外科晉升主任（副主任）醫(yī)師脂肪肉瘤心臟轉(zhuǎn)移超聲病例報(bào)告專題分析

外科晉升主任（副主任）醫(yī)師脂肪肉瘤心臟轉(zhuǎn)移超聲病例報(bào)告專題分析1.臨床資料患者，男，48歲，心悸、氣短2個(gè)月，因兩周前出現(xiàn)上腹部不適，胃部灼熱等癥狀于2015年9月來我院就診。查體：呼吸深快，心率122次/分，體溫：37.1℃，血壓：110/70mmHg。左眼因急性虹膜炎失明。神志清晰，腹部壓痛不明顯，心影不大。心電圖：竇性心動過速。肺部CT：①雙下肺多發(fā)索條影；②雙側(cè)胸腔積液；③心包積液；④心室內(nèi)可見約兩處團(tuán)塊狀低密度影，較大者大小4.1cm×3.5cm，CT值約2.9Hu。心室內(nèi)團(tuán)塊狀低密度影，請結(jié)合臨床。肝臟超聲未見明顯異常占位。頭部及胸椎CT：①胸椎退行性改變。②頭部CT掃描未見異常。超聲心動圖：心臟各房室腔大小尚正常，心室壁厚度正常，運(yùn)動不協(xié)調(diào)，幅度正常。左室后壁及右室前壁心包腔可探及液性回聲，深徑27mm及24mm。EF53%，F(xiàn)S27%。心尖四腔心切面顯示（圖1、2）左室心尖部至右室側(cè)可見不規(guī)則形欠均質(zhì)性中等回聲團(tuán)，范圍125mm×82mm。左室長軸切面顯示（圖3）其范圍102mm×82mm，邊緣不整齊，CDFI內(nèi)部偶可見點(diǎn)狀血流信號。

三尖瓣開閉受腫塊影響，顯示欠清。二尖瓣、主動脈瓣及肺動脈瓣開閉正常。超聲提示：心尖部實(shí)性包塊，惡性腫瘤可能性大。治療兩周后無明顯好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院后因心率持續(xù)較快，未能行冠脈CT及冠脈造影檢查。完善相關(guān)檢查后，先后進(jìn)行心包穿刺及胸腔穿刺抽液，癥狀有所緩解，穿刺液體細(xì)胞學(xué)診斷：送檢標(biāo)本內(nèi)見大量紅細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。血清中腫瘤標(biāo)志物檢查：腫瘤相關(guān)抗原CA125增高。經(jīng)進(jìn)一步詢問病史，患者9年前因發(fā)現(xiàn)大腿腫物約1年，膝關(guān)節(jié)腫脹及活動后疼痛就診，相關(guān)檢查后行左大腿腫物腘窩處肌層腫物手術(shù)，大小約16mm×11mm×9.5mm，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為脂肪肉瘤。術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)腰部及背部腫物，手術(shù)后病理證實(shí)為粘液性脂肪肉瘤。經(jīng)專家研討會診，決定對其心臟腫塊進(jìn)行局部穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷為脂肪肉瘤，圖4所示。

2.討論脂肪肉瘤是惡性軟組織腫瘤中較常見的一種。多見于30-70歲患者，以50歲左右發(fā)病最多。男性多于女性。一般為深在性、無痛性、逐漸長大的腫物，最常發(fā)生于下肢（如腘窩和大腿內(nèi)側(cè)）、腹膜后、腎周、腸系膜區(qū)以及肩部。通常體積較大，直3—10cm多見，后腹膜巨大者直徑可達(dá)20cm以上，腫瘤常為結(jié)節(jié)狀或分葉狀，質(zhì)軟或稍硬。組織學(xué)上分化不好者有30%—40%發(fā)生轉(zhuǎn)移，而分化好的則較少發(fā)生轉(zhuǎn)移。雖然也有轉(zhuǎn)移至肝臟、脊髓，但以肺轉(zhuǎn)移多見。原發(fā)于心臟的脂肪肉瘤較少見，多發(fā)生于右心房室。占全部心臟肉瘤的比例不到1%，而脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移至心臟較原發(fā)性心臟脂肪肉瘤常見，以兒童多見。在超聲心動圖上，原發(fā)性脂肪肉瘤因不同發(fā)展階段及不同病理類型而聲像圖表現(xiàn)各異。粘液性脂肪肉瘤聲像圖表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部大部分為低至無回聲區(qū)，如瘤內(nèi)成分以粘液性組織為主，聲像圖多為無回聲的假性囊腫。而心臟轉(zhuǎn)移瘤多分布于心臟的外膜和肌層，其次是心包，心內(nèi)膜極少見。其超聲表現(xiàn)常常具有心臟原發(fā)惡性腫瘤的超聲特點(diǎn)：即最常發(fā)生于右房，惡性腫瘤形體多數(shù)較大，呈分葉狀或不規(guī)則形，內(nèi)部回聲不均勻。腫瘤多呈浸潤性生長，與心壁的附著面較廣，多無蒂，活動度小。腫瘤可侵及心壁內(nèi)，并累及心包，對瓣膜有不同程度的破壞，亦有心包積液，可有原發(fā)腫瘤的病史和表現(xiàn)。對于原發(fā)性心臟粘液型脂肪肉瘤，因早期腫瘤體積較小缺乏特異性表現(xiàn)，大多在腫瘤長大阻塞三尖瓣或右室流出道出現(xiàn)右心功能不全時(shí)才被確診，癥狀出現(xiàn)到明確診斷平均需要10.6個(gè)月。鑒別診斷上，轉(zhuǎn)移性心臟脂肪肉瘤的超聲心動圖有時(shí)不易與轉(zhuǎn)移癌、心腔內(nèi)癌栓及良性腫瘤區(qū)別，心包間皮瘤和間皮癌在超聲心動圖上也往往難以鑒別。部分來源于不同組織器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心臟，其轉(zhuǎn)移瘤可具有原發(fā)腫瘤的特征，如股源性肉瘤，其心臟轉(zhuǎn)移瘤可有鈣化表現(xiàn)。超聲檢查對部分原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤很難做出鑒別診斷，需結(jié)合病史、其它影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查