護(hù)理查房消化內(nèi)科

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院Zhongnandaxuexiangyayiyuan中南大學(xué)湘雅醫(yī)院Zhongnandaxuexiangyayiyuan中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院教學(xué)護(hù)理查房

——乙狀結(jié)腸息肉圍手術(shù)期護(hù)理

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科22病區(qū)

2016-07-19查房大綱1、病例匯報(bào)2、主要護(hù)理問題和護(hù)理目標(biāo)3、術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施4、護(hù)理評(píng)價(jià)病例匯報(bào)患者xxx，男，61歲，大便次數(shù)增多2年余，在地方醫(yī)院行內(nèi)鏡治療效果不佳，為求進(jìn)一步治療來我院就診?，F(xiàn)病史：患者2年前開始無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日3-4次，呈黃色軟便，有排便不盡感，偶有腹脹，無腹痛、惡心、嘔吐、反酸、燒心、呃逆、嘔血及黑便，無粘液膿血便、里急后重感，無便前、便后鮮血，便后無腫物脫出，2015年12月18日臨澧縣人民醫(yī)院腸鏡示乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，病檢示炎性息肉，2016年1月18日至1月26日在臨澧縣人民醫(yī)院住院并行內(nèi)鏡下治療，手術(shù)未將息肉切盡，且患者上述癥狀未見明顯緩解，為求進(jìn)一步治療來我院就診，由門診予收住院。患者起病以來精神、飲食、睡眠可，大便如上述，小便正常，體力、體重?zé)o明顯變化。病例匯報(bào)既往史：有高血壓病1級(jí)中危組史5年，規(guī)律服用吲達(dá)帕胺2.5mg/日，血壓控制可，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無冠心病、糖尿病等慢性病史，無重大手術(shù)、外傷史，無輸血制品史，無過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，有吸煙史20余年，約2包/天，已戒煙15年，有飲酒史30余年，間有飲酒，偶達(dá)1斤/餐，近4年余飲酒量減少。無冶游史，無性病史?；橛罚?8歲結(jié)婚，育有1女，家庭和睦，配偶體健，女兒體鍵。家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無高血壓家族史，無糖尿病家族史。病例匯報(bào)體格檢查：體溫：36.2℃，脈搏：70次/分，呼吸：16次/分，血壓126/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，表情自如，步入病房，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音，胸廓無畸形，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清，無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。心率70次/分，心率齊，心音可，無雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動(dòng)波。全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾臟肋下未及，腎臟未及，Murpphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分，音正常，雙下肢不腫。病例匯報(bào)入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、尿常規(guī)、血沉、甲狀腺功能、輸血前常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、乙肝全套、甲肝抗體、丙肝抗原抗體、風(fēng)濕免疫全套、肝纖維化檢測(cè)正常。血型：B型Rh陰性病例報(bào)告?？茩z查消化科電子腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸及直腸見大量直徑0.3-06cm大小廣基息肉，用氬氣燒灼，息肉變白，無出血。病例報(bào)告消化內(nèi)科主任醫(yī)師2016.0713查房指示：腸鏡示乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，病檢：（乙狀結(jié)腸）炎性息肉，診斷明確，擬下午腸鏡下治療。醫(yī)生病程記錄：實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。術(shù)前檢查示無明顯手術(shù)禁忌，今日下午在消化內(nèi)鏡室完成結(jié)腸多發(fā)息肉氬氣治療術(shù)，乙狀結(jié)腸及直腸見大量直徑約大小廣基息肉，用氬氣燒灼，息肉變白，無出血。術(shù)后安返病房，予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測(cè)，止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，遵醫(yī)囑術(shù)后24小時(shí)禁食，臥床休息6-12小時(shí)，3-5日禁止洗熱水澡，不用手揉肚子，2周內(nèi)避免屏氣和過度勞動(dòng)，注意觀察又無腹痛和便血。主要護(hù)理問題腹痛：與腸內(nèi)容物通過炎癥息肉所造成的狹窄腸段而引起的局部腸痙攣有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腸道炎癥滲出，腸道吸收障礙有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥：出血，穿孔，感染。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腸