【醫(yī)療保障制度改革背景下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展探究13000字（論文）】

醫(yī)療保障制度改革背景下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展研究【摘要】隨著多層次醫(yī)療保障體系的完善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中第二支柱的作用愈發(fā)凸顯。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療險(xiǎn)在廣度和深度上的延伸，是提高醫(yī)保體系保障程度的一劑強(qiáng)心劑，但是現(xiàn)階段商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展并未達(dá)到預(yù)期狀態(tài)，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)融入多層次保障體系仍存在諸多阻力。因此，如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，如何將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更好的納入多層次保障體系是醫(yī)療保障制度改革亟待解決的問(wèn)題。本文在闡述商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問(wèn)題的基礎(chǔ)上，剖析成因，提出了對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展路徑的思考。【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障體系醫(yī)保改革目錄TOC\o"1-2"\h\z\u摘要 i一、引言 1（一）研究背景 1（二）研究意義 1二、文獻(xiàn)綜述 2（一）研究現(xiàn)狀 2（二）文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 2三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題 3（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作松散 4（二）商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)險(xiǎn)種期限結(jié)構(gòu)不合理 7（三）市場(chǎng)監(jiān)管體系有待改善 7（四）健康險(xiǎn)需求增長(zhǎng)受限 9四、深化醫(yī)保制度改革的影響 9（一）深化醫(yī)保制度改革帶來(lái)的機(jī)遇 9（二）深化醫(yī)保制度改革帶來(lái)的挑戰(zhàn) 10五、措施建議 10（一）建立醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng) 11（二）加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作 12（三）改革醫(yī)保支付方式 12（四）完善監(jiān)管體系建設(shè) 13（五）深化社商合作 14六、結(jié)語(yǔ) 15參考文獻(xiàn)： 15一、引言（一）研究背景自新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障體系逐漸完善，覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)張。數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過(guò)13.5億人，覆蓋率高達(dá)97%。2020年2月25日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確指出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，勾勒出中國(guó)未來(lái)醫(yī)療保障體系的宏偉藍(lán)圖。結(jié)合我國(guó)歷史文化和風(fēng)俗習(xí)慣來(lái)看，我國(guó)國(guó)民在慈善捐贈(zèng)和醫(yī)療互助等方面的意識(shí)稍顯薄弱，公益性活動(dòng)發(fā)展相對(duì)滯后。由此可見在短時(shí)間內(nèi)，商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)成為深化醫(yī)改，構(gòu)建多層次醫(yī)保制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2020年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，明確提出了要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”。至此，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)保制度的深度融合已迫在眉睫。（二）研究意義1.理論意義人民生活水平的日益提高，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)低保障的缺陷愈發(fā)凸顯，為進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障改革重心已經(jīng)從擴(kuò)大基本醫(yī)療險(xiǎn)普及率轉(zhuǎn)為加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，政府層面也出臺(tái)了諸多鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的綱領(lǐng)性文件。但人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的高質(zhì)量醫(yī)療保障需求與目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度不充分產(chǎn)生矛盾，本文針對(duì)現(xiàn)存的醫(yī)療保障制度進(jìn)行理論研究，探討了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要地位，在思考醫(yī)保體系改革背景下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展路徑的同時(shí)，也豐富了我國(guó)商業(yè)醫(yī)保的理論研究，對(duì)該領(lǐng)域的深入探討起到一定的推動(dòng)作用。2.實(shí)踐意義促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)融入醫(yī)保體系的研究，對(duì)完善多層次醫(yī)保體系有著重要意義。隨著商業(yè)醫(yī)保的覆蓋率不斷提高，可以有效彌補(bǔ)基本醫(yī)保在高保障領(lǐng)域的缺口，從根本上解決“吃藥難”、“看病貴”等醫(yī)療亂象，一方面可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)專注于診治患者，一定程度上減少對(duì)被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)承受能力的憂慮。另一方面可以增加投保人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感，慢慢改善社會(huì)整體對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的認(rèn)知，提高全民參保的積極性。二、文獻(xiàn)綜述（一） 研究現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)研究主要集中在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)關(guān)系、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在新醫(yī)改后多層次醫(yī)療保障體系中的定位，以及英、德、荷蘭商業(yè)保險(xiǎn)制度的探索等方面。一是我國(guó)國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，孫宇（2019）結(jié)合我國(guó)商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)品和西藏地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)分析商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性和可行性，徐德斌（2019）通過(guò)近年數(shù)據(jù)分析了多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)現(xiàn)狀，據(jù)此探討了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展意義。二是針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)關(guān)系，謝明明和李琴英（2020）基于我國(guó)7個(gè)省份2009-2017年面板數(shù)據(jù)，采用面板固定效應(yīng)模型和面板門檻模型考察了不同收入水平下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間關(guān)系的差異性，并證明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展總體上促進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。桑林（2020）利用2015年CSS微觀數(shù)據(jù)，通過(guò)建立有序probit模型，得出人民不滿足于廣覆蓋，低保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障體系亟需商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作補(bǔ)充的結(jié)論。彭浩然等（2020）采用我國(guó)30個(gè)省級(jí)行政單位2004-2014年的數(shù)據(jù)，通過(guò)實(shí)證分析證明了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)張促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。三是對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定位的探討，王斌（2018）通過(guò)對(duì)比社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的差異，確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位。四是針對(duì)英，德，荷蘭商業(yè)保險(xiǎn)制度的探索，王毓豐和陳永法（2019）對(duì)英、德、荷蘭三國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)從運(yùn)作模式、籌資管理及管理特點(diǎn)等方面進(jìn)行研究。根據(jù)前輩們的研究可以得出，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系是一種必然的趨勢(shì)。（二）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于國(guó)內(nèi)外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展路徑的探究以及諸多分析模型的使用為本研究提供了豐富的參考經(jīng)驗(yàn)。考慮到我國(guó)新醫(yī)改計(jì)劃實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，各試點(diǎn)地區(qū)仍處于摸索階段，故本研究主要以國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文獻(xiàn)為參考，以國(guó)內(nèi)新醫(yī)改背景下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題進(jìn)行分析探討，并依據(jù)分析結(jié)果對(duì)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革提出針對(duì)性意見。但是現(xiàn)有文獻(xiàn)的研究方向多為探究單一商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展路徑，與我國(guó)當(dāng)前提出構(gòu)建的多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展目標(biāo)匹配度不高。因此，本文在諸多文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為多層次保障體系其中一環(huán)，如何在深化醫(yī)療改革的背景下，與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等其他保障方式，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展，更好的融入多層次發(fā)展體系中。三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題自國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》以來(lái)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展正式提上日程，而后印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》更是明確提出加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增加，截止至去年，醫(yī)療衛(wèi)生開支已經(jīng)占到GDP的6.64%（如圖3.1）。這也正如泰康保險(xiǎn)集團(tuán)總裁兼首席運(yùn)營(yíng)官劉挺軍所說(shuō)，在這樣一個(gè)14億人口的國(guó)家，都靠社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)解決健康保障的需求是不現(xiàn)實(shí)的，我國(guó)急需發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。而商業(yè)保險(xiǎn)公司也已經(jīng)察覺到這百年難得的發(fā)展機(jī)遇，不斷調(diào)整自身發(fā)展方向，發(fā)揮自身保障作用，更加契合深化醫(yī)療保障制度改革的背景。在保險(xiǎn)產(chǎn)品中，健康險(xiǎn)已經(jīng)成為新保單中最大的產(chǎn)品線，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入與支出水平有著顯著提升（如表格3.1）。但是現(xiàn)階段商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融入多層次醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，仍存在諸多或已知或未知的阻礙，通過(guò)分析現(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，可以看出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還處于摸索階段，在一些領(lǐng)域的規(guī)章制度和發(fā)展方向尚未完善。本文將列舉出部分商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)當(dāng)前存在的問(wèn)題并加以分析。圖3.1中國(guó)醫(yī)療開支總費(fèi)用及其占GDP總比重信息來(lái)源：中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒圖3.2近五年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入及支出信息來(lái)源：中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作松散1.健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享體系仍有缺陷商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司新產(chǎn)品研發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管控以及理賠作業(yè)等業(yè)務(wù)的展開，均需要的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品定位、發(fā)展規(guī)劃也需要參考各類醫(yī)療信息，才能準(zhǔn)確抓住市場(chǎng)需求，提高產(chǎn)品核心競(jìng)爭(zhēng)力。但是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享體系的搭建并不理想，還存在諸多亟待改進(jìn)的問(wèn)題。首先，從數(shù)據(jù)共享模式來(lái)看，我國(guó)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享是由政府牽頭，構(gòu)建了連接數(shù)據(jù)持有者、數(shù)據(jù)處理方和數(shù)據(jù)使用者等多方主體的數(shù)據(jù)平臺(tái)。然而數(shù)據(jù)共享僅有一個(gè)平臺(tái)聯(lián)絡(luò)各方是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要多方主體主動(dòng)的進(jìn)行數(shù)據(jù)共享行為，但是科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等在共享活動(dòng)中表達(dá)了“不敢”、“不愿”的信號(hào)，這在一定程度上反映出醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的機(jī)制缺乏實(shí)踐指導(dǎo)，醫(yī)療數(shù)據(jù)的權(quán)利歸屬、利益分配模糊不清，使得各方心存疑慮，對(duì)數(shù)據(jù)共享持保留態(tài)度。其次，從數(shù)據(jù)共享行為的角度來(lái)看，由于科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等數(shù)據(jù)持有者占據(jù)絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)公司等數(shù)據(jù)使用者在數(shù)據(jù)多方共享的環(huán)境中處于弱勢(shì)地位。少數(shù)公司通過(guò)集團(tuán)旗下開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式打破數(shù)據(jù)壟斷的限制，但并不能推廣效仿。若無(wú)外力打破這一僵局，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展將受到重重限制。最后，數(shù)據(jù)平臺(tái)的構(gòu)建使得醫(yī)療數(shù)據(jù)得以集中收集儲(chǔ)存，但這也帶來(lái)了極大的安全隱患。盡管數(shù)據(jù)共享協(xié)議、數(shù)據(jù)保護(hù)協(xié)議等必要協(xié)議給予數(shù)據(jù)共享活動(dòng)相應(yīng)保障，但監(jiān)管體系的欠缺使這些協(xié)議成為了一紙空文，極大的打擊了各方參與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的積極性。2.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作方式亟需完善在“健康中國(guó)”的大背景下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景已經(jīng)是一條康莊大道，“大健康”成為絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司的重要戰(zhàn)略選擇，用以確立和強(qiáng)化自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。但是目前來(lái)看，保險(xiǎn)公司還需要構(gòu)建一個(gè)“預(yù)防—治療—康復(fù)—護(hù)理”的完整產(chǎn)業(yè)鏈條，實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”的綜合性醫(yī)療服務(wù)，最終形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈、服務(wù)鏈和生態(tài)圈。事實(shí)上一些國(guó)際組織及國(guó)家，已經(jīng)探索出了一套較為完善的醫(yī)療合作體系，下文分別以英國(guó)、日本、美國(guó)為例。首先是英國(guó)的BUPA公司，作為英國(guó)最大的健康險(xiǎn)公司，其經(jīng)營(yíng)范圍覆蓋全國(guó)，并在集團(tuán)公司旗下開設(shè)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等。還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，推出了健康追蹤等移動(dòng)醫(yī)療項(xiàng)目app，可以根據(jù)目前的癥狀確認(rèn)病情發(fā)展情況，并推薦距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大增強(qiáng)了健康險(xiǎn)的保障程度。其次是日本最大的壽險(xiǎn)公司——日本生命。日本生命以多種渠道搭建了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作橋梁，如設(shè)立日本生命醫(yī)院、為大量弱勢(shì)群體社區(qū)提供配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)、并在線上線下提供免費(fèi)的健康咨詢服務(wù)。日本生命準(zhǔn)確的把握住自身作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與客戶之間中介人的定位，并通過(guò)多種方式強(qiáng)化了這一關(guān)系。而日本生命從中也能兩頭受益：既提高了被保險(xiǎn)人的體驗(yàn)感和滿意度，又能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享健康醫(yī)療數(shù)據(jù)。最后，提到醫(yī)療體制改革和健康保險(xiǎn)的發(fā)展，無(wú)論是學(xué)界還是業(yè)界在尋找借鑒學(xué)習(xí)的對(duì)象時(shí)，都無(wú)法繞過(guò)一個(gè)名字——?jiǎng)P撒醫(yī)療。美國(guó)所采用的醫(yī)療模式是全球四種主要醫(yī)療模式之一的“管理式”醫(yī)療模式。在這類商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式下，僅有低收入者、老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體，才能受到由美國(guó)政府提供的醫(yī)療保障，其他領(lǐng)域則由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所承包。而這類放養(yǎng)式的自由發(fā)展，使得多種健康管理組織在美國(guó)境內(nèi)逐漸成型，管理式醫(yī)療模式正是其中之一。凱撒醫(yī)療正是管理式醫(yī)療模式中的翹楚，其核心特點(diǎn)是保險(xiǎn)、醫(yī)療一體化的組織架構(gòu)以及按人頭付費(fèi)的制度。在保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧的高效運(yùn)營(yíng)，并通過(guò)預(yù)付費(fèi)制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了成本控制的動(dòng)機(jī)。凱撒醫(yī)療引領(lǐng)著整個(gè)美國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)的潮流，已經(jīng)走在了世界前列。反觀國(guó)內(nèi)健康醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作還處在摸著石頭過(guò)河的狀態(tài)。中國(guó)平安嘗試“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”的方式，構(gòu)建“患者—提供商—支付方”的綜合模式。并通過(guò)線上app與線下的聯(lián)動(dòng)相結(jié)合，初步實(shí)現(xiàn)了與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。陽(yáng)光保險(xiǎn)則是采取了融合的方式，設(shè)立陽(yáng)光融合醫(yī)院，與國(guó)內(nèi)外一流醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作協(xié)議，聘請(qǐng)醫(yī)療領(lǐng)域的專家參與診療，既提高了客戶的體驗(yàn)感，又為醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了客流量。以上種種方式不過(guò)是各大保險(xiǎn)公司八仙過(guò)海、各顯神通?；ヂ?lián)網(wǎng)、線上APP、設(shè)立醫(yī)院這類醫(yī)聯(lián)體模式尚未成熟，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)狀況門檻限制較高，不利于規(guī)模較小的公司效仿，也對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管提出了更高的要求。在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間探索出值得推廣的合作模式之前，百家爭(zhēng)鳴的局面將會(huì)一直持續(xù)下去。3支付方式陳舊，阻礙社商協(xié)同發(fā)展我國(guó)的保險(xiǎn)主要是以收取保費(fèi)的形式建立保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償自然災(zāi)害或意外事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失或在人身保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)給付保險(xiǎn)金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是影響保險(xiǎn)基金的重要因素?，F(xiàn)階段，我國(guó)廣泛實(shí)施的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后付費(fèi)制度，這種方式?jīng)Q定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)。醫(yī)療救治、健康體檢、藥房用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面決定，各類過(guò)度醫(yī)療的行為屢有發(fā)生，不僅保險(xiǎn)公司很難進(jìn)行監(jiān)管，而且由于醫(yī)療保險(xiǎn)在背后撐腰，多數(shù)個(gè)體患者也并不在意繁多的檢查手段和過(guò)度的治療方式，兩者或有心或無(wú)心的“默契”放大了老舊醫(yī)保支付方式的漏洞，侵害了保險(xiǎn)公司的利益。尤其是如今的社會(huì)，醫(yī)療保障體系幾乎覆蓋到了所有的國(guó)民，面對(duì)如此龐大基數(shù)的群體，又有各類道德風(fēng)險(xiǎn)的侵蝕，社會(huì)保險(xiǎn)尚有國(guó)家政策撐腰，利字當(dāng)頭的商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)依無(wú)靠，自然會(huì)對(duì)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)心存顧忌，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社商協(xié)同發(fā)展造成極大危害。（二）商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)險(xiǎn)種期限結(jié)構(gòu)不合理近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景被越來(lái)越多的消費(fèi)者和市場(chǎng)所看重。但是，隨著社會(huì)各界關(guān)注度的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)存在的問(wèn)題愈發(fā)凸顯。數(shù)據(jù)顯示，2019年，中國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)收入達(dá)到2442億元，約占健康險(xiǎn)總保費(fèi)收入的34.6%，相較于18年增長(zhǎng)了32%，并超過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)總保費(fèi)增長(zhǎng)速度約20%。但是，從產(chǎn)品期限來(lái)看，這一類保險(xiǎn)產(chǎn)品多為一年期險(xiǎn)種，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)所占比例非常小，其不受控制的費(fèi)用變動(dòng)使保險(xiǎn)公司無(wú)法預(yù)測(cè)投入成本，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)開發(fā)中缺乏動(dòng)力，為長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和市場(chǎng)的發(fā)展帶來(lái)阻礙。針對(duì)上述情況，2019年新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定“保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整”。2020年4月，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)又發(fā)布了《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》，明晰了費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍，同時(shí)也可以看做是對(duì)2019年新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中關(guān)于“長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整”相關(guān)規(guī)定的細(xì)化，盡管這些政策做了種種引導(dǎo)保險(xiǎn)公司著重研發(fā)保障期限更長(zhǎng)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的努力，但是目前我國(guó)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)仍未有起色，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)有待繼續(xù)完善。（三）市場(chǎng)監(jiān)管體系有待改善我國(guó)有著世界上潛力最大的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，有著一個(gè)支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政府，可以說(shuō)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前正面臨著百年未有之機(jī)遇。但是從現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還處于探索期，從產(chǎn)品和保險(xiǎn)的角度來(lái)看，中國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以劃分為兩大類別：一個(gè)是企業(yè)的輔助性醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然是醫(yī)療保險(xiǎn)，但是要遵循基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的規(guī)定，也即是說(shuō)其保障范圍受到限制，在實(shí)際應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)防范能力較弱。第二種則是高端醫(yī)療保險(xiǎn)，銷售范圍僅限于高端市場(chǎng)，價(jià)格昂貴，并非為購(gòu)買力不足的普通大眾所設(shè)計(jì)。因此，能夠?qū)嶋H向社會(huì)普通公眾提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和金融風(fēng)險(xiǎn)保障的醫(yī)療產(chǎn)品還沒有出現(xiàn)。正如“特藥險(xiǎn)”的誕生，是為了緩解藥品目錄的嚴(yán)格管控給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍帶來(lái)的限制，形成當(dāng)下這個(gè)局面的一大重要原因就是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管在法律監(jiān)管體系建設(shè)、外部配套政策以及專業(yè)程度上尚處于起步階段，以及相關(guān)政策落實(shí)不到位，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)與國(guó)外較成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)，規(guī)模有限，結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整。監(jiān)管層面存在的主要問(wèn)題歸納如下：第一，整體立法層級(jí)低且時(shí)效有限。在我國(guó)深化醫(yī)療改革和“健康中國(guó)”的大環(huán)境引導(dǎo)下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位已經(jīng)大幅轉(zhuǎn)變。但是我國(guó)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律監(jiān)管體系建設(shè)尚不健全，沒有單獨(dú)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律出臺(tái)，作為參考的僅有一部由保監(jiān)會(huì)在2006年指定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，并且該辦法屬于部門行政規(guī)章，相較于法律和行政法規(guī)，其優(yōu)先度和實(shí)施效率都不高。而隨著如今深化醫(yī)療保障制度改革步伐加快，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與醫(yī)保體制改革出現(xiàn)了很多新情況新問(wèn)題，而該辦法出臺(tái)時(shí)間久遠(yuǎn)，并沒有隨時(shí)代更迭不斷更新，已經(jīng)不可避免的存在一定的滯后性，不能很好地解決現(xiàn)階段出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題。第二，高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)力度不足。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，或是借助外力，即尋求國(guó)外體系成熟的保險(xiǎn)公司的幫助，借助其產(chǎn)品、服務(wù)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)資源；或是自力更生，通過(guò)自身的研究開發(fā)產(chǎn)品、聯(lián)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，搭建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。但是由于我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與國(guó)際前列的發(fā)達(dá)國(guó)家有著客觀存在的差距，加之部分國(guó)民對(duì)海外醫(yī)療水平的盲目迷信，決定了我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)更多偏向于借助海外優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。因此，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司也不可避免的需要借助于國(guó)外合作的保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與網(wǎng)絡(luò)資源。然而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管在海外合作領(lǐng)域消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的領(lǐng)域還處于空白地帶。能與這類需求接近的僅有《健康保險(xiǎn)管理辦法》第十條第二款規(guī)定:保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。但是后續(xù)并沒有出臺(tái)于此相關(guān)的細(xì)化的監(jiān)管政策和行為準(zhǔn)則。第三，互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售短期醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管缺乏經(jīng)驗(yàn)。受新冠肺炎疫情的影響，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迅速發(fā)展，新生的“特藥險(xiǎn)”更是成為網(wǎng)紅級(jí)別的醫(yī)療保險(xiǎn)。其寬泛的保障范圍讓不少人意動(dòng)，而足不出戶就能了解產(chǎn)品詳細(xì)信息、產(chǎn)品報(bào)價(jià)更是激起了投保人的好奇心。但是這種方便的背后，隱藏的是后續(xù)的投保、服務(wù)、以及索賠環(huán)節(jié)仍處于摸索階段，突如其來(lái)的疫情加快了保險(xiǎn)銷售互聯(lián)網(wǎng)化的步伐，傳統(tǒng)的監(jiān)管模式還沒能有效地適應(yīng)新的銷售服務(wù)模式，還需要出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管細(xì)則進(jìn)行補(bǔ)充。（四）健康險(xiǎn)需求增長(zhǎng)受限商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的第三層次，其發(fā)展是建立在人民生活水平的提高和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)相對(duì)合理的基礎(chǔ)之上的。但是目前來(lái)看，中低收入群體購(gòu)買力不足，對(duì)于醫(yī)療保障的需求僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在某種意義上，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間是替代關(guān)系，這不利于商業(yè)健康保險(xiǎn)的銷售。此外，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求彈性較大，收入的波動(dòng)會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)生較大的影響。而近年來(lái)經(jīng)濟(jì)下行勢(shì)態(tài)明顯，加之新冠肺炎疫情的打擊形成了經(jīng)濟(jì)增速放緩、就業(yè)難等社會(huì)現(xiàn)象，為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)的擴(kuò)張帶來(lái)不小壓力。四、深化醫(yī)保制度改革的影響由此可見，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展面臨著重重阻礙。而此時(shí)國(guó)務(wù)院提出的深化醫(yī)療保障制度改革，對(duì)我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系而言無(wú)疑是一次巨大的沖擊。深化醫(yī)療保障制度改革既為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)的新的機(jī)遇，緩解了部分長(zhǎng)期存在的矛盾，但同時(shí)又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提出了更高的要求，帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。（一）深化醫(yī)保制度改革帶來(lái)的機(jī)遇從出發(fā)點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，深化醫(yī)療改革的最終目的必然是為了加強(qiáng)人民保障程度。這與保險(xiǎn)的初衷完全契合，可想而知醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是保障程度更高的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在深化醫(yī)療改革受到重視，結(jié)合《意見》中強(qiáng)調(diào)的推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，意味著有關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的完善法律法規(guī)將會(huì)提上日程。從實(shí)行過(guò)程來(lái)看，深化醫(yī)療改革期間，恰逢新冠疫情的肆虐，加上我國(guó)春運(yùn)的特殊性，大量患者被隔離于其他城市，因此《意見》就新冠疫情的影響，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行臨時(shí)調(diào)整，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治后收費(fèi)，一定程度上緩解了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在陳舊支付方式方面面臨的壓力。同時(shí)也緊急完善了異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，一定程度上解決了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期頭痛的異地就醫(yī)難題。2020年4月銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》，主要針對(duì)長(zhǎng)期商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率難以預(yù)估而出臺(tái)，目的便是為了支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)往長(zhǎng)期險(xiǎn)種發(fā)展，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療險(xiǎn)的險(xiǎn)種期限，極大程度的緩解了現(xiàn)存商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)期限結(jié)構(gòu)不合理的矛盾。總而言之，深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施，截止至目前，已經(jīng)在不同程度上解決了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以往存在的一些問(wèn)題。為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展提供了良好的發(fā)展機(jī)遇，指明了發(fā)展道路。（二）深化醫(yī)保制度改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)向來(lái)是并蒂而生，深化醫(yī)改為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)了新的機(jī)遇，隨之而來(lái)的便是新的挑戰(zhàn)。深化醫(yī)療改革主要針對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，而從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的角度來(lái)分析，新的要求主要集中在一下幾個(gè)方面：首先是待遇不平衡問(wèn)題，過(guò)度保障與保障不足現(xiàn)象并存。這主要是針對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，部分產(chǎn)品的保障程度相對(duì)于其本身需求來(lái)說(shuō)相對(duì)過(guò)剩，而部分產(chǎn)品的保障程度有所不足，即是說(shuō)部分產(chǎn)品規(guī)劃不合理。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)主要依托于海量醫(yī)療數(shù)據(jù)。因此第一個(gè)挑戰(zhàn)就是要進(jìn)一步完善醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)。其次是監(jiān)管不完善問(wèn)題，侵蝕醫(yī)保基金的現(xiàn)象還比較普遍。事實(shí)上不僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遭受損失，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)管不足的大環(huán)境中損失更加嚴(yán)重，一定程度上影響了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的償付能力。要解決這一難題不僅需要銀保監(jiān)會(huì)單方面的努力，還需要其他層面的協(xié)助。由此，第二個(gè)挑戰(zhàn)就是要進(jìn)一步完善監(jiān)管體系的建設(shè)最后是改革不協(xié)同的問(wèn)題，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革成果系統(tǒng)集成不足。三方面都成進(jìn)行過(guò)不同程度的改革，但最終并沒有成功實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，三方仍然各自為政，互不相干。究其原因還是在于在基礎(chǔ)層面就缺乏聯(lián)動(dòng)。對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，要達(dá)成這一要求，需要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門的合作?？梢?，第三個(gè)挑戰(zhàn)就是要進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。五、措施建議基于上述商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，以及深化醫(yī)療改革帶來(lái)的新機(jī)遇、新挑戰(zhàn)，為充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，真正成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，本文圍繞商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展路徑進(jìn)行以下思考。（一）建立醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)要解決健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享體系中存在的突出問(wèn)題，首先需要明確構(gòu)建數(shù)據(jù)共享的原則框架。經(jīng)過(guò)理論分析與實(shí)踐研究，國(guó)際上一些國(guó)家及國(guó)際組織已經(jīng)研究出一系列比較具有指導(dǎo)意義的原則框架，大致可以分為三類：倫理道德導(dǎo)向、法律導(dǎo)向和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)向。在匯集多項(xiàng)國(guó)際健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享原則框架中的關(guān)鍵原則后，結(jié)合我國(guó)數(shù)據(jù)共享的發(fā)展現(xiàn)狀，可以從中提煉出六項(xiàng)基本原則，即價(jià)值、尊重、信任、公平、規(guī)范與安全原則（如圖4.1）。并以這些原則為標(biāo)準(zhǔn)，改善我國(guó)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。健康健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享原則價(jià)值尊重信任公平規(guī)范安全明確價(jià)值明確社會(huì)效益尊重患者隱私尊重參與者權(quán)益建立信任關(guān)系增進(jìn)信任合作確保安全共享制定數(shù)據(jù)共享規(guī)范遵循現(xiàn)有規(guī)定保證共享公平保證分配公平圖4.1健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享原則首先要完善數(shù)據(jù)共享動(dòng)力建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司等并非慈善機(jī)構(gòu)，只有利益才能驅(qū)使他們自愿融入數(shù)據(jù)共享體系中，這就要求數(shù)據(jù)共享體系建設(shè)要符合價(jià)值與公平原則。價(jià)值原則要求任何醫(yī)療數(shù)據(jù)都應(yīng)具備價(jià)值，任何醫(yī)療數(shù)據(jù)共享活動(dòng)都應(yīng)該具備其社會(huì)價(jià)值。現(xiàn)階段中，這一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了要讓醫(yī)療數(shù)據(jù)產(chǎn)生價(jià)值，包括但并不局限于醫(yī)療數(shù)據(jù)的可共享可交換、保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的的質(zhì)量等方面。當(dāng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享有利可圖，才能有效緩解多方參與者“不愿”的情緒。而公平原則則要求利益分配的公平公正，要求醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的公平公正。確保參與者在醫(yī)療數(shù)據(jù)共享活動(dòng)中每有一分付出，便有一分收獲，才能讓其放下戒心，拋棄“不敢”的情緒，積極投入數(shù)據(jù)共享平臺(tái)的建設(shè)。其次，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所等數(shù)據(jù)持有者與商業(yè)保險(xiǎn)公司等數(shù)據(jù)使用者之間處于一種涇渭分明的局面，數(shù)據(jù)共享平臺(tái)的參與者們彼此之間缺乏信任，導(dǎo)致我國(guó)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域、跨領(lǐng)域的數(shù)據(jù)共享遇到瓶頸。在達(dá)成數(shù)據(jù)平臺(tái)交流共享的底線后并沒有進(jìn)一步深化合作，加強(qiáng)聯(lián)系的意愿。因此需要依照信任原則，在個(gè)人或組織的層面建立一些信任措施，或由數(shù)據(jù)平臺(tái)施行信用評(píng)級(jí)等方式，增強(qiáng)多方主體之間的信任度，有助于數(shù)據(jù)共享活動(dòng)的順利展開。最后，要完善醫(yī)療數(shù)據(jù)共享管理建設(shè)。醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理重點(diǎn)在于安全性與保密性。對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)保密性、安全性的保證可以讓個(gè)體患者更放心的參與數(shù)據(jù)共享，也有助于維持各方參與數(shù)據(jù)共享的熱情。數(shù)據(jù)的保密不僅要從網(wǎng)絡(luò)入手，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的安全性管理，防火墻的建設(shè)。還要注重管理體系內(nèi)部的監(jiān)管，向每位員工明確信息保密的重要性，并實(shí)行必要的追責(zé)手段。（二）加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)健康保險(xiǎn)，都需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接締結(jié)良好的合作關(guān)系，才能更好地發(fā)揮出保障作用。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作仍處于起步階段，各家保險(xiǎn)公司所偏向的合作側(cè)重點(diǎn)各有不同，但我國(guó)在該領(lǐng)域起步晚的一大優(yōu)勢(shì)是有海外成熟的發(fā)展體系可以借鑒。無(wú)論是日本生命采用的“中間人”模式，還是美國(guó)凱撒醫(yī)療的“管理式”醫(yī)療模式，均可以效仿采納，取百家之長(zhǎng)最終形成適合國(guó)內(nèi)環(huán)境的合作模式。其次，在新醫(yī)改之后，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了覆蓋全國(guó)各地，這也減少了雙方跨區(qū)域合作所帶來(lái)的種種不便，地理距離的拉近也更有利于各大保險(xiǎn)公司構(gòu)建“醫(yī)院—醫(yī)生—保險(xiǎn)公司”的醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)。未來(lái)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)立足于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康環(huán)境管理等多個(gè)健康產(chǎn)業(yè)，在事前預(yù)防、事中診療和事后康復(fù)管理諸多方面發(fā)揮作用，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入合作，積極推動(dòng)數(shù)據(jù)溝通與反饋工作，以期尋求互惠互利的契合點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)參保人、保險(xiǎn)公司和醫(yī)院三方共同受益，共同勾勒未來(lái)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的美好藍(lán)圖。（三）改革醫(yī)保支付方式雖然深化醫(yī)改在疫情期間的臨時(shí)決策，已經(jīng)在一定程度上緩解了醫(yī)保支付方式的矛盾。但是從整體上看，陳舊醫(yī)保支付方式仍是亟待解決的問(wèn)題。介于商業(yè)保險(xiǎn)公司以利益為發(fā)展驅(qū)動(dòng)力，要將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)真正納入未來(lái)醫(yī)療保障體系的板塊中，確保商業(yè)保險(xiǎn)公司在其中有利可圖是重中之重。其中過(guò)度醫(yī)療是長(zhǎng)久以來(lái)困擾我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題。不必要的醫(yī)療流程和醫(yī)療檢查大幅抬高了個(gè)體患者的醫(yī)療費(fèi)用，直接影響到商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域投入的成本。因此，深化醫(yī)療改革其中一個(gè)任務(wù)應(yīng)該為更新我國(guó)陳舊的醫(yī)保支付方式，將落伍的按項(xiàng)目事后付費(fèi)制更改為更好管控的支付方式。這一改革早在2011年就在安徽省無(wú)為市進(jìn)行試點(diǎn)，實(shí)行至今已經(jīng)頗有成效。自無(wú)為市啟用按病種付費(fèi)的模式后，數(shù)據(jù)顯示，2019年無(wú)為市全年執(zhí)行按病種付費(fèi)31284例，住院總費(fèi)用22662.76萬(wàn)元，基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)15155.78萬(wàn)元，而患者實(shí)際報(bào)銷14448.73萬(wàn)元?；颊叩膶?shí)際報(bào)銷費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于基金支付費(fèi)用。這組數(shù)據(jù)直觀的證明了按病種付費(fèi)的嘗試可以有效降低過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題對(duì)醫(yī)?；鹪斐傻臒o(wú)謂消耗。因此，在接下來(lái)的醫(yī)療體制深化改革中，可以嘗試在更多地點(diǎn)試行新型醫(yī)保支付方式，包括但不局限于按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。只有摒棄按服務(wù)項(xiàng)目事后付費(fèi)這類陳舊的模式，加快醫(yī)保支付方式的更新?lián)Q代，才能清除商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融入多層次醫(yī)療體系過(guò)程中的一大阻礙，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融入醫(yī)保體系創(chuàng)造適宜的生存土壤。（四）完善監(jiān)管體系建設(shè)為了應(yīng)對(duì)市場(chǎng)監(jiān)管體系尚未完善導(dǎo)致的各類問(wèn)題，針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管也提出三點(diǎn)建議措施。首先，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)成立單獨(dú)監(jiān)管部門，對(duì)健康醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管。無(wú)論是督促商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，還是構(gòu)筑對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展有利的政策環(huán)境，都需要銀保監(jiān)會(huì)的介入，從中發(fā)揮監(jiān)管作用。而銀保監(jiān)會(huì)能否在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域充分發(fā)揮監(jiān)管力量的關(guān)鍵點(diǎn)，就是看其在這一領(lǐng)域投入的精力以及相關(guān)的專業(yè)性知識(shí)儲(chǔ)配是否充足。關(guān)于這一點(diǎn)，最好的解決方案便是設(shè)立單獨(dú)的監(jiān)管部門，針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管。通過(guò)實(shí)行單獨(dú)監(jiān)管，一方面可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的專業(yè)素養(yǎng)，通過(guò)長(zhǎng)期與醫(yī)療保險(xiǎn)的接觸和研究，可以加深對(duì)這一行業(yè)的了解，制定出更精準(zhǔn)合理的監(jiān)管制度，完善醫(yī)保監(jiān)管體系。同時(shí)也可以根據(jù)目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的亂象，提出適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)入門檻，一步一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展。另一方面，單獨(dú)設(shè)立的專業(yè)化部門更方便與社會(huì)醫(yī)療保障相關(guān)部門以及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，監(jiān)管層面的聯(lián)合將加速形成有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的政策背景。其次，推動(dòng)成立更高層次的立法，營(yíng)造良好的外部政策環(huán)境。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身性質(zhì)決定了其監(jiān)管難度較高。從業(yè)務(wù)本身來(lái)看，沒人能做到百病不侵，人們對(duì)自己身體健康的重視度往往擺在第一位，這使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)量相當(dāng)龐大，業(yè)務(wù)范圍也很寬廣。從業(yè)務(wù)流程來(lái)看，涉及到的部門有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府保障部、保險(xiǎn)公司以及被保險(xiǎn)人等多方主體。從經(jīng)營(yíng)環(huán)境來(lái)看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅受重大衛(wèi)生事件等實(shí)時(shí)政治的影響，還對(duì)社保政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響因素十分敏感。因此針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管注定不會(huì)是銀保監(jiān)會(huì)單方面負(fù)責(zé)的行為，需要與衛(wèi)生、社保等部門加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，更好的監(jiān)管并引導(dǎo)公司規(guī)范經(jīng)營(yíng)，同時(shí)也能為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。此外，還需要爭(zhēng)取更高層次的立法及政策的支持，如通過(guò)完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》《衛(wèi)生法》等，擺脫目前僅僅依靠這一部門行政規(guī)章應(yīng)對(duì)事務(wù)的尷尬局面，為今后商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展提供明確的法律依據(jù)。最后，加快修訂《健康險(xiǎn)管理辦法》，強(qiáng)化消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”的興起，損害消費(fèi)者權(quán)益的行為花樣百出，消費(fèi)者維權(quán)渠道也尚未完善。因此需要加快完善《健康險(xiǎn)管理辦法》中關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)銷售渠道的管理規(guī)定，加大消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)力度，針對(duì)通過(guò)各類新型渠道銷售醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司出臺(tái)專門的監(jiān)管方案。（五）深化社商合作在深化醫(yī)療改革，建設(shè)多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系的藍(lán)圖中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩者定位明確，前者為基石，后者為補(bǔ)充。處理好兩者的關(guān)系，加強(qiáng)社商合作，是關(guān)系到多層次醫(yī)療體系這一藍(lán)圖能否順利實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本保障，“廣覆蓋”是其發(fā)展目標(biāo)，而絕對(duì)不能踏足“高質(zhì)量”這一領(lǐng)域。這樣既能保證社會(huì)醫(yī)?；饍敻赌芰Τ渥?，又給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下的發(fā)展空間，作為基本險(xiǎn)的補(bǔ)充融入多層次體系中。其次，社商兩大系統(tǒng)之間缺乏聯(lián)動(dòng)，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法從社會(huì)保險(xiǎn)掌握的信息中了解參保人的實(shí)際保險(xiǎn)需求，社會(huì)保險(xiǎn)公司也缺少商業(yè)保險(xiǎn)公司作為補(bǔ)充而顯得力有不逮。因此考慮到社商醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)性，雙方應(yīng)攜手完善經(jīng)辦管理模式，共享醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，促進(jìn)社商初步合作。商業(yè)保險(xiǎn)公司在獲得社會(huì)醫(yī)保部門的支持后，應(yīng)充分借鑒“湛江模式”、“江陰模式”等成功經(jīng)驗(yàn)，建立一站式管理服務(wù)平臺(tái)。在提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)性的同時(shí)，降低社保部門的成本。總而言之，社商合作中雙方應(yīng)遵循合作共贏的原則，加快多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。六、結(jié)語(yǔ)在“健康中國(guó)”和保險(xiǎn)姓“保”的時(shí)代強(qiáng)音下，保險(xiǎn)業(yè)深入?yún)⑴c醫(yī)療服務(wù)業(yè)，有利于強(qiáng)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)姓“?！钡膶傩?，有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)的占比快速提高，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)改中“生力軍”的作用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度中的第二支柱，也要注重于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作，無(wú)論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保障從本質(zhì)上說(shuō)都是滿足人類尋求保障需求的載體，因此合作必將是二者關(guān)系發(fā)展的主流。未來(lái)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的簡(jiǎn)單補(bǔ)充，將會(huì)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)在深度、廣度上的拓展和延伸。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，多層次醫(yī)療保障體系將會(huì)逐漸成型，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多方協(xié)同引導(dǎo)下走向成熟，“保險(xiǎn)使生活更美好”的愿景將逐步走向現(xiàn)實(shí)。參考文獻(xiàn)：[1]董竹敏.英德美日商業(yè)健康保險(xiǎn)概況[J].中國(guó)保險(xiǎn),2015(12):61-64.[2]馮鵬程,陸優(yōu)優(yōu).保險(xiǎn)公司參與健康服務(wù)業(yè)動(dòng)因、路徑及經(jīng)驗(yàn)借鑒[J].中國(guó)保險(xiǎn),2018(09):11-14.[3]何文炯.醫(yī)療保障深化改革與健康保險(xiǎn)加快發(fā)展[J].中國(guó)保險(xiǎn),2020(03):8-13.[4]柯毅萍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題探析[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào),2008(03):62-65.[5]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2012.[6]劉登祥.基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之異見[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(11):66-68.[7]劉芳芳.淺析我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2010,3(07):38-43.[8]呂志勇,王霞.商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展研究[J].保險(xiǎn)研究,2013(09):31-42.[9]邵全權(quán),陳佳.我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)與合作——從醫(yī)療保障制度改革視角的研究[J].上海經(jīng)濟(jì)研究,2009(03):11-19.[10]申曙光.論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體作