中醫(yī)院醫(yī)療行政管理制度

中醫(yī)院醫(yī)療行政管理制度

院長(zhǎng)辦公室工作制度

一、安排各種行政會(huì)議，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄以及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等

文字材料的起草，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)，并督促檢查執(zhí)行，及

時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)情況。協(xié)助院長(zhǎng)處理日常行政事務(wù)，經(jīng)常與職能科室聯(lián)

系。

二、做好來(lái)訪、參觀等內(nèi)外賓接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

三、做好行政類(lèi)文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管工作，針

對(duì)文件內(nèi)容，提出擬辦意見(jiàn)，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)

有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。并請(qǐng)示辦理意見(jiàn)。

四、組織文件的打印裝訂工作，做到準(zhǔn)確及時(shí)、字跡清楚，無(wú)特殊情況

不得拖延。

五、做好全院文書(shū)檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

六、搞好對(duì)檔案室、總機(jī)室、打字室、汽車(chē)班的管理，安排好醫(yī)院行政

總值班工作。

七、及時(shí)處理來(lái)信來(lái)訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延，重大

問(wèn)題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

八、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作要盡快完成并隨時(shí)匯報(bào)。

行政總值班制度

一、行政總值班由醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)輪流擔(dān)任，其任務(wù)是負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)

間的醫(yī)療、護(hù)理、行政和監(jiān)時(shí)事宜，協(xié)助處理科室不能解決的有關(guān)問(wèn)

題及協(xié)調(diào)解決院內(nèi)急危重癥搶救工作。

二、保證醫(yī)院工作在節(jié)假日、非辦公室時(shí)間正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、總值班必須堅(jiān)守崗位，未經(jīng)交接班不得擅自離開(kāi)崗位，值班期間手

機(jī)保持24小時(shí)暢通。

四、做好值班記錄，做到有事必錄，包括事件經(jīng)過(guò)及處理情況，院領(lǐng)導(dǎo)

指示等內(nèi)容。

五、值班人員擅離職守、不遵守制度者按有關(guān)規(guī)定處罰。

醫(yī)務(wù)科工作制度

一、樹(shù)立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為患者服務(wù)的思想，廉潔奉

公，謙虛謹(jǐn)慎。

二、經(jīng)常深入科室，了解聽(tīng)取意見(jiàn)，督促檢查醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行

情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問(wèn)題，能

解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)或

主動(dòng)與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系解決。

三、每年組織醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考試考核。

四、分析存在問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每月、季分別對(duì)臨床、醫(yī)

技科室進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。

五、協(xié)助院長(zhǎng)組織科主任例會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等會(huì)議。

六、按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。

護(hù)理部工作制度

一、根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬訂醫(yī)院護(hù)

理工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫

徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和臨床護(hù)理的質(zhì)量。

三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加

強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。組織護(hù)士長(zhǎng)查

房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。

四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)

的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開(kāi)展業(yè)余教育和舉辦

短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開(kāi)展護(hù)理工作的科研和技術(shù)

革新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

五、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。

對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積

極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

六、定期對(duì)各科室（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況

進(jìn)行檢查。

七、了解或參加各科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。

八、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并作好記錄。定期

向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。

九、掌握全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)

心護(hù)士生活。

十、本部有健全的各項(xiàng)制度。

H^一*、建立本捕大事記。

檔案保管制度

一、綜合檔案室負(fù)責(zé)全院檔案（不含人事檔案）的管理工作，有關(guān)部門(mén)規(guī)

定立卷后向綜合檔案室移交。

二、實(shí)行科學(xué)管理，檔案庫(kù)房?jī)?nèi)儲(chǔ)具、設(shè)備放置整齊合理。檔案排列整齊

美觀、條理系統(tǒng)，編號(hào)科學(xué)規(guī)范、查找方便。

三、定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查、修復(fù)、整理，保持整潔完好。

四、檔案的接收和移出都必須手續(xù)完備，室藏檔案必須帳物相符。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作

中。

二、建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)質(zhì)

量管理工作。

三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)

際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效

果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

五、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐

級(jí)上報(bào)。

六、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要

進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。

醫(yī)療質(zhì)量檢查制度

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每周定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，有檢

查記錄并隨時(shí)組織疑難病例討論。

二、由各專業(yè)專家及病歷質(zhì)控醫(yī)生組成的院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每月每人

定額抽查歸檔病案，根據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題對(duì)所在科室提出整改建議，若科室對(duì)

整改意見(jiàn)提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每季召開(kāi)一次工作會(huì)議，院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)每半年召開(kāi)一次會(huì)議，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析，并將普遍存在的問(wèn)

題和整改意見(jiàn)提出整改措施。

四、醫(yī)院質(zhì)量檢查負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行季度質(zhì)量檢查。

五、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提

出整改和懲罰意見(jiàn)交院領(lǐng)導(dǎo)討論。

醫(yī)療質(zhì)量考核制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，全面提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量水平，特制定本制度。

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)工作

中。

二、醫(yī)療質(zhì)量考核分為院、科二級(jí)考核制，各科室應(yīng)每半月對(duì)本科室醫(yī)

療質(zhì)量考核一次，由科主任組織有關(guān)人員進(jìn)行，考核結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)院每月對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量全面考核一次。考核由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

組織?？己私Y(jié)果報(bào)院長(zhǎng)。

三、醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施及落實(shí)

情況，三基知識(shí)學(xué)習(xí)情況及衛(wèi)生法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行情況等，并進(jìn)行

分析評(píng)價(jià)。

四、質(zhì)量考核應(yīng)有文字記錄，對(duì)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題要及時(shí)整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，凡考核在95分以上者發(fā)

全獎(jiǎng)，90—94分者發(fā)獎(jiǎng)金的50%,89分以下者不得獎(jiǎng)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為確保職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展，貫徹落實(shí)醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)

定，不折不扣地執(zhí)行“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理

收費(fèi)”的原則，有效地利用醫(yī)院衛(wèi)生資源，建立良性的醫(yī)保運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，維

護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和要

求，特制定醫(yī)保管理制度如下:

一、醫(yī)保工作人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保工作制度，認(rèn)真負(fù)責(zé)，努力工作。

二、嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷和其他各項(xiàng)醫(yī)療文件。

三、嚴(yán)格遵守處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清晰，用藥合理C

四、用藥配伍應(yīng)合理有效，嚴(yán)禁一方多藥或多種藥品同類(lèi)隨意搭配。

五、處方用藥應(yīng)遵守“急三慢七”的用藥原則，嚴(yán)禁超量、超范圍用藥。

六、診療計(jì)劃力爭(zhēng)有效、短期，嚴(yán)禁分解處方，化整為零，人為拖延就

診療程。

七、診療安排必須因病施治，嚴(yán)禁刻意限定處方金額，延誤治療。

八、依據(jù)病情需要合理申請(qǐng)各項(xiàng)檢查，嚴(yán)禁濫用濫開(kāi)大型、高、精檢查

項(xiàng)目。

九、在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，努力降低醫(yī)療費(fèi)用，盡一切可能減輕患

者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

十、其他事項(xiàng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，全面提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量水平，特制定本制度。

一、經(jīng)我院考核（質(zhì)量管理、院感管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）考分在95分以上為

全獎(jiǎng)，考分在90?94分以上獎(jiǎng)金為50%,考分在89分以下無(wú)獎(jiǎng)金。

二、經(jīng)醫(yī)院或上級(jí)主管部門(mén)檢查處方書(shū)寫(xiě)不合格者每張扣除責(zé)任醫(yī)生

獎(jiǎng)金5元。

三、門(mén)診病歷經(jīng)醫(yī)院上級(jí)主管部門(mén)檢查，書(shū)與不合格者每份扣除責(zé)任醫(yī)

師獎(jiǎng)金15元。

四、住院病歷經(jīng)醫(yī)院或上級(jí)主管部門(mén)檢查，書(shū)寫(xiě)不合格者每份扣除各級(jí)

責(zé)任醫(yī)生獎(jiǎng)金各15元。

五、發(fā)生醫(yī)療事故責(zé)任者，除承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任外，由責(zé)任者承擔(dān)患者

90%的賠償金。

六、各種報(bào)告單書(shū)寫(xiě)或打印不合格者每份扣除獎(jiǎng)金5元。

七、無(wú)論何種理由與患者爭(zhēng)吵扣除責(zé)任醫(yī)生（藥劑、護(hù)理、檢驗(yàn)、導(dǎo)醫(yī)、

收費(fèi)）當(dāng)月獎(jiǎng)金50元。

八、對(duì)工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，遵守醫(yī)療法律法規(guī)和規(guī)章制度，無(wú)醫(yī)療糾紛和患

者投拆，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)審，分別給予1000-3000元獎(jiǎng)勵(lì)。

投訴接待制度

一、接待患者及家屬來(lái)院投訴，應(yīng)熱情、耐心接待，并予以協(xié)調(diào)、解釋,

不得推諉。

二、門(mén)診各科主任負(fù)責(zé)管理范圍內(nèi)的投訴接待，凡確實(shí)不屬于本部門(mén)職

責(zé)范圍的問(wèn)題，由接待人員與相應(yīng)科室聯(lián)系。

三、對(duì)投訴臨床醫(yī)技部門(mén)的問(wèn)題，必須當(dāng)即予以協(xié)調(diào)，凡能當(dāng)即解決的,

會(huì)同有關(guān)部門(mén)予以解決。

四、接待人員辦事不得拖拉、扯皮，不得損害患者的利益。

五、積極做好投訴者的思想工作，包括：1）妥善地解決好投訴人的問(wèn)

題和困難；2)對(duì)投訴的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查了解，提出科室處理意見(jiàn)；3)

投訴處理通常在三天內(nèi)辦結(jié)，凡不能按時(shí)辦結(jié)的應(yīng)告知醫(yī)務(wù)科，最遲

在一周內(nèi)處理完畢。

六、被投訴的責(zé)任科室或相關(guān)責(zé)任人應(yīng)將調(diào)查情況、處理意見(jiàn)以及被投

訴人的書(shū)面情況、說(shuō)明材料報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交院領(lǐng)導(dǎo)簽閱后

交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論，根據(jù)其違反規(guī)定的情況、影響及產(chǎn)生的后果決定

給予相應(yīng)的處理。

《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度

一、辦公室管理《出生醫(yī)學(xué)證明》和出生醫(yī)學(xué)證明專用章。

二、《出生醫(yī)學(xué)證明》由新生兒父母或監(jiān)護(hù)人持婦產(chǎn)科專人開(kāi)具的證明

親自辦理。

三、凡在本院出生的活產(chǎn)嬰兒，在嬰兒出院前為其出具《出生醫(yī)學(xué)證

明》。并加蓋出生醫(yī)學(xué)注明專用章。

四、在出具《出生醫(yī)學(xué)證明》時(shí)需反復(fù)核實(shí)產(chǎn)婦姓名和嬰兒情況，嚴(yán)防

冒充或填寫(xiě)錯(cuò)誤。

五、為保證填寫(xiě)內(nèi)容字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確，《出生醫(yī)學(xué)證明》一律用打印

機(jī)打印，嚴(yán)禁涂改。

六、新生嬰兒父母姓名、身份證編號(hào)必須依據(jù)公安機(jī)關(guān)簽發(fā)的有效身份

證件填寫(xiě)。

七、《出生醫(yī)學(xué)證明》交新生兒父母或監(jiān)護(hù)人妥善保管，不得出賣(mài)、轉(zhuǎn)

讓、出借和私自涂改。

八、《出生醫(yī)學(xué)證明》未加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章無(wú)效。

公章使用管理規(guī)定

一、醫(yī)院公章由院辦公室作為機(jī)密件專人管理，并掌握使用。使用公章（文

件除外）一律登記。

二、以醫(yī)院名義上報(bào)、外送、下發(fā)的文件、資料、報(bào)表等，憑院長(zhǎng)或分管

院長(zhǎng)簽發(fā)原件加蓋公章。

三、工作證、結(jié)業(yè)證、職務(wù)（稱）聘書(shū)等，由主管部門(mén)統(tǒng)一辦理。

四、以醫(yī)院名義簽定的合同、協(xié)議、訂購(gòu)單等，審計(jì)部門(mén)審計(jì)后憑院長(zhǎng)批

準(zhǔn)簽字后方可蓋印。

五、因公出差、聯(lián)系業(yè)務(wù)等必須憑證明時(shí)要經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可開(kāi)具。

六、院領(lǐng)導(dǎo)工作用章（私章）必須經(jīng)本人同意方可使用。

七、私人取款、取物、掛失、駕駛員辦證等，需用單位介紹信，由院辦主

任批準(zhǔn)并嚴(yán)格登記手續(xù)。

八、各科室部門(mén)公章應(yīng)安排專人保管，并制定使用辦法，嚴(yán)格審批和登記

制度。

九、凡私蓋公章或利用公章舞弊者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)厲懲處。

服務(wù)承諾制度

一、救死扶傷，實(shí)行人道主義，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，時(shí)

刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。

二、文明行醫(yī)，禮貌待人，舉止端正，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情和關(guān)

心病人疾苦，熱情為每位患者服務(wù)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人。

四、在診療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，堅(jiān)持合理檢查、合理治

療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證基本醫(yī)療服務(wù)。

五、不購(gòu)銷(xiāo)假冒偽劣藥品，確?；颊哂盟幇踩行?。

六、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，劃價(jià)準(zhǔn)確，不亂收費(fèi)。

七、廉潔奉公，自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

八、實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，為病人保守醫(yī)密，不泄露病人的隱私。

會(huì)議制度

一、院長(zhǎng)辦公會(huì)

每周一次，院長(zhǎng)主持。院領(lǐng)導(dǎo)、辦公室主任、門(mén)診主任、后勤主任、

護(hù)理部主任及有關(guān)人員參加，研究和安排工作。

二、院周會(huì)

每周一次，院長(zhǎng)主持?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)及各部門(mén)負(fù)責(zé)人參加，小結(jié)

本周工作，安排布置下周工作，每周日上午召開(kāi)。

三、科周會(huì)

每周一次，科主任、部門(mén)負(fù)責(zé)人主持，全科工作人員參加，傳達(dá)院周

會(huì)精神，總結(jié)、講評(píng)和布置工作，每周一上午召開(kāi)。

四、科務(wù)會(huì)

每月一次，科主任主持，各科全體工作人員參加，總結(jié)、講評(píng)、布置

工作。

五、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)

每季一次，院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，科主任、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)參

加，分析研究醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高改進(jìn)措施。

六、職代會(huì)

每年舉行一次，由工會(huì)籌備，總結(jié)一年工作，審議并通過(guò)來(lái)年工作計(jì)

劃，討論通過(guò)有關(guān)議案（全院?jiǎn)T工大會(huì)根據(jù)需要通知召開(kāi)）。

業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度

一、全院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃由醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)制訂、檢查并落

實(shí)到人。

二、新聘人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

三、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)各專業(yè)分別制定有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)時(shí)、

負(fù)責(zé)人等報(bào)醫(yī)務(wù)科備查。

四、醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核成績(jī)列入個(gè)人技術(shù)檔案，

作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉升調(diào)資和評(píng)選先進(jìn)的重要條件。

五、負(fù)責(zé)培訓(xùn)的授課人員應(yīng)具備一定專業(yè)知識(shí)及技能，并作好授課備

案。

六、全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加本院科室及市醫(yī)學(xué)會(huì)組織的學(xué)習(xí)或講座，

無(wú)故不參加者按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

安全防火制度

一、后勤部負(fù)責(zé)對(duì)全院的安全防火工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，做好義務(wù)消防隊(duì)

的組織建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，開(kāi)展經(jīng)常性防火宣傳。

二、消防器材的更換。維修和配置，由后勤部統(tǒng)一負(fù)責(zé)，任何單位和個(gè)人不

得擅自調(diào)換。

三、每個(gè)科室、班組要有兩名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)本部門(mén)的日常安全防火檢

查。如發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和后勤部匯報(bào),采取相應(yīng)措施妥善

處理。

四、防火工作人人有責(zé)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)有義務(wù)對(duì)職工定期進(jìn)行安全防火教育,

積極帶領(lǐng)廣大職工做好防火工作。

五、存放、使用易燃、易爆物品的部門(mén)，嚴(yán)禁使用明火、電爐，電器設(shè)備

的安裝和使用必須符合防火規(guī)定。

六、物資、藥品、醫(yī)療設(shè)備倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，嚴(yán)禁使用火種。

七、搬運(yùn)、使用易燃、易爆物品，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。違者所造成的后

果，由當(dāng)事人承擔(dān),并視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。

八、在無(wú)火警的情況下，任何人不得擅自動(dòng)用消防器材，違者予以批評(píng)教

育。如有損壞要照價(jià)賠償，情節(jié)嚴(yán)重的要給予行政處分。

九、各科室要指定一名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)保管好配發(fā)給本部門(mén)各種消防器

材,并保持良好性能。

十、醫(yī)院消防器材的購(gòu)置、更換、維修及滅火器的定期換藥，由后勤部負(fù)

責(zé)統(tǒng)一安排,各科室給予密切配合。

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的措施

為加強(qiáng)醫(yī)院社會(huì)主義精神文明建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)職業(yè)道德，

改善和提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立病人第一的思想，使醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)職業(yè)道德和

廉政意識(shí)，遵紀(jì)守法，特制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作制度如下：

一、每年制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計(jì)劃，并將其納入綜合目標(biāo)責(zé)任制，與各級(jí)醫(yī)

務(wù)人員的崗位責(zé)任制聯(lián)系起來(lái)，與獎(jiǎng)金掛鉤。

二、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范、《實(shí)用醫(yī)學(xué)理論學(xué)》，抓好典型，以點(diǎn)帶

面。

三、大力提倡四種精神，即主人翁精神、奉獻(xiàn)精神、艱苦奮斗精神及團(tuán)結(jié)

協(xié)作精神。積極開(kāi)展全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)，努力培養(yǎng)“有理想、有道德、

有文化、守紀(jì)律”的新一代醫(yī)務(wù)工作隊(duì)伍。

四、認(rèn)真抓好青年職工和新分配大中專畢業(yè)生的崗前教育，組織觀看醫(yī)德

規(guī)范教育錄像，舉辦職業(yè)道德學(xué)習(xí)班，不斷提高他們的思想和業(yè)務(wù)素

質(zhì)。

五、抓典型樹(shù)新風(fēng)，及時(shí)對(duì)好人好事進(jìn)行表?yè)P(yáng)，弘揚(yáng)正氣，樹(shù)立社會(huì)主義

新風(fēng)尚，樹(shù)立高度的榮譽(yù)感及責(zé)任感。對(duì)涌現(xiàn)出的優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)兵，進(jìn)

行大力表彰。激勵(lì)廣大職工爭(zhēng)做合格的白衣戰(zhàn)士C

嚴(yán)禁收受紅包及私自收費(fèi)制度

醫(yī)院一切收費(fèi)均統(tǒng)一在收費(fèi)處收取，嚴(yán)禁任何科室或個(gè)人收受紅包、

私自收費(fèi)等不良現(xiàn)象，為確保規(guī)范行醫(yī)、廉潔行醫(yī)，特制定如下制度：

一、嚴(yán)禁索要或收受任何組織或個(gè)人贈(zèng)送的“紅包”或?qū)嵨?、有價(jià)證券等

各類(lèi)變相“紅包二

二、嚴(yán)禁在藥械或醫(yī)療活動(dòng)中收取“回扣”或其它任何好處。

三、嚴(yán)禁以介紹病人為由收取“介紹費(fèi)”、“轉(zhuǎn)診費(fèi)”等不正當(dāng)費(fèi)用。

四、嚴(yán)禁利用職務(wù)之便向患者及家屬推銷(xiāo)藥品或商品以謀取個(gè)人私利。

五、處罰和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)：

1、對(duì)收受紅包的，無(wú)論款額大小，一律沒(méi)收，扣發(fā)當(dāng)月工資及獎(jiǎng)金，

并予以解聘。

2、對(duì)收受患者及家屬禮品或私自接受患者請(qǐng)吃、請(qǐng)喝的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，

必須全額退還禮品，并處500元以上罰款。

3、對(duì)私自售藥、私自收費(fèi)的，一律處以收受金額十倍的罰款，并扣除

當(dāng)月工資和獎(jiǎng)金。

4、患者或內(nèi)部員工舉報(bào)，情況屬實(shí)的，給予舉報(bào)者一定金額獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)電話：0592-368888838565713856567

病案管理制度

一、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

二、凡出院（死亡）病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部收回病案室，

并進(jìn)行核對(duì)、登記、整理、裝訂，按號(hào)排列后上架存檔。有需要保管

的門(mén)診病案應(yīng)進(jìn)行登記歸檔。

三、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他

任何單位和個(gè)人均不得擅自查閱患者的病歷。

四、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案,

應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、折散和丟失，院外單位和個(gè)人

一般不予外借，有特殊需要時(shí)、必須持有效證件及單位介紹信，經(jīng)醫(yī)

務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱或復(fù)印規(guī)定的有關(guān)內(nèi)容。

五、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理前，應(yīng)妥善保管，任

何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

六、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作，嚴(yán)守病案資料保

密制度并永久保存。

病歷考核制度

病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系

統(tǒng)的科學(xué)記載，是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)和效果等諸

方面的重要資料，也是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、選擇治療和護(hù)理的科學(xué)依

據(jù)及法律訴訟的重要依據(jù)。為了進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量，使廣大醫(yī)務(wù)人員以

認(rèn)真嚴(yán)肅，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷，特制定本考核制度。

一、院、科二級(jí)要組織全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按《規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

二、有關(guān)科室應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并由質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根

據(jù)福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中的病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行

評(píng)價(jià)，并將病歷評(píng)價(jià)結(jié)果按月報(bào)送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

三、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查和考核并與科室病歷

評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的病歷質(zhì)量管理工作。

四、門(mén)（急）診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度，醫(yī)務(wù)科每個(gè)月對(duì)門(mén)診科室

的門(mén)診病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查和考核。

五、病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫(kù)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，對(duì)病歷缺陷

進(jìn)行登記并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

六、病歷質(zhì)量檢查評(píng)分與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定、科室目標(biāo)責(zé)任考核及

職工年度考核掛鉤。

醫(yī)院安全管理制度

一、遵守各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程、常規(guī)、治療標(biāo)準(zhǔn)、診

療規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。

二、制定工作流程，并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。

三、防止用錯(cuò)藥物

a)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度和無(wú)菌操作制度。

b)危重病人搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)復(fù)訴一遍，經(jīng)醫(yī)生或第二

者核對(duì)無(wú)誤方可用藥(安甑保留備查)。

四、防止準(zhǔn)備不周、管理不善、交接班不清而造成醫(yī)療缺陷。

五、各種搶救藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志各種搶救器械應(yīng)完好備用，各種物品應(yīng)

隨時(shí)清點(diǎn)、及時(shí)補(bǔ)充、定點(diǎn)放置、專人負(fù)責(zé)。

六、護(hù)士要嚴(yán)密觀察病人術(shù)中生命指征，一旦發(fā)生意外,立即投入搶救,

爭(zhēng)分奪秒，把握時(shí)機(jī)。

七、杜絕一切室內(nèi)開(kāi)放性火源，嚴(yán)禁使用明火，并制定易燃物品的管理

使用制度。

八、氧氣筒開(kāi)關(guān)和麻醉機(jī)的氧調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān),禁止涂油，并遠(yuǎn)離暖氣房和火源,

應(yīng)配有氧氣筒推車(chē)，以免緊急搬運(yùn)過(guò)程，倒地而發(fā)生意外。

醫(yī)療差錯(cuò)防范制度

一、全院醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法

規(guī)，行政規(guī)章、部門(mén)規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)、恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、堅(jiān)持查對(duì)制度：醫(yī)囑、處方、手術(shù)、輸血、吸取標(biāo)本以及發(fā)各類(lèi)報(bào)

告等均要求認(rèn)真查對(duì)，以達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤，確保患者安全。

三、在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答患者咨詢，但應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

四、嚴(yán)格交接班制度：危重病人，當(dāng)天手術(shù)病人做到床邊交接班，填寫(xiě)

交班記錄。

五、認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度及疑難病例討論制度，手術(shù)科室嚴(yán)格遵

守手術(shù)分級(jí)制度，三級(jí)以上手術(shù)做好術(shù)前討論及手術(shù)審批。

六、認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診制度、疑難病歷討論制度和死亡病例討論制度，吸取

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

七、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作常規(guī)和各項(xiàng)操作規(guī)程。

八、各種特殊檢查要密切配合臨床,解決疑難問(wèn)題，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度

一、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度與操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)療護(hù)

理差錯(cuò)事故。

二、各科建立差錯(cuò)事故登記制度，發(fā)生差錯(cuò)事故的主要當(dāng)事人要及時(shí)上

報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，科室要進(jìn)行登記簽單。

三、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，科室立即組織救治，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)院相

關(guān)部門(mén)，有過(guò)失及損害結(jié)果的醫(yī)療糾紛應(yīng)采取有力措施，最大限度的

降低差錯(cuò)事故對(duì)患者造成的損害。發(fā)生重大醫(yī)療事故由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生

行政部門(mén)。

四、醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故發(fā)生后，科室必須妥善保管好一切原始的物品

及醫(yī)療護(hù)理資料，必要時(shí)進(jìn)行封存，任何人不得涂改、偽造、隱藏、

銷(xiāo)毀、丟失各項(xiàng)資料，違者給予嚴(yán)肅處理。

五、對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)、事故、科室要及時(shí)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告報(bào)醫(yī)務(wù)科以便分析

處理，同時(shí)科室要及時(shí)組織討論，分析原因，找出問(wèn)題，總結(jié)教訓(xùn)I。

差錯(cuò)，事故登記報(bào)告處理制度

一、醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都要建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記，

討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)，事故的經(jīng)

過(guò)，原因及后果。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)，事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)

立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。

發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)

導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差

錯(cuò)登記表。

三、差錯(cuò)，事故發(fā)生后，如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，根據(jù)情節(jié)輕重予

以嚴(yán)肅處理。

四、差錯(cuò)，事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門(mén)，要認(rèn)真調(diào)查事

發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行

處理。

五、醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療糾紛進(jìn)程中，應(yīng)有專人保管有

關(guān)病案和資料，任何人不得涂改，偽造，隱藏，銷(xiāo)毀，丟失，違者按

情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

六、情況調(diào)查清楚后，由醫(yī)院向家屬或單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何人不得隨

意向其家屬及單位解釋。并嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

七、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避

免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。

傳染病疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，臨床科室設(shè)疫情報(bào)告員，由疫情報(bào)告員進(jìn)

行疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲

類(lèi)傳染病及乙類(lèi)傳染病，4小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科；丙類(lèi)傳染病6小時(shí)內(nèi)

上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、各科門(mén)診醫(yī)師接診的患者，一旦確診或疑似甲、乙類(lèi)傳染病的，應(yīng)

及時(shí)填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診

入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

四、醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)收集疫情，分類(lèi)登記，8小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告區(qū)疾控中心,

每月10日、20日、30日上報(bào)旬報(bào)表，經(jīng)常下科室核對(duì)疫情，檢查漏報(bào)、

遲報(bào)情況，并及時(shí)匯息,統(tǒng)計(jì),上報(bào),存檔備查,疫情報(bào)告應(yīng)注意保密。

五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作,凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情的，予以獎(jiǎng)

勵(lì)。如漏報(bào)，遲報(bào)，謊報(bào)疫情，將予以嚴(yán)肅處理并計(jì)入季度工作質(zhì)量

考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?，正（副）主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。

科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及

時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需要跨科協(xié)同搶

救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)的，護(hù)理部和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶

救工作。

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅，

認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各盡其職，要無(wú)條件服

從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定

后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)

密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)

囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用

藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品，器械用

后應(yīng)及時(shí)清理，消毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或

單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主

持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救

工作。

八、不參加搶救的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房，檢驗(yàn)，放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,

不得以任何借口加以拒絕和推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水，電，氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留有1-2張床位，以備急，重癥病人入院治療搶救時(shí)使用。

醫(yī)療器械管理制度

一、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的儀器設(shè)備，均由后勤部統(tǒng)一負(fù)責(zé)采購(gòu)、

調(diào)配、供應(yīng)、管理和維修。

一.根據(jù)各科申請(qǐng)計(jì)劃和儲(chǔ)備情況編制采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

二.一般醫(yī)療器械，按計(jì)劃的品名、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量進(jìn)行采購(gòu)。貴重儀

器應(yīng)會(huì)同有關(guān)科室人員進(jìn)行考察、論證、采購(gòu)。

三.凡購(gòu)入的器械、衛(wèi)生材料，必須履行嚴(yán)格的出、入庫(kù)手續(xù)。

四.購(gòu)入或調(diào)入的貴重儀器，應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員參加驗(yàn)收，然后入庫(kù)

上賬立卡，建立儀器設(shè)備技術(shù)檔案，并與有關(guān)科室制定領(lǐng)取、使用和

管理制度。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系，按規(guī)定進(jìn)行處理。

五.器械庫(kù)要按照器械的性質(zhì)分類(lèi)保管，要求賬物相符。要注意通風(fēng)防潮,

保持整潔，防止損壞丟失。

六.各種醫(yī)療器械的申領(lǐng)和保管，須由專人負(fù)責(zé)，貴重儀器應(yīng)指定專人使

用，定期維修保養(yǎng)。

七.失去效能的各種器械，要按規(guī)定辦理報(bào)廢手續(xù)。貴重儀器的報(bào)廢、報(bào)

損、變價(jià)、轉(zhuǎn)讓或無(wú)價(jià)調(diào)撥，由科室填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)本科審查后送院

領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

八.各科需要維修的儀器，應(yīng)填寫(xiě)維修申請(qǐng)書(shū)，送交后勤部，由維修人員

維修。

醫(yī)療儀器管理規(guī)定

一、凡有醫(yī)療設(shè)備的科室，要逐級(jí)建立使用管理責(zé)任制，指定專人管理，

嚴(yán)格使用登記。認(rèn)真檢查保養(yǎng)，保持儀器設(shè)備處于良好狀態(tài)，隨時(shí)開(kāi)

機(jī)可用，并保證賬、卡、物相符。

二、新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前要由專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收、調(diào)試、安裝。組織有關(guān)科

室專業(yè)人員進(jìn)行操作管理、使用和訓(xùn)練，使之了解儀器設(shè)備的構(gòu)造、

性能、工作原理和使用維護(hù)方法后，方可獨(dú)立使用。凡初次操作者，

必須在熟悉該儀器的同志指導(dǎo)下進(jìn)行。在未熟悉該儀器的操作前，不

得連接電源，以免接錯(cuò)電路，造成損壞。

三、儀器使用人員要嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、說(shuō)明書(shū)和操作規(guī)程進(jìn)行操

作。使用儀器的操作前，應(yīng)判明其技術(shù)狀態(tài)確實(shí)良好，使用完畢，應(yīng)

將所有開(kāi)關(guān)、手柄放在規(guī)定位置。

四、不準(zhǔn)搬動(dòng)的儀器，不得隨意挪動(dòng)。操作過(guò)程中操作人員不得擅自離開(kāi),

發(fā)現(xiàn)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，及時(shí)排除故障，嚴(yán)禁帶故障

和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。

五、儀器設(shè)備（包括主機(jī)、附件、說(shuō)明書(shū)）保持完整無(wú)缺，即使破損失靈

部件，未經(jīng)檢驗(yàn)亦不得任意丟棄。

七、儀器用完后，應(yīng)由專人檢查，關(guān)機(jī)放好。若發(fā)現(xiàn)儀器損壞或發(fā)生意外

故障，應(yīng)立即查明原因和責(zé)任，如系統(tǒng)違章操作所致，要立即報(bào)告醫(yī)

務(wù)科，視情節(jié)輕重追究責(zé)任。

八、貴重儀器原則上不外借，特殊情況須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可借出。收回時(shí),

由保管科室檢查無(wú)誤，方可收管。

九、各種儀器說(shuō)明書(shū)、線路圖等資料，應(yīng)建立檔案。各科需用時(shí)，應(yīng)辦理

借閱手續(xù)。有關(guān)科室如因操作維修需經(jīng)常使用的，可復(fù)印副本。

十、儀器室內(nèi)應(yīng)保持整齊、清潔，要經(jīng)常注意門(mén)、窗、水、電的關(guān)閉，下

班前仔細(xì)檢查，以確保安全。

一次性醫(yī)療用品管理制度

一、一次性醫(yī)療用品、耗材由后勤器械采購(gòu)部人員統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用

科室不得自行購(gòu)入。由后勤保障部負(fù)責(zé)質(zhì)量把關(guān)，購(gòu)入的物品應(yīng)具有

醫(yī)藥部門(mén)和省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證》和《生產(chǎn)許

可證》、《準(zhǔn)銷(xiāo)證》。本市廠家要有當(dāng)年衛(wèi)生防疫站的的監(jiān)測(cè)報(bào)告，各

科室負(fù)責(zé)物品的質(zhì)量，內(nèi)外包裝及細(xì)菌監(jiān)測(cè)。后勤保障部查衛(wèi)生防疫

部門(mén)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)證。

二、購(gòu)進(jìn)的各種一次性醫(yī)療用品，必須具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒

發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、醫(yī)院購(gòu)入的一次性醫(yī)療用品由各科室統(tǒng)一簽字領(lǐng)取、發(fā)放、回收、

消毒、毀形處理，并建立登記冊(cè)。

四、凡是應(yīng)用一次性醫(yī)療用品的科室都要建立登記帳冊(cè)，領(lǐng)取的數(shù)量和

回收的數(shù)量相符，并注明產(chǎn)品名稱、規(guī)格、日期C收交應(yīng)有簽名。

五、各科室領(lǐng)取的一次性醫(yī)療用品應(yīng)做到現(xiàn)場(chǎng)使用，現(xiàn)場(chǎng)毀形，現(xiàn)場(chǎng)消

毒，并定期交送供應(yīng)室統(tǒng)一作消毒、毀形處理。注射器應(yīng)剪掉針頭或

抽出折斷針?biāo)?。輸液皮條應(yīng)兩刀三段。包括其他一次性醫(yī)療用品（輸

血袋、引流管、各種導(dǎo)管等），最后統(tǒng)一交送規(guī)定的地點(diǎn)焚燒。

六、特殊使用后的一次性物品，如銳利器具、采血針、針灸針、輸血器

等接觸血制品的敷料、引流袋，或傳染病人用過(guò)的物品均應(yīng)焚燒處理。

婦科用的擴(kuò)陰器應(yīng)焚燒。

七、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行以上規(guī)定。嚴(yán)禁一次性醫(yī)療用品的重復(fù)使用和回

流市場(chǎng)，如有違反和造成不良后果追究其責(zé)任。

八、一次性的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)放在清潔區(qū)內(nèi)，設(shè)專庫(kù)獨(dú)立存放，專人負(fù)

責(zé)。存放在陰涼干燥通、通風(fēng)良好的物架上，距地面222cm,距墻

壁25cm。

門(mén)診登記統(tǒng)計(jì)制度

一、門(mén)診必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

二、門(mén)診各科應(yīng)填寫(xiě)好門(mén)診日志和質(zhì)量登記。各種醫(yī)療登記要完整、準(zhǔn)

確，字跡清楚，并妥善保管。

三、各科應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)

驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。

登記、統(tǒng)計(jì)包括以下項(xiàng)目：

一、傳染病管理、疫情報(bào)告登記，法定傳染病漏報(bào)率：每月一次查對(duì)各

科分登與總登數(shù)據(jù)，并與檢驗(yàn)科進(jìn)行核對(duì)；一旦發(fā)現(xiàn)疫情應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)

務(wù)科。

二、各類(lèi)診斷證明登記每月登記一次。

三、各種質(zhì)量檢查情況每月統(tǒng)計(jì)一次，內(nèi)容包括：門(mén)診工作量：門(mén)診病

歷書(shū)寫(xiě)合格率、門(mén)診處方合格率、常用檢查申請(qǐng)單合格率、常用檢查

報(bào)告單合格率；門(mén)診日志登記率；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率及

病人投拆處理情況。

健康教育制度

一、各科主任為兼職健康教育宣傳員，在醫(yī)務(wù)科的配合下共同做好健康

教育工作。

二、健康教育內(nèi)容：一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生

知識(shí)、常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，簡(jiǎn)單的急救知識(shí),

婦幼衛(wèi)生保健知識(shí)等。

三、門(mén)診健康教育形式：宣傳力求通俗易懂。1）在醫(yī)療服務(wù)工作時(shí)，

結(jié)合病人的病情、家庭情況和生活條件作具體指導(dǎo)。2）利用病人候

診時(shí)間，進(jìn)行集體講解或做技術(shù)示范，以加深印象。3）開(kāi)辦假日健

康學(xué)校，對(duì)?？撇∪诉M(jìn)行專題講座。4）利用宣傳欄、電視專題片、

發(fā)放健康教育處方及宣傳資料的形式進(jìn)行宣傳。內(nèi)容定期更換。5）

組織醫(yī)務(wù)人員走向社會(huì)，普及醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，開(kāi)展群眾性的衛(wèi)生宣傳

活動(dòng)。

四、做到健康教育工作的經(jīng)?；⒅贫然?。

出具診斷證明制度

一、凡經(jīng)本院診治的患者，可出具有關(guān)診斷證明。

二、每個(gè)醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，認(rèn)真開(kāi)具診斷證明書(shū)，每

項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù)。

三、醫(yī)師開(kāi)具診斷證明前必須經(jīng)詳細(xì)體檢和必要的輔助檢查，檢查結(jié)果

應(yīng)如實(shí)記錄在病歷表格上，重要的陽(yáng)性輔助檢查應(yīng)記錄備查。

四、對(duì)診斷難度大或診斷有分歧的疾病，不能出具診斷證明，更不能出

具雙重診斷證明，必須進(jìn)一步檢查得出準(zhǔn)確結(jié)論后出具診斷證明。

五、診斷證明書(shū)必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師檢查簽字，再由醫(yī)務(wù)科審核蓋

章后生效。出具診斷證明書(shū)的醫(yī)師應(yīng)對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)

師不得開(kāi)具非本專科病人的診斷證明書(shū)。

六、下列情況必須持有關(guān)部門(mén)介紹信方可出具診斷證明書(shū)：1）司法辦

案需要，須有公檢法機(jī)關(guān)、交通管理部門(mén)等執(zhí)法機(jī)關(guān)的介紹信，并由

本院指定的專業(yè)醫(yī)師出具；2）病退離休、調(diào)換工種、傷殘鑒定、保

險(xiǎn)索賠等，須有關(guān)部門(mén)的介紹信后，由本院指定的專業(yè)醫(yī)師出具；3）

申請(qǐng)生育第二胎指標(biāo)（證明男方或女方無(wú)生育能力能力或兒童病殘）,

須持有縣以上醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診單或鄉(xiāng)以上計(jì)劃生育辦公室的介紹信，由

本院指定的專業(yè)醫(yī)師2人以上簽名出具；4）復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持

有單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后出具證明。

七、開(kāi)出的診斷證明書(shū)必須登記，交醫(yī)務(wù)科存查。

八、對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷、病情復(fù)雜、涉及多?？频忍厥忤b定需開(kāi)診

斷證明者，由醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診，經(jīng)討論后，慎重開(kāi)出診斷證明書(shū)并加

蓋印章。

九、司法部門(mén)辦案時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極配合，盡量提供方便。如：提供加蓋

醫(yī)院公章的病案復(fù)印件或摘抄件以及特殊檢查材料（X線片等）。司

法部門(mén)應(yīng)履行有關(guān)手續(xù)。

十、晚期腫瘤患者如需用麻醉藥品，應(yīng)由具有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師出具診

斷證明，再到醫(yī)務(wù)科辦理有關(guān)手續(xù)。診斷證明書(shū)上必須有其陽(yáng)性檢查

項(xiàng)目。

十一、醫(yī)師不得利用工作之便，出具人情診斷證明，凡經(jīng)查核實(shí)，將

嚴(yán)肅處理；造成重大后果的，停止其處方權(quán)并給予嚴(yán)肅處理。

醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)

一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度，認(rèn)真完成醫(yī)療保健服務(wù)任務(wù)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行廈門(mén)市政府108號(hào)令，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄規(guī)定。

四、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用規(guī)定。

五、組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)定和醫(yī)保政策，并嚴(yán)格執(zhí)行。

六、組織相關(guān)人員參加社保中心組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)C

七、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療健康教育及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)工作。

八、不斷完善醫(yī)療服務(wù)功能，認(rèn)真做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。

學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定自查制度

為了確保廈門(mén)政府108號(hào)令關(guān)于廈門(mén)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的正確

貫徹執(zhí)行和工作順利開(kāi)展，保證醫(yī)保質(zhì)量，特制定學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的

自查制度。

一、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律，法規(guī)和規(guī)章制度。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行廈門(mén)市政府108號(hào)令關(guān)于廈門(mén)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

規(guī)定。

三、組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)定和醫(yī)保政策，以便熟悉掌握，嚴(yán)格執(zhí)行。

四、及時(shí)傳達(dá)學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策規(guī)定和文件精神，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

五、嚴(yán)格組織相關(guān)人員參加社保局組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)I,提高政策水平。

六、定期組織檢查和考核，及時(shí)糾正工作中存在的不足。

七、加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳力度，以配合醫(yī)保工作順利開(kāi)展。

死亡報(bào)備制度

為了加強(qiáng)醫(yī)療管理、提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，保證病人醫(yī)療安全，特制

定病人死亡報(bào)備制度：

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，確保病人醫(yī)療安全。

二、加強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。

三、遵守職業(yè)道德，愛(ài)崗敬業(yè)，堅(jiān)守崗位，樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的

思想。

四、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，盡職盡責(zé)，做到診治認(rèn)真負(fù)責(zé),

一絲不茍。

五、嚴(yán)密觀察病情，對(duì)急、危、重病人要及時(shí)向上一級(jí)醫(yī)生報(bào)告，并及

時(shí)組織搶救，提高搶救率。

六、對(duì)死亡病例要及時(shí)組織討論，并填寫(xiě)有關(guān)病歷和記錄及死亡通知

書(shū)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

七、及時(shí)通知死亡病人家屬，做好思想安慰和善后料理工作。

八、對(duì)死亡有異議者，封存病歷文件和死亡記錄，以備進(jìn)一步鑒定。

九、發(fā)生醫(yī)療事故者，立即上報(bào)，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、

核實(shí)并上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)，并按醫(yī)療事故條例有關(guān)規(guī)定處理。

十、涉及刑事死亡者要保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)和有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，除報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)外,

同時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。

大金額處方評(píng)議監(jiān)督制度

一、根據(jù)廈門(mén)市政府108號(hào)令及《廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的

有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。

二、大金額處方界定：一日內(nèi)一人次藥費(fèi)超過(guò)人民幣100元為大處方。

三、嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范、用藥規(guī)范，提倡多用普通和常用藥，少用或

不用貴重藥。

四、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家《處方管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定：每張?zhí)幏讲怀^(guò)五種

藥品及急三慢七的處方量。

五、嚴(yán)格拒絕分解處方和變相分解大金額處方。

六、由大金額處方評(píng)議監(jiān)督小組每月進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)糾正并按

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療保障卡病人就診管理規(guī)定

一、參保病人須持醫(yī)?？ǎ↖C卡）就醫(yī)，就診后刷卡消費(fèi)，掛號(hào)費(fèi),

病歷工本費(fèi)，病歷工本費(fèi)不能刷卡，須以現(xiàn)金支付。

二、參保病人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī)、購(gòu)藥、

住院，不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)，一經(jīng)

發(fā)現(xiàn)，按有關(guān)規(guī)定處罰。

三、參保人應(yīng)妥善保存醫(yī)?？ǎ↖C卡），發(fā)生損壞的應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)保

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦新卡。醫(yī)?？ǎ↖C卡）丟失后，應(yīng)及時(shí)持本人身

份證或戶口到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù)，掛失期間發(fā)生的醫(yī)療

費(fèi)用，由參保人以現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)前，醫(yī)?？ㄖ袀€(gè)人

帳戶（IC卡）被冒用的損失由參保人自負(fù)。

四、參保人員在就診、治療、做檢查和檢驗(yàn)時(shí)，必須出示醫(yī)保卡（IC

卡），并配合工作人員審核。

醫(yī)保工作人員職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)保政策及規(guī)定，作好醫(yī)保管理工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保

政策，做好合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

及時(shí)反饋科室負(fù)責(zé)人。

二、耐心、認(rèn)真地向每一位咨詢者解釋“醫(yī)?！闭叩囊?guī)定和我院“醫(yī)

?！惫ぷ髁鞒?，力使每一位咨詢者滿意而歸。

三、對(duì)醫(yī)保病人的投訴，在7個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)。

四、隨時(shí)為病人或臨床工作人員提供“醫(yī)保”知識(shí)咨詢服務(wù)。

五、每月及時(shí)收集上月的病例，做好項(xiàng)目結(jié)算工作。

六、嚴(yán)格做好醫(yī)保定額管理工作，防止醫(yī)療費(fèi)用的流失，各醫(yī)保病人費(fèi)

用統(tǒng)計(jì)表應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)。

醫(yī)療安全預(yù)防措施

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，為了確保醫(yī)療安全，使病人

在整個(gè)醫(yī)療期間，身心始終處于良好的狀態(tài)，特制定醫(yī)療安全預(yù)防措施。

一、加強(qiáng)工作責(zé)任心，遵守醫(yī)德規(guī)范，樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想。

努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和業(yè)務(wù)技能，不斷提高醫(yī)學(xué)理論水平，以保證醫(yī)

療服務(wù)高質(zhì)量和高效率。

二、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，堅(jiān)守崗位、嚴(yán)格交接班制度和

查對(duì)制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和搶救

程序，保證醫(yī)療和病人安全。

三、對(duì)就診治療病人要加強(qiáng)責(zé)任心，做到診病認(rèn)真負(fù)責(zé)，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)

制，治療耐心細(xì)致。嚴(yán)密觀察病情，遇病情變化和急、危、重病人,

醫(yī)護(hù)人員要密切配合，爭(zhēng)分奪秒及時(shí)搶救，提高搶救成功率。

四、注意病人安全，對(duì)年老、體弱、嬰幼兒和行動(dòng)不便者要注意安全防

護(hù)，防止摔傷、墜床、跌傷等。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌和技術(shù)操作規(guī)程，定期巡視嚴(yán)密觀察病情，防止醫(yī)療

差錯(cuò)和輸液反應(yīng)發(fā)生。

六、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注意觀察藥物療效和毒付作用，確保用藥安全。

七、做好病人心理護(hù)理和溝通工作，注意醫(yī)德修養(yǎng)和言淡舉止，避免各

種不良刺激造成病人的心理傷害。

八、加強(qiáng)病人管理和安全宣傳，確保病人安全。

大金額處方評(píng)議監(jiān)督小組

組長(zhǎng)：王惠芳

副組長(zhǎng)：劉桂榮

組員：彭新嘉楊彩萍張國(guó)慶

大金額處方評(píng)議監(jiān)督小組工作職責(zé)

一、負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)保有關(guān)大金額處方評(píng)議監(jiān)督工作。

二、處方金額隨醫(yī)療市場(chǎng)變化隨時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)小組修改制定本機(jī)構(gòu)大

金額處方金額。

三、加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，防止發(fā)

生大金額處方。

四、堅(jiān)持因病施治，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，

防止大金額處方的發(fā)生。

五、層層把關(guān)、檢查、落實(shí)，評(píng)議監(jiān)督小組應(yīng)做好大金額處方評(píng)

議監(jiān)督管理工作，每月檢查并做好記錄。

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公示制度

一、規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，完善監(jiān)督管理措施，增加透明度，治理亂收費(fèi)。

二、設(shè)立電子滾動(dòng)屏，向社會(huì)公布收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，便于社會(huì)監(jiān)督。

要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)政策，保護(hù)廣大群眾合法權(quán)益。

三、在門(mén)診收費(fèi)單據(jù)上列出藥品、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的名稱、單價(jià)及合計(jì)金

額。

四、必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)審核的收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍。嚴(yán)禁越權(quán)收

費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等亂收費(fèi)行為。

五、遇有政策調(diào)整，及時(shí)更新公示的有關(guān)內(nèi)容。

污水處理制度

一、污水處理由總務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工

作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

二、嚴(yán)格按照加氯池內(nèi)水容量，計(jì)算中氯量，保證氯、水充分接觸一定

時(shí)間后方能排放，使處理后的污水經(jīng)防疫站化驗(yàn)合格，符合國(guó)家規(guī)定

標(biāo)準(zhǔn)。

三、每日測(cè)定水質(zhì)、水量、并做好記錄。

四、服從環(huán)保、防疫部門(mén)管理指導(dǎo)，協(xié)助采樣檢驗(yàn)C

五、加強(qiáng)消毒液管理，嚴(yán)防外泄。

醫(yī)患溝通制度

一、門(mén)診就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)/掛號(hào)室需根據(jù)患者提供的情況，向患者告知

所要就診的科室。

二、醫(yī)師在完成診查、提出初步診斷后，應(yīng)向病人或家屬作病情交待，

讓病人、家屬了解疾病及病情。對(duì)病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對(duì)

所患疾病有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，包括病因、應(yīng)做的相關(guān)檢查、診斷、治療

方法、疾病的過(guò)程、注意事項(xiàng)等；對(duì)于不能立即明確診斷的患者，亦

應(yīng)作解釋，提出進(jìn)一步明確診斷的建議和辦法，「斤取病人的意見(jiàn)。

三、會(huì)診醫(yī)師在對(duì)患者全面診查后，提出會(huì)診意見(jiàn)，并應(yīng)向病人或家屬

解釋病情。

四、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬保持溝通，了解病人的病情變化及病人的

思想動(dòng)態(tài)等。并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療及服務(wù)等方面的想法和意見(jiàn)。

五、在治療過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)病人的病情發(fā)生變化，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療方案，

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人講明病情彎化的原因和進(jìn)一步的處置措施，讓患者

及其家屬了解和理解。

六、病人在接受治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將治療時(shí)間、治療方法（包括藥品

的使用時(shí)間、方法、劑量等事宜）告知病人，對(duì)治療中可能出現(xiàn)的不

良反應(yīng)及注意事項(xiàng)亦需講明。

七、對(duì)有痛苦的或有一定危險(xiǎn)性的診療、檢查項(xiàng)目，在診療、檢查前一

定要向患者和家屬做好解釋，說(shuō)明診療項(xiàng)目的必要性、所存在的痛苦

和危險(xiǎn)性，經(jīng)病人簽字同意后方可進(jìn)行。

八、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬詳細(xì)交代檢查

和治療的目的、過(guò)程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

九、在發(fā)生糾紛時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須就爭(zhēng)議焦點(diǎn)向患者及其家屬做必要解

釋，同時(shí)告知患者處理爭(zhēng)議的合法途徑以及注意事項(xiàng)。

十、因人力、技術(shù)、設(shè)備等因素，在本院難于確診或治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師

應(yīng)告知患者實(shí)際情況并提出建議，征求患者和患者家屬的意見(jiàn)并取得

同意后，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診或治療。

醫(yī)院資源利用節(jié)約制度

為有效利用資源，加強(qiáng)水、電、辦公用品、低值消耗品的管理，控制

水電等資源浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，特制定以下制度：

一、加強(qiáng)空調(diào)等電器的使用管理，嚴(yán)禁24小時(shí)不間斷使用空調(diào)，辦公室

能利用自然風(fēng)降溫的盡量不開(kāi)空調(diào)。

二、夏季空調(diào)溫度設(shè)置不低于攝氏26度，做到有空調(diào)的場(chǎng)所無(wú)人不開(kāi)空

調(diào)，開(kāi)空調(diào)時(shí)不開(kāi)門(mén)窗。

三、若發(fā)現(xiàn)夏季室內(nèi)空調(diào)實(shí)際溫度人為低于26度，或者其他大肆浪費(fèi)水

電等資源的行為，個(gè)人處罰金100元。

四、盡可能減少電腦等電器設(shè)備的待機(jī)時(shí)間，不用時(shí)關(guān)閉各類(lèi)電器設(shè)備電

源，中午下班后，不使用的電腦等電器及時(shí)關(guān)掉；各科室根據(jù)采光條

件盡量采用自然光照明，做到人走燈熄、。

五、用水時(shí)控制流量，用完水后及時(shí)關(guān)掉并擰緊水龍頭。

六、加強(qiáng)對(duì)用電、用水設(shè)備的日常維護(hù)檢修，建立夜間巡查制度，避免發(fā)

生長(zhǎng)明燈，長(zhǎng)流水等現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)跑、冒、滴、漏的情況，應(yīng)及時(shí)

通知相關(guān)負(fù)責(zé)人。

七、嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)辦公用品領(lǐng)用審批制度，減少低值易耗物品的領(lǐng)用，最

大限度降低損耗。不允許用辦公用紙及打印機(jī)辦理私人事宜。

八、積極推行無(wú)紙化辦公、用網(wǎng)絡(luò)傳輸文件，提倡雙面用紙，加強(qiáng)廢紙及

其它物品的再利用。

九、醫(yī)用表格使用應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，盡量減少作廢重寫(xiě)，禁止用醫(yī)用表格書(shū)寫(xiě)

私人信件或做其它文書(shū)使用。

十、為嚴(yán)肅醫(yī)院紀(jì)律，醫(yī)院成立監(jiān)督小組，每日對(duì)全院各部門(mén)進(jìn)行抽查。

以上規(guī)定若有違反，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事人從重處罰，科室相關(guān)人員每人

每次處罰金50元，對(duì)造成嚴(yán)重不良影響或其他不良后果者嚴(yán)肅處理,

決不估息。

氧氣瓶管理制度

一、氧氣瓶屬于醫(yī)療器械固定資產(chǎn)范圍，發(fā)放及使用均按照固定資產(chǎn)管

理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

二、使用氧氣瓶的科室應(yīng)按照實(shí)際需要領(lǐng)取氧氣瓶,并按使用規(guī)定進(jìn)行

妥善保管及存放。

三、氧氣瓶作為使用科室的固定資產(chǎn)，記入該科室的固定資產(chǎn)帳，每半

年與使用科室進(jìn)行一次對(duì)帳。

四、使用科室根據(jù)需要增減氧氣瓶數(shù)量時(shí)，必須先到器械倉(cāng)庫(kù)辦理出入

庫(kù)手續(xù)。

五、使用科室如因管理不善而丟失氧氣瓶，責(zé)任者必須按照有關(guān)固定資

產(chǎn)賠償制度進(jìn)行賠償。

醫(yī)療廢物管理制度

一、根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、

容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；

二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，

確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷；

二、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不

能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽

上注明；

四、廢棄的麻醉、精神、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法

律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

五、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門(mén)機(jī)構(gòu)處置；

六、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交由專門(mén)機(jī)

構(gòu)處置；

七、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物,

應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感

染性廢物收集處理；

八、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，

應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污

水處理系統(tǒng)；

九、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層

包裝物，并及時(shí)密封；

十、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得

取出。

財(cái)務(wù)室工作制度

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的財(cái)經(jīng)方針、政策及醫(yī)院制定的各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度。財(cái)

會(huì)人員要以身作則，奉公守法，不徇私情。

一、建立健全財(cái)務(wù)人員崗位責(zé)任制，做到事事有人管，人人有專責(zé)，辦事

有要求，工作有檢查。既要明確分工，又要密切協(xié)作。

三、正確編制年度和季度的財(cái)務(wù)計(jì)劃（預(yù)算），辦理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，按照規(guī)定

的程序和期限，報(bào)送會(huì)計(jì)月報(bào)、季報(bào)和年報(bào)（決算）。

四、組織合理收入，嚴(yán)格控制支出。凡是該收的要抓緊收回，凡不符合財(cái)

務(wù)開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)和開(kāi)支計(jì)劃的要拒付。臨時(shí)必須的開(kāi)支應(yīng)按審批手續(xù)處

理。

五、當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)參謀，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，及時(shí)匯報(bào)業(yè)務(wù)收支、財(cái)產(chǎn)管理等

情況，會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好經(jīng)濟(jì)核算和管理工作。

六、醫(yī)院對(duì)外所有開(kāi)支均應(yīng)取得合法的原始憑證。原始憑證由經(jīng)手人、驗(yàn)

收人和主管負(fù)責(zé)人簽字后，經(jīng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)審核制單后，出納付款結(jié)算。

一切空白紙條，不能做為正式憑據(jù)。出差或因公借款，須經(jīng)主管部門(mén)

和院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任務(wù)完成后及時(shí)辦理結(jié)帳報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

七、會(huì)計(jì)人員要及時(shí)清理債權(quán)、債務(wù)，防止拖欠，避免呆賬。

八、財(cái)務(wù)室應(yīng)與有關(guān)科室配合，定期對(duì)房屋、設(shè)備、家具、藥品、器械等

資產(chǎn)使用情況進(jìn)行監(jiān)督，清查庫(kù)存，防止浪費(fèi)和積壓。

九、銀行賬號(hào)和支票不得出借給任何單位和任何人。簽發(fā)空白支票時(shí)須嚴(yán)

格登記，不得簽發(fā)空頭支票，領(lǐng)用支票要辦理手續(xù)，支票領(lǐng)出不得轉(zhuǎn)

讓他人。支票填錯(cuò)，不得涂改，應(yīng)加蓋作廢章以示作廢，丟失支票要

立即向銀行掛失。

十、每月核對(duì)銀行存款填制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)查詢，做

到賬賬相符。

十一、庫(kù)存現(xiàn)金不得超過(guò)銀行規(guī)定限額或以“白條”頂現(xiàn)金庫(kù)存。嚴(yán)禁挪

用公款，或以長(zhǎng)補(bǔ)短。出現(xiàn)差錯(cuò)如實(shí)反映，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)研究處理。

十二、當(dāng)日收入的現(xiàn)金當(dāng)日送交銀行，編制日?qǐng)?bào)表。收款收據(jù)存根及時(shí)復(fù)

核，并簽章。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)后能更正的立即更正，需要賠償?shù)膽?yīng)及時(shí)匯報(bào)

領(lǐng)導(dǎo)，酌情給予賠償處理。

十三、做好原始憑證、賬本、工資清冊(cè)、財(cái)務(wù)決算等核算資料的歸檔、整

理、裝訂工作。財(cái)務(wù)科保管一年，一年后交醫(yī)院檔案部門(mén)保管。

會(huì)計(jì)監(jiān)督制度

一、會(huì)計(jì)監(jiān)督是會(huì)計(jì)的主要職能之一，是保證會(huì)計(jì)核算的真實(shí)性、合法

性的主要手段。要經(jīng)常教育引導(dǎo)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員，提高認(rèn)識(shí)，端正思想,

秉公辦事，按照《會(huì)計(jì)法》和《會(huì)計(jì)人員職權(quán)條例》以及有關(guān)規(guī)定，

堅(jiān)決做好會(huì)計(jì)監(jiān)督工作。

二、會(huì)計(jì)監(jiān)督是每個(gè)會(huì)計(jì)人員的責(zé)任。在制定各級(jí)會(huì)計(jì)人員職責(zé)中均應(yīng)

具體、明確地作出規(guī)定并定期檢查落實(shí)。

三、各級(jí)會(huì)計(jì)人員在經(jīng)辦每一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，都要取得合法的原始憑證

和必要的審批手續(xù)。對(duì)不合法、不真實(shí)、不完整、不清楚、手續(xù)不健

全的原始憑證，不予受理。

四、凡購(gòu)入物品都必須履行審批、采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、入賬等手續(xù)。對(duì)不

合格的設(shè)備、臨近到期藥品、殘次品以及非正當(dāng)渠道購(gòu)入的一切物品，

或數(shù)量、規(guī)格、含量、金額不符的，總務(wù)不予驗(yàn)收，會(huì)計(jì)不予報(bào)銷(xiāo)。

五、經(jīng)批準(zhǔn)外購(gòu)的材料、設(shè)備，應(yīng)嚴(yán)格按合同辦事。對(duì)外地的一切托收

要嚴(yán)加管理和控制，貨沒(méi)到或未到齊，以及品種、規(guī)格質(zhì)量、數(shù)量、

價(jià)格等與合同不符的，應(yīng)立即提出拒付或部分拒付。

六、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)基層（如收費(fèi)處）工作人員加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，定期

或不定期檢查其財(cái)會(huì)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正C

七、對(duì)用物及設(shè)備購(gòu)置嚴(yán)格管理。無(wú)計(jì)劃、無(wú)審報(bào)手續(xù)自行購(gòu)置物品，

一律不予付款。

八、對(duì)違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律、財(cái)務(wù)制度的現(xiàn)象，要向領(lǐng)導(dǎo)提出意見(jiàn)和建議，無(wú)

效時(shí)，一面執(zhí)行，一面向上級(jí)有關(guān)部門(mén)反映，對(duì)控購(gòu)商品的購(gòu)置，要

事先申報(bào)，未經(jīng)批準(zhǔn)，財(cái)務(wù)科不予報(bào)銷(xiāo)。

現(xiàn)金管理制度

一.現(xiàn)金支出范圍：

（一）支付職工工資，各種補(bǔ)貼、津貼、獎(jiǎng)金。

（二）出差人員必須攜帶的差旅費(fèi)。

（三）支付給個(gè)人或集體的勞務(wù)報(bào)酬。

（四）購(gòu)買(mǎi)辦公用品等的零星開(kāi)支。

二.按照現(xiàn)金管理制度，嚴(yán)格掌握庫(kù)存現(xiàn)金限額，超過(guò)部分及時(shí)存入銀行,

未經(jīng)銀行批準(zhǔn)，不準(zhǔn)坐支，套取現(xiàn)金，不準(zhǔn)私自挪用公款和借支私用，

不準(zhǔn)白條頂庫(kù)。

三.派人到外地采購(gòu)時(shí)，其采購(gòu)款項(xiàng)，必須由財(cái)務(wù)科通過(guò)銀行匯款，不得

攜帶大額現(xiàn)金到外地采購(gòu)。

四.預(yù)借差旅費(fèi)，財(cái)務(wù)科按出差時(shí)間長(zhǎng)短，路途遠(yuǎn)近，匡算出所須金額，

由出差人員填制借據(jù)，領(lǐng)導(dǎo)審簽后借支。

五.對(duì)已辦妥的收付憑證，要及時(shí)按順序登記現(xiàn)金日賬，并結(jié)出余額。賬

面余額要與實(shí)際庫(kù)存現(xiàn)金核對(duì)相符，日清月結(jié)。若有長(zhǎng)短款要及時(shí)向

財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)人報(bào)告，查明原因及時(shí)處理。

六.負(fù)責(zé)保管庫(kù)存現(xiàn)金及現(xiàn)金支票、空白收據(jù)、有關(guān)印章，要確保其安全

和完整無(wú)損，如有短缺，要追究其經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

七.各類(lèi)外出人員返回后，一周內(nèi)必須到財(cái)務(wù)科結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。如有特殊情況,

本人確實(shí)無(wú)法來(lái)結(jié)賬，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，同時(shí)要指定他人按期結(jié)帳。凡

逾期不結(jié)者，從借款人工資中扣除。

原始憑證管理制度

一、所取得的原始憑證必須具備：憑證的名稱、填制日期和編號(hào)；接受憑

證單位的名稱：業(yè)務(wù)內(nèi)容，數(shù)量，單位和金額；填制單位的名稱和財(cái)

務(wù)（會(huì)計(jì)）專用章；經(jīng)辦人員簽章。內(nèi)容必須真實(shí)，完整。

二.經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，要及時(shí)取得或編制原始憑證。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)人、驗(yàn)收人、

經(jīng)辦人簽字后，及時(shí)送交財(cái)務(wù)部門(mén)。

三.財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)原始憑證要認(rèn)真進(jìn)行審核。審核憑證對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和內(nèi)

容是否填寫(xiě)齊全，數(shù)字計(jì)算是否正確。對(duì)違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律和制度，內(nèi)容

填寫(xiě)不全、計(jì)算有誤、手續(xù)不完備、書(shū)寫(xiě)不清楚的原始憑證，會(huì)計(jì)人

員應(yīng)拒絕付款，報(bào)銷(xiāo)或執(zhí)行。對(duì)于弄虛作假、營(yíng)私舞弊、偽造涂改憑

證等違法亂紀(jì)行為，要拒絕執(zhí)行并及時(shí)向有關(guān)單位報(bào)告。

四.會(huì)計(jì)人員根據(jù)審核無(wú)誤的原始憑證填制記帳憑單，嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求

是地記錄各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的真實(shí)情況，并做到計(jì)算正確，真實(shí)。

財(cái)產(chǎn)物資管理制度

一、醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的管理，必須堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、定額配備、專人負(fù)責(zé)的

原則。

二、凡本院購(gòu)進(jìn)或自制的固定資產(chǎn)和財(cái)產(chǎn)物資，必須經(jīng)保管人員和采購(gòu)

人員辦理入庫(kù)登賬后，方可憑據(jù)到財(cái)務(wù)部報(bào)銷(xiāo)；否則財(cái)務(wù)部不予辦理

結(jié)算手續(xù)。

三、嚴(yán)格物資領(lǐng)發(fā)、調(diào)拔手續(xù)。物資的領(lǐng)發(fā)、調(diào)配和調(diào)換，均應(yīng)填寫(xiě)物

資領(lǐng)發(fā)，收回憑證。調(diào)出或調(diào)入