數(shù)會減少以及嗜酸粒細(xì)胞水平持續(xù)降低，有助于臨床診斷病毒感染。一、急性上呼吸道感染

（二）診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、鼻咽部及全身癥狀、體征可作出臨床診斷。一般無須行胸部X線和CT檢查，但如果出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率加快以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，往往提示合并肺部感染可能，需要行胸部CT檢查明確。伴有噴嚏流涕的急性咳嗽癥狀首先需要與過敏性鼻炎相鑒別。過敏性鼻炎常有過敏原接觸，表現(xiàn)為鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有反復(fù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清鼻涕等。一、急性上呼吸道感染（三）治療上呼吸道感染引發(fā)的輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù)。如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物。第一代抗組胺藥物與減充血劑聯(lián)合，或進(jìn)一步聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物，能緩解咳嗽，改善噴嚏、鼻塞等癥狀（1A）。合并支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病者，糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑吸入治療能夠改善咳嗽癥狀。不推薦上呼吸道感染患者常規(guī)使用抗菌藥物，抗菌藥物無法縮短病程或減輕癥狀，且可能出現(xiàn)不良反應(yīng)（1A）。新型冠狀病毒感染時，高危人群以及容易進(jìn)展為重癥的人群需要盡早抗新型冠狀病毒治療。有研究表明早期吸入布地奈德可以減少新型冠狀病毒感染的重癥發(fā)生率，改善總體臨床癥狀嚴(yán)重程度，縮短恢復(fù)時間。二、急性氣管-支氣管炎（一）臨床表現(xiàn)主要為咳嗽和咳痰，秋冬季易發(fā)。初期干咳，后出現(xiàn)咳痰，病程后期可出現(xiàn)黏液膿性痰?？人酝ǔ３掷m(xù)2~3周。肺部體格檢查可發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性啰音和哮鳴音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)和分類通常無明顯異常。細(xì)菌感染時白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可增高，CRP水平升高。胸部影像學(xué)檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。二、急性氣管-支氣管炎（二）診斷與鑒別診斷根據(jù)癥狀體征，結(jié)合血常規(guī)和胸部影像學(xué)檢查可臨床診斷。通常無需進(jìn)行病原學(xué)檢查。除上呼吸道感染外，肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管哮喘（包括CVA）等疾病均可出現(xiàn)類似急性氣管-支氣管炎的臨床癥狀，應(yīng)注意鑒別?？紤]急性支氣管炎的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃，且胸部無異常體征，患肺炎的可能性較小。二、急性氣管-支氣管炎（三）治療對癥處理為主。劇烈干咳且少痰者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，如右美沙芬、噴托維林。痰咳不暢者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑（1B）。甲型、乙型流感病毒感染可予以奧司他韋或瑪巴洛沙韋治療?？咕幬飳p輕咳嗽程度與病程無明顯作用，抗菌治療僅在有細(xì)菌感染征象（咳膿性痰或外周血白細(xì)胞計數(shù)水平升高）時使用（2D）。經(jīng)驗性治療可以選擇青霉素類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類藥物。伴劇烈咳嗽或支氣管痙攣的成人急性氣管-支氣管炎，建議使用β2受體激動劑（2A）。第五部分

亞急性咳嗽病因的診治05五、治療

亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽的亞急性階段。在處理亞急性咳嗽時，首先明確是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行診斷性治療。治療無效者，再考慮其他病因，并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。對于一些“頑固性感染后咳嗽”，其病因可能是嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、CVA和胃食管反流性咳嗽的亞急性階段，單純依靠呼吸感染病史診斷感染后咳嗽可能會造成誤診或漏診，建議治療效果欠佳者必要時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查。一、感染后咳嗽

當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，持續(xù)3~8周或更長時間，胸部X線檢查無異常，稱之為感染后咳嗽。病毒感冒是感染后咳嗽最常見的原因，故又稱之為“感冒后咳嗽”。既往有感染后咳嗽病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生感染后咳嗽。新型冠狀病毒感染后咳嗽的機(jī)制可能是感染導(dǎo)致的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的咳嗽敏感性增加，但其全身炎癥反應(yīng)更重，神經(jīng)源性炎癥以及神經(jīng)免疫反應(yīng)更強(qiáng)。與其他呼吸道病毒感染相似，咳嗽是新型冠狀病毒感染后最常見的初始癥狀之一。女性、存在呼吸道合并癥以及急性新型冠狀病毒感染癥狀的嚴(yán)重程度可能是出現(xiàn)亞急性或慢性咳嗽的預(yù)測因素。一、感染后咳嗽

感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，但也有部分為頑固性咳嗽，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽無需使用抗菌藥物治療。目前針對感染后咳嗽的治療藥物有限，不建議用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、口服孟魯司特以及支氣管舒張劑等治療。部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑（如美敏偽麻溶液）等。復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽有一定效果（2C）。中醫(yī)認(rèn)為感染后咳嗽系風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宜肺、止咳利咽，中藥常用組方成分為麻黃、紫蘇葉、地龍等（2C）。二、遷延性感染性支氣管炎

由于抵抗力低下、排痰不暢、細(xì)菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，病原體在支氣管內(nèi)不能被及時有效清除，病程遷延超過3周，被稱為遷延性感染性支氣管炎。遷延性感染性支氣管炎多見于嬰幼兒，成人有時亦可見到，但不是亞急性咳嗽的常見病因。伴有咳痰、黃膿痰以及喉部黏液提示可能為遷延性感染性咳嗽。遷延性感染性支氣管炎常是由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌以及肺炎支原體和肺炎衣原體等導(dǎo)致的遷延性感染，因此需要抗感染治療。遷延性感染性支氣管炎在臨床上常不容易獲得病原學(xué)診斷，因此建議此部分患者必要時可轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，以便獲得感染及病原相關(guān)的實驗室依據(jù)后再針對性抗感染治療。建議抗感染治療1~2周甚至更長時間。三、慢性咳嗽的亞急性階段

除了感染后咳嗽外，亞急性咳嗽常見的病因還包括CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征等，詳細(xì)診治方案可以參考慢性咳嗽常見病因的診治。第六部分

慢性咳嗽常見病因的診治06

一、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征

上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征是引起慢性咳嗽的最常見病因之一，常因鼻部疾?。ū茄?、鼻竇炎）引起分泌物倒流至鼻后、咽喉所致，或因鼻、咽喉部疾?。匝屎硌住⒙员馓殷w炎）刺激上氣道咳嗽感受器而導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感，可合并鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多為肥厚或充血樣改變，部分口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。慢性鼻竇炎首選CT檢查，可見鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面，必要時行鼻內(nèi)鏡和變應(yīng)原檢查。（二）診斷結(jié)合臨床特征、輔助檢查及治療反應(yīng)綜合判斷。

一、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征

（三）治療和預(yù)后1.非變應(yīng)性鼻炎及普通感冒：首選第一代抗組胺藥和減充血劑治療（1B），多在治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。2.變應(yīng)性鼻炎：首選鼻用激素（布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松）和口服第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪等）或鼻用抗組胺藥（1A），療程不少于2周；也可口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）（1A），療程為8~12周。癥狀嚴(yán)重難以控制者可口服激素（如潑尼松0.5~1.0mg/kg，4~7d）；嚴(yán)重者特別是合并鼻竇炎、鼻息肉者，也可考慮使用生物制劑如抗IgE單抗、白細(xì)胞介素（IL）-5單抗、IL-5受體單抗或抗IL-4單抗治療（2B），過敏原免疫治療和外科治療。

一、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征

3.慢性鼻竇炎（1）細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，急性發(fā)作者抗感染療程7~10d，慢性者酌情延長時間（2B）。首選阿莫西林或頭孢呋辛酯，備選阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢丙烯或左氧氟沙星等。（2）聯(lián)合鼻用激素，療程3個月以上（1A）。針對合并嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉者，可短療程口服激素（如潑尼松15~30mg/d，10~14d）或采用序貫療法（如潑尼松5~10mg/d，1~6個月）（1A）。（3）持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞和急性發(fā)作時，可使用鼻腔局部減充血劑（羥甲唑啉），療程<7d（1B），可聯(lián)合口服抗組胺藥（2D）。（4）常規(guī)內(nèi)科治療無效，也可考慮生物制劑治療。必要時行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療。（5）避免或減少接觸變應(yīng)原，鼻腔生理鹽水沖洗，口服祛痰劑及黏液溶解劑（羧甲司坦、厄多司坦、桉檸蒎和桃金娘油）對慢性鼻竇炎治療有效。

二、CVA

（一）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)包括慢性咳嗽（夜間或凌晨刺激性干咳明顯），支氣管激發(fā)試驗陽性或舒張試驗陽性或呼氣峰流量（peakexpiratoryflow，PEF）日平均變異率>10%，抗哮喘治療有效。如無條件進(jìn)行肺通氣功能與支氣管激發(fā)試驗，以干咳與夜間咳嗽為特征的慢性咳嗽患者，如誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平升高或FeNO水平升高（≥32ppb），可以考慮CVA或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。（二）治療CVA治療原則與典型哮喘相同。1.推薦ICS聯(lián)合支氣管舒張劑，如長效β2受體激動劑（LABA）或單用ICS治療。聯(lián)合治療比單用ICS或單用支氣管舒張劑治療能更快速有效地緩解咳嗽癥狀。常用藥物包括布地奈德+福莫特羅、氟替卡松+沙美特羅、丙酸倍氯米松+福莫特羅等。建議治療時間8周以上，部分患者治療反應(yīng)不佳，需要更長期的治療。

二、CVA2.白三烯受體拮抗劑治療CVA有效（2B）。少數(shù)ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。3.中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用含有麻黃、紫蘇葉、地龍、紫蘇子和五味子等成分的中藥成方治療有一定效果。4.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)CS治療反應(yīng)不佳時，可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療（如潑尼松10~20mg，1次/d，3~5d）。但不推薦長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療CVA（2C）。需要注意的是，如果吸入ICS+LABA或ICS治療4周以上無效或未完全緩解時，需要重新進(jìn)行評估與診斷，應(yīng)注意支氣管激發(fā)試驗假陽性的可能性，也可以考慮將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院重新評估并診治。（三）預(yù)后部分CVA患者可發(fā)展為典型哮喘，出現(xiàn)喘息等癥狀。病程長、更高水平的氣道反應(yīng)性及痰嗜酸粒細(xì)胞水平升高是CVA發(fā)展為典型哮喘的危險因素。

三、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（一）診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，體格檢查無異常，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是其主要診斷依據(jù)。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷必須結(jié)合以下幾點(diǎn)：慢性咳嗽，為刺激性干咳或伴少量黏痰；誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；口服或ICS治療有效。既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的報道，因此診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎時要考慮職業(yè)因素。（二）治療首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。初始治療可聯(lián)合潑尼松口服，10~20mg/d，持續(xù)3~5d。無單純ICS時，亦可選擇ICS+LABA聯(lián)合用藥進(jìn)行治療。（三）預(yù)后半數(shù)以上的嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者治療緩解后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥是復(fù)發(fā)的危險因素。

四、變應(yīng)性咳嗽（一）診斷慢性咳嗽患者符合以下幾點(diǎn)可診斷變應(yīng)性咳嗽：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳。2.肺通氣功能正常且無氣道高反應(yīng)性。3.痰嗜酸粒細(xì)胞水平不增高。4.具有1項過敏指征，如既往有變應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原皮試陽性、和/或血清總IgE水平和/或特異性IgE水平升高；同時，糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物治療有效。

四、變應(yīng)性咳嗽（二）治療糖皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥物治療4周以上。ICS（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑125μg，2次/d；布地奈德吸入劑100μg，2次/d）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~20mg/d，3~5d）。CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽這3類病因臨床特征并不完全相同，但均對糖皮質(zhì)激素治療有效，可統(tǒng)一歸為激素敏感性咳嗽，CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽的主要異同見表。

五、胃食管反流性咳嗽（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)如下1.慢性咳嗽，以白天咳嗽常見，少數(shù)患者可有夜間咳嗽。2.食管反流監(jiān)測食管酸暴露時間（AET）>6%和/或癥狀相關(guān)概率≥95%。3.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。消化內(nèi)鏡和鋇餐診斷反流的靈敏度較低，檢查結(jié)果陰性不能排除胃食管反流性咳嗽。當(dāng)慢性咳嗽患者伴有反酸和燒心等典型反流癥狀，或遵循指南推薦的診治流程排除了CVA和上氣道咳嗽綜合征等其他慢性咳嗽常見病因，或針對現(xiàn)有常見病因治療不能完全消除咳嗽癥狀時，需考慮胃食管反流性咳嗽或者合并胃食管反流性咳嗽的可能，可給予診斷性治療。臨床常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗，口服PPI至少2周，治療后咳嗽消失或顯著緩解可臨床診斷胃食管反流性咳嗽。必要時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷。

五、胃食管反流性咳嗽（二）治療方法如下1.調(diào)整生活方式，體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動（2D）。2.服用抑酸藥物（1A），常選用PPI（如奧美拉唑和埃索美拉唑等），餐前30min~1h口服，療程至少8周。鉀離子競爭性酸阻斷劑（如伏諾拉生等）也可作為抑酸藥物使用，療效與PPI類似。無PPI的醫(yī)院可用組胺H2受體拮抗劑（如雷尼替丁等）。3.服用促胃動力藥，胃食管反流患者常有胃食管動力障礙，建議在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）（1D）。第七部分

其他慢性咳嗽病因的診治07

五、胃食管反流性咳嗽一、慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者急性發(fā)作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染引起。急性發(fā)作期的治療原則是控制感染，祛痰止咳為主。二、支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳膿痰或間斷性咳血，伴或不伴氣促和呼吸困難等，常合并慢性鼻竇炎。X線胸片顯示出現(xiàn)卷發(fā)樣征，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。治療目標(biāo)主要是減少急性加重風(fēng)險，但應(yīng)避免長期應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥及藥物不良反應(yīng)等。

五、胃食管反流性咳嗽三、氣管-支氣管結(jié)核咳嗽是氣管-支氣管結(jié)核最主要的臨床表現(xiàn)，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。高分辨率CT顯示支氣管病變征象，較X線胸片更為敏感。懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先行痰涂片找抗酸桿菌。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。治療的主要目標(biāo)是消除體內(nèi)感染的結(jié)核分枝桿菌以及預(yù)防氣管支氣管狹窄。四、支氣管肺癌咳嗽常為中心型肺癌的早期和常見癥狀，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。五、心理性咳嗽（軀體性咳嗽綜合征）兒童常見，成人亦不罕見。目前心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在慢性咳嗽的常見病因和少見病因排除后才能考慮此診斷，臨床應(yīng)重視心理、社會因素對疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的影響。

五、胃食管反流性咳嗽六、藥物誘發(fā)的咳嗽伴高血壓的患者，要注意詢問用藥史。ACEI所致咳嗽多于停藥1~4周后緩解。有個案報道麥考酚酸嗎乙酯、異丙酚、β-受體阻斷劑、辛伐他汀、奧美拉唑等亦可引起咳嗽。七、其他少見和罕見慢性咳嗽病因少見和罕見慢性咳嗽所占比例不高，但涉及病因繁多，國內(nèi)外報道的慢性咳嗽少見和罕見的病因包括咽喉疾病、氣管疾病、肺部疾病、縱隔疾病、心血管疾病等。第八部分

慢性咳嗽的經(jīng)驗治療08

一、經(jīng)驗治療的原則（一）針對慢性咳嗽常見病因針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行經(jīng)驗性治療成功率比較大，有利于盡快解除患者痛苦和提高其對治療的依從性（2C）。（二）根據(jù)臨床特征選擇經(jīng)驗性治療方案經(jīng)驗性治療并非漫無目標(biāo)的對癥措施，而是根據(jù)患者的臨床特征，針對目前最可能的慢性咳嗽病因進(jìn)行治療。慢性咳嗽病史、咳嗽特點(diǎn)以及伴隨癥狀等對提示病因有一定的價值。（三）避免濫用抗菌藥物絕大多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，不需要抗感染治療。少數(shù)伴咳膿痰或流膿鼻涕的慢性咳嗽患者，需要考慮遷延性細(xì)菌感染性支氣管炎或鼻竇炎，建議使用抗菌藥物治療（2D）。

一、經(jīng)驗治療的原則（四）限制經(jīng)驗性治療療程經(jīng)驗性治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。常見病因的經(jīng)驗性治療療程，上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征、CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽一般為1~2周，胃食管反流性咳嗽為2~4周；經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因，避免漏診、誤診。

二、經(jīng)驗性治療策略（一）臨床線索導(dǎo)向策略首先，該策略適用于存在可提示潛在病因的臨床線索的情況，如特異性的咳嗽特點(diǎn)、病史以及伴隨癥狀等，以確定經(jīng)驗性治療慢性咳嗽常見病因的先后順序，初始治療最可能的慢性咳嗽病因；然后，依次治療慢性咳嗽的其他常見病因，直至咳嗽癥狀緩解或者消失；最后，依據(jù)良好治療反應(yīng)而確立的病因進(jìn)行維持治療。從臨床實用的角度，可以根據(jù)病史和典型臨床特點(diǎn)將慢性咳嗽患者分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽）、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征和胃食管反流性咳嗽進(jìn)行管理，有利于減少經(jīng)驗治療的盲目性（2C）。

二、經(jīng)驗性治療策略

二、經(jīng)驗性治療策略（二）常見病因?qū)虿呗?/p>

對于無任何潛在病因提示線索的慢性咳嗽患者，可以根據(jù)本地常見慢性咳嗽病因的分布頻率確定經(jīng)驗性治療順序，首先治療最常見的慢性咳嗽病因，然后依次治療次常見病因，直至取得療效。

上述策略可以根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行選擇。有臨床線索者建議選擇臨床線索導(dǎo)向策略，多數(shù)患者經(jīng)詳細(xì)病史及體征的收集及分析后可以初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗性治療；而無明顯臨床特征提示可能咳嗽病因者，則選擇常見病因?qū)虿呗?。兩者均通過階梯性和序貫性的分步治療，即優(yōu)先治療最常見、治療簡單和見效快的病因，后處理少見、療程長和起效慢的病因，最終覆蓋慢性咳嗽所有常見病因，對同時存在多種病因的復(fù)合病因慢性咳嗽，可以疊加治療。第九部分

常用對癥藥物09

一、鎮(zhèn)咳藥物（一）中樞性鎮(zhèn)咳藥根據(jù)其是否具有成癮性和麻.醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，臨床應(yīng)用十分廣泛。1.依賴性鎮(zhèn)咳藥（1）可待因：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。由于其抑制支氣管腺體的分泌使痰液黏液稠不易咳出，故痰多黏稠時禁止使用。（2）福爾可定：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。

一、鎮(zhèn)咳藥物2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥（1）右美沙芬：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。（2）噴托維林：作用強(qiáng)度為可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。（3）右啡烷：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好。

一、鎮(zhèn)咳藥物（二）外周性鎮(zhèn)咳藥包括局部麻.醉藥和黏膜防護(hù)劑。1.那