消化內(nèi)科晉升主任（副主任）醫(yī)師肝肺吸蟲病病例報(bào)告專題分析

消化內(nèi)科晉升主任（副主任）醫(yī)師肝肺吸蟲病病例報(bào)告專題分析病例資料患者男性，52歲，因“右上腹疼痛7d”入院。7d前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無放射性。為求進(jìn)一步診治，門診以“右肝占位性病變：懷疑肝囊腫/肝癌”收住院。患者自訴曾食未煮熟的淡水蝦。查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，心肺查體未見異常。右上腹輕微壓痛，無反跳痛，肌緊張，墨菲征陰性，劍突下可捫及腫大肝臟，質(zhì)稍硬，觸痛，肝區(qū)叩擊痛；脾未捫及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝腎無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：WBC11.40×109/L，嗜酸細(xì)胞比例41%，嗜酸細(xì)胞絕對值4.63×109/L。肝功能：ALT64U/L；HBsAg陰性。尿、便常規(guī)未見明顯異常。輔助檢查：胸片未見異常。腹部彩超提示：肝右葉不均質(zhì)低回聲區(qū)，右腎結(jié)石。上腹部CT平掃＋增強(qiáng)提示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，隧道影低密度、部分融合，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描病變輕度強(qiáng)化（圖1），可能為寄生蟲感染，膽管細(xì)胞癌等，建議活組織檢查。腹部MRI提示：T1低信號，T2高信號區(qū)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或邊緣強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則囊腫（圖2）。入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后，于2016年1月7日在全麻下行開腹右肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果提示：送檢肝組織內(nèi)可見膿腫形成，膿腫壁可見上皮樣細(xì)胞增生，周圍較多嗜酸性細(xì)胞浸潤，膿腫內(nèi)可見大量夏科雷登晶體形成（圖3），寄生蟲性肝膿腫，傾向于肝肺吸蟲病，需密切結(jié)合臨床確診。感染科會(huì)診后考慮肺吸蟲病感染，給予吡喹酮治療。口服吡喹酮1個(gè)月后復(fù)查腹部彩超結(jié)果示：肝臟術(shù)后，肝左葉及剩余肝右葉、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常，隨診。

圖1肝肺吸蟲病CT掃描

圖2MRI檢查圖3術(shù)后病理檢查（HE染色，×400）箭頭所指為夏科雷登晶體討論肺吸蟲病是由寄生蟲經(jīng)食源性傳播的一種疾病，主要分布于東南亞國家，南美國家及非洲也流行。在我國，隨著人民物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)有所改變。生食某些水產(chǎn)品日漸流行，因此肺吸蟲病的發(fā)病率較以往上升。肺和胸膜為感染主要部位，但異位感染可以發(fā)生在其他器官，如皮膚、肝臟、大腦和卵巢等。由于寄生蟲不穩(wěn)定的遷移和罕見多變的臨床癥狀，臨床診斷困難，只能根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料及影像學(xué)檢查，在排除其他吸蟲類疾病基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合診斷。人類從攝入生或未煮熟的淡水蟹或龍蝦感染囊蚴，攝入囊蚴后，在腸內(nèi)脫囊并進(jìn)入腹腔，幼蠕蟲向腹部肌肉遷移，感染后2～8周，通過膈肌和胸膜腔最后到達(dá)肺，成為成蟲。在腹腔階段，幼蠕蟲可造成肝包膜及實(shí)質(zhì)損傷。臨床對肺吸蟲肝損傷的認(rèn)識不足，有研究報(bào)告，肺吸蟲肝損傷頻率高于預(yù)期，實(shí)驗(yàn)狗喂服肺吸蟲囊蚴，攝入后3～49d，肝臟中發(fā)現(xiàn)成蟲的數(shù)量是攝入囊蚴的50%。肺吸蟲病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，相關(guān)影像學(xué)特征性表現(xiàn)有助于臨床診斷。本例肝肺吸蟲病患者CT掃描表現(xiàn)為肝臟右葉團(tuán)塊，幼蟲通過肝包膜侵入肝實(shí)質(zhì)，在肝內(nèi)遷移和穿鑿可形成特有的“隧道樣改變”，病灶周圍多為未完全壞死的肝組織、纖維組織及血管等形成的慢性肉芽組織，結(jié)果與腦、肺吸蟲病CT相似，與本病例類似的CT表現(xiàn)患者還涉及大網(wǎng)膜、腹膜后；本例患者M(jìn)RI結(jié)果顯示肝臟占位性病變，考慮感染或腫瘤性病變，合并出血。邊緣增強(qiáng)的CT和MRI特征囊腫是嗜酸性膿腫含有壞死組織和肺吸蟲卵的反映。回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，肝包膜增強(qiáng)和楔形病灶周圍在CT掃描的增強(qiáng)緣于炎癥改變，根據(jù)此前報(bào)道的微觀肝包膜急性炎癥和相鄰的實(shí)質(zhì)被視為相鄰的嗜酸性膿腫。外圍位置病變反映的是蠕蟲通過包膜侵入肝臟，并駐留在包膜。最終的診斷則依靠患者糞便或痰液中檢查到肺吸蟲卵或者手術(shù)/穿刺活組織檢查病灶中查見大量夏科雷登晶體。肝肺吸蟲病按發(fā)展過程分為3個(gè)階段：組織破壞期、膿腫－囊腫形成期、瘢痕形成期，大量夏科雷登晶體形成一般出現(xiàn)在膿腫－囊腫形成期。本例患者超聲示肝右葉見大小約75mm×62mm不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號。當(dāng)肝內(nèi)低回聲病變時(shí)，通過超聲成像，鑒別診斷應(yīng)包括肝細(xì)胞癌、化膿性膿腫和血管瘤。在肝細(xì)胞癌中，低回聲區(qū)可能是肝軟組織、更可能是肝硬化，肝細(xì)胞癌的壞死組織亦表現(xiàn)為低回聲區(qū)。在肝化膿性膿腫中，發(fā)燒和右上腹部疼痛癥狀明顯，通常經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素可能改善肝膿腫，而肝吸蟲病膿腫是不規(guī)則的排列方式。肝血管瘤可能表現(xiàn)為低回聲病灶，而超聲造影通常顯示結(jié)