急性腎功能衰竭課件

急性腎功能衰竭腎臟功能1、泌尿功能：排出代謝廢物并維持水、電解質和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2、內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、紅細胞生成素、1，25-二羥維生素D3等物質。3、滅活激素：滅活胃泌素、甲狀旁腺素急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF):指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能的急劇障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為少尿或無尿、高鉀血癥、氮質血癥和代謝性酸中毒等。少尿型急性腎衰非少尿型急性腎衰一、急性腎功能衰竭的病因和分類病因腎血流灌注減少腎實質性病變尿路梗阻腎前因素腎性因素腎后性因素分類腎前性ARF腎性ARF腎后性ARF功能性ARF器質性ARF梗阻性ARF(一)腎前性急性腎功能衰竭定義：由各種原因導致腎血流灌注急劇減少，GFR降低，由此而引起的腎功能不全，由于腎臟本身無器質性病變，又稱為功能性腎功能衰竭。1、常見原因血容量減少：大出血、嘔吐、利尿等心輸出量減少：心肌梗塞、心衰血管床容量擴大：過敏性休克、藥物肝腎綜合征：肝炎、肝硬化等腎血管阻塞：血栓、血管受壓等2、臨床特點（1）尿量顯著減少①腎血流灌注減少機制②交感－腎上腺髓質系統(tǒng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活③ADH和醛固酮增多（2）尿比重高、尿鈉含量低（3）血尿素氮升高、肌酐增高不明顯（4）尿常規(guī)正常：無血尿、蛋白尿、管型尿(二)腎性急性腎功能衰竭定義：由各種原因引起腎實質病變而產(chǎn)生的腎功能不全，也稱為器質性腎功能衰竭。1、常見原因（1）腎臟本身的器質性病變：急性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、腎內(nèi)血栓形成等（2）急性腎小管壞死（Acutetubularnecrosis)腎中毒持續(xù)腎缺血2、臨床特點（1）少尿或無尿（2）等滲尿：腎小管濃縮和稀釋功能喪失（3）尿鈉濃度高（4）血尿素氮升高、肌酐也明顯增高（5）尿常規(guī)檢查可見血尿、蛋白尿、管型尿(三)腎后性急性腎功能衰竭定義：由腎盂到尿道口的任何部位梗阻所引起的腎功能不全，也稱為腎后性氮質血癥。1、常見原因前列腺肥大雙側尿路結石腫瘤壓迫2、臨床特點（1）少尿、無尿（2）氮質血癥（3）梗阻以上部位尿潴留（4）早期腎臟亦無器質性損害（5）持續(xù)梗阻則可發(fā)展為器質性腎功能衰竭二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制（一）腎缺血1、腎血流灌注壓降低腎血流的自身調節(jié)（80－180mmHg)2、腎血管收縮①兒茶酚胺增多②血管緊張素Ⅱ增多③前列腺素減少④內(nèi)皮素增高：缺血、缺氧作用于內(nèi)皮細胞3、腎血液流變學改變（2）微血管改變4、腎缺血－再灌注損傷腎缺血、腎毒物廣泛破壞紅細胞、血小板、白細胞，白細胞表達粘付分子增多DIC形成（1）血液粘度增高鈣超載無復流自由基損傷（二）腎小管阻塞脫落的上皮細胞肌紅蛋白磺胺藥結晶血紅蛋白（三）腎小管原尿反流（四）腎組織細胞損傷受損細胞腎血管內(nèi)皮細胞系膜細胞腎小管上皮細胞自由基增多磷脂酶活化ATP產(chǎn)生減少損傷機制細胞骨架改變凋亡加速分型：少尿型非少尿型：發(fā)病初期尿量不減少，而且無明顯多尿期，有進行性氮質血癥和代謝性酸中毒等，尿比重低，尿鈉含量亦較低、高鉀血癥較輕，病程相對較短，并發(fā)癥少，預后較好。三、急性腎功能衰竭的臨床經(jīng)過及功能代謝變化（一）少尿型急性腎功能衰竭發(fā)病經(jīng)過分少尿期、多尿期和恢復期1、少尿期：持續(xù)1－2周（1）尿的變化少尿（尿量少于400ml/日）或無尿（尿量少于100ml/日）尿比重低尿鈉含量高可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿功能性急性腎衰與器質性急性腎衰的鑒別尿指標器質性ARF功能性ARF尿相對密度＞1.020＜1.015尿滲透壓＞40＜400mmol/L尿鈉濃度尿肌酐/血肌酐尿常規(guī)＜20mmol/L＞40mmol/L＞500mmol/L＜20正常血尿、蛋白尿、管型（2）高鉀血癥少尿期最嚴重、最危險的并發(fā)癥*機制①腎小球濾過率降低腎排鉀減少；②組織細胞破壞，鉀釋放增多；③酸中毒鉀從細胞內(nèi)向細胞外轉移；④低血鈉時，遠曲小管鉀-鈉交換減少。是少尿期病人死亡的主要原因之一（3）水中毒發(fā)生機制：腎排水減少抗利尿激素分泌增多體內(nèi)分解代謝增強，內(nèi)生水增多。后果:稀釋性低鈉血癥和細胞內(nèi)水腫水中毒的危害性僅次于高鉀血癥腎臟排酸保堿功能障礙發(fā)生機制（4）代謝性酸中毒分解代謝增強，酸性代謝產(chǎn)物生成增多酸中毒可致心血管系統(tǒng)和CNS功能受損，加重高鉀血癥高鉀血癥、低鈉血癥和酸中毒被稱之為急性腎衰的“死亡三角”（5）氮質血癥腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌苷、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）的含量增加（>28.6mmol/L，相當于>40mg/dl），稱為氮質血癥。發(fā)生機制腎臟不能排泄含氮代謝廢物2、多尿期：持續(xù)一個月左右多尿的機制

①腎小球濾過功能逐漸恢復②腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除③新生的腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復④少尿期滯留的尿素等的滲透性利尿作用⑤當腎功能逐漸恢復時，少尿期潴留在體內(nèi)的水大量排出體外3、恢復期：持續(xù)3個月至一年（二）非少尿型急性腎功能衰竭臨床特點：發(fā)病初期尿量不減少，多為400ml/d－1000ml/d,而且無明顯多尿期，有進行性氮質血癥和代謝性酸中毒等，尿比重