醫(yī)美轉(zhuǎn)診協(xié)議書范本

醫(yī)美轉(zhuǎn)診協(xié)議書范本

甲方（轉(zhuǎn)診方）：_____________________

乙方（接收方）：_____________________

鑒于甲方為一家合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療美容服務(wù)；乙方為一家合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，亦提供醫(yī)療美容服務(wù)。為了更好地服務(wù)于患者，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甲乙雙方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方將患者轉(zhuǎn)診至乙方接受醫(yī)療美容服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條轉(zhuǎn)診條件

1.1甲方在確認(rèn)患者需要轉(zhuǎn)診至乙方接受更專業(yè)或更適宜的醫(yī)療美容服務(wù)時(shí)，應(yīng)向患者說明轉(zhuǎn)診原因，并征得患者同意。

1.2乙方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療美容資質(zhì)，并能夠提供甲方所轉(zhuǎn)診患者所需的專業(yè)服務(wù)。

第二條轉(zhuǎn)診程序

2.1甲方在轉(zhuǎn)診前應(yīng)向乙方提供患者的詳細(xì)病歷資料，包括但不限于病歷摘要、檢查報(bào)告、治療方案等。

2.2乙方在收到甲方提供的病歷資料后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并決定是否接收轉(zhuǎn)診。

2.3乙方?jīng)Q定接收轉(zhuǎn)診后，應(yīng)與甲方協(xié)商確定轉(zhuǎn)診的具體時(shí)間和方式。

第三條患者權(quán)益保護(hù)

3.1甲方應(yīng)確?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中的知情權(quán)和選擇權(quán)，不得強(qiáng)迫患者接受轉(zhuǎn)診。

3.2乙方應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，對(duì)患者的個(gè)人信息和病歷資料保密，未經(jīng)患者同意不得泄露。

3.3乙方應(yīng)保證轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不得因轉(zhuǎn)診而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

第四條費(fèi)用結(jié)算

4.1甲方應(yīng)向患者明確轉(zhuǎn)診服務(wù)的費(fèi)用，并在患者同意轉(zhuǎn)診后，按照約定向乙方支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

4.2乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并在患者接受服務(wù)后，按照約定向甲方結(jié)算費(fèi)用。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未按約定提供病歷資料或未征得患者同意擅自轉(zhuǎn)診，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

5.2如乙方未按約定接收轉(zhuǎn)診或未提供相應(yīng)服務(wù)，給甲方或患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，除非雙方另有書面約定。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________________乙方（蓋章）：_________________

授權(quán)代表（簽字）：_________________授權(quán)代表（簽字）：_________________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

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