醫(yī)學課件小兒腹瀉病3

小兒腹瀉病兒科黎明一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，除外法定傳染病。年齡：6個月~2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初，

細菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)。腹瀉病是造成五歲以下兒童死亡的第二大原因。在2004年死于腹瀉病的150萬兒童中，80%的死亡兒童不到兩歲。在發(fā)展中國家，3歲以下兒童每年平均三次腹瀉。腹瀉是造成五歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因。分類：按病因分：

感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個月

慢性：＞2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。二、易感因素消化系統(tǒng)特點：發(fā)育不成熟，胃酸、消化酶少，生長發(fā)育快，營養(yǎng)需要量大，消化道負擔重,對缺水的耐受力差。機體防御功能較差：胃內(nèi)酸度低，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力弱。IgM、IgA、SIgA低。正常菌群未建立。人工喂養(yǎng)：缺乏母乳中的生物保護因子如乳鐵蛋白、溶菌酶等。人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。三、病因1．腸道內(nèi)感染病毒、細菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染

3.非感染因素

飲食因素、氣候因素

感染因素腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑感染的動物感染的人水易感人群食物病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackisvirus)、?？刹《?echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65~75nm的20面體，核心45~50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22~24個輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。耐酸，不能被胃酸破壞。細菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。由于發(fā)熱及病原體毒素的影響，使消化功能紊亂，酶分泌減少，腸蠕動增加所致病原菌直接感染腸道大量應用抗生素引起腸道菌群失調(diào)非感染性因素：飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。四、發(fā)病機理“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。四、發(fā)病機理Pathogenesis感染性腹瀉1.細菌性腸炎⑴腸毒素性腸炎ETEC、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、霍亂。

(2)侵襲性腸炎志賀菌、沙門菌、EIEC、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌ETEC

粘附小腸粘膜上皮細胞LT(不耐熱腸毒素)ST(耐熱腸毒素)結(jié)合上皮細胞受體結(jié)合上皮細胞受體激活AC激活GC

ATPcAMPGTPcGMP抑制Na+、Cl-、水吸收機制同左促進Cl分泌小腸液(分泌性腹瀉)EIEC侵入腸粘膜上皮細胞充血、水腫、炎性細胞浸潤潰瘍、滲出（滲出性腹瀉）

輪狀病毒

小腸絨毛柱狀上皮細胞細胞變性壞死陷窩上皮增生雙糖酶分泌回吸收水和電解質(zhì)能力糖類積滯短鏈有機酸

腹瀉滲透壓

腹瀉（滲透性腹瀉）非感染因素飲食的量和質(zhì)不恰當→消化道功能障礙→食物積滯于腸道上部→腸道下部細菌上移繁殖（內(nèi)源性感染）食物發(fā)酵和腐敗，腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的有機酸→腸腔滲透壓增強（滲透性腹瀉）腐敗性毒性產(chǎn)物→刺激腸壁→腹瀉五、臨床表現(xiàn)1.消化道癥狀2.全身癥狀3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂4.脫水5.代謝性酸中毒6.低鉀血癥7.低鈣血癥和低鎂血癥五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation按病程分類：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：＞2個月根據(jù)腹瀉的嚴重程度：輕型腹瀉重型腹瀉輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。

消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。脫水Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。嬰幼兒脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降：脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。1

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；2細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐瀉時丟失大量堿性腸液（最重要原因）進食少，熱卡不足，腸吸收不良

脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產(chǎn)物堆積臨床特點：

輕度：無明顯癥狀

中度：呼吸深大、嘔吐、煩躁、昏睡重度：心率減慢、低血壓、心力衰竭、死亡。新生兒小嬰兒酸中毒是呼吸改變不典型。代謝性酸中毒：低鉀血癥：Hypokalcemia血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀

補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：低鉀血癥：臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。輪狀病毒腸炎Rota-virus

Enteritis1.多發(fā)生于秋冬季節(jié)，6月~2歲小兒常見；2.起病急，常伴發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，病初常有嘔吐；3.大便呈蛋花湯樣，水樣，帶有少量粘液，無腥臭，鏡檢白細胞很少；4.脫水重，多為等滲性脫水；5.自限性病程約3~8天。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎ETECEnteritis流行于夏季；發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水和酸中毒，自限性，病程3～10天；確診需便培養(yǎng)及血清學鑒定。侵襲性大腸桿菌腸炎EIECEnteritis1.起病急；2.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重3.粘液便、膿血便；4.可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀甚至休克；5.大便鏡檢：大量紅、白細胞。霉菌性腸炎

多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。遷延性腹瀉：

急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因為：

胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。小腸上段細菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細胞、阻礙脂肪微粒形成。腸動力的改變。長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。營養(yǎng)不良腹瀉六、診斷Diagnosis根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便性狀做出臨床診斷（是不是）判斷有無脫水、酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂（有沒有并發(fā)癥）病因診斷病原診斷：大便培養(yǎng)、血清學檢測六、診斷Diagnosis實驗室檢查：白細胞：病毒

降低細菌

升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血氣：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分離、病毒抗體檢測鑒別診斷

生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種特殊類型細菌性痢疾：有接觸史、膿血便、里急后重便鏡檢紅細胞、膿細胞。便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣

紅豆湯樣道邊腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣。

七、治療Treatment原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預防和糾正脫水合理用藥加強護理，對癥治療，預防并發(fā)癥飲食治療DietaryTherapy1母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；2人工喂養(yǎng)者可給予免乳糖配方奶喂養(yǎng)；3嚴重吸收不良綜合癥用要素膳喂養(yǎng)；4重型患兒，嚴重嘔吐者暫禁食；5勿濫用較長時間的禁食。

液體療法口服補液：一般適用于輕度或中度脫水無嚴重嘔吐者。靜脈補液：中重度脫水或嚴重嘔吐腹脹者?？诜a液療法（ORT)適應證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次；口服補液療法（ORT)注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；靜脈補液適應證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；

三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣

第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用2:3:1或1：1液

低滲性脫水2/3張常用4:3:2液

高滲性脫水1/5～1/3張常用生理維持液；脫水性質(zhì)不明時按等滲性脫水補液繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理維持液；液體種類選擇：

補液速度主要決定于脫水程度和大便量，三個階段。定速三個階段（先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢）1）擴容階段2）以補充累積丟失量為主的階段3）維持補液階段補液速度擴容階段:對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉20ml/kg，總量不超過300ml；速度：30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；

補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。補充量：取決于脫水程度液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：8～12小時內(nèi)滴完，約8～10ml/（kg·h），高滲性脫水補液速度宜稍慢。維持補液階段：脫水已基本糾正