斷指再植的護(hù)理查房

斷指再植的護(hù)理查房斷指再植概況

★1965年，Buncke,Schultz.將猴的拇，食指再植成功?！颣leinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得臨床成功?！?966年，陳中偉國(guó)內(nèi)首例拇指再植成功?！锇耸裴t(yī)院于1968年起先動(dòng)物試驗(yàn)探討，1969年首例臨床成功。迄今達(dá)4600余例（5100余指）成功率為％。

★國(guó)內(nèi)外再植成活率為％?！镅芸趶阶罴?xì)到達(dá)0.3~0.2cm。★最小年齡為5個(gè)月2周；最大79歲?！镒铋L(zhǎng)再植時(shí)限為96小時(shí)?！锸笖嘀冈僦策_(dá)1９例。

定義斷指再植手術(shù)是指:在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作骨、神經(jīng)、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并復(fù)原其確定功能的高精細(xì)手術(shù)。手的局部解剖手指動(dòng)脈分布特點(diǎn)★年齡：<１６歲血管與年齡正增長(zhǎng)；>６０歲相反?！锬行怨軓?gt;女性?！镉山吝h(yuǎn)，口徑遞減，指尖部＝１／３指根?！锬?、食、中指尺側(cè)>橈側(cè)；環(huán)、小指橈側(cè)>尺側(cè)。★指背動(dòng)脈及神經(jīng)變異大，口徑細(xì)，無(wú)再植意義。靜脈分布特點(diǎn)

?指背靜脈主要集中在１０～２點(diǎn)之間。?偏離中線現(xiàn)象：以中指為中線，拇、食?指分布偏橈側(cè)且橈側(cè)口徑粗；環(huán)、小指則偏向尺側(cè)且尺側(cè)口徑粗。?靜脈在真皮下淺筋膜內(nèi)。?靜脈只有縱斜行平面分布，無(wú)深淺垂直分布。

手指橫斷面解剖分布

1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動(dòng)脈神經(jīng)，4、皮系韌帶，5、指骨。斷指再植分型

按解剖大致分型：☆完全離斷：指?jìng)傅倪h(yuǎn)側(cè)局部完全離體，無(wú)任何組織相連者；或只有極少量損傷的組織與整體相連，但在清創(chuàng)時(shí)必需將這局部組織切斷者。☆不完全離斷：指?jìng)傅臄嗝嬗泄钦刍蛎撐?，相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞者；或傷指的斷面具有損傷的肌腱相連，殘留的皮膚不超過(guò)周徑1/8其余血管、神經(jīng)等組織均斷裂，傷指的遠(yuǎn)側(cè)局部無(wú)血液循環(huán)或嚴(yán)峻缺血，不吻接血管斷指將壞死者。

按離斷平面分型：

1、近節(jié)離斷；

2、中節(jié)離斷

3、遠(yuǎn)節(jié)（末節(jié)）離斷；

4、大斜型（跨關(guān)節(jié)）離斷；

5、單指多節(jié)離斷；

6、多指多節(jié)離斷；

末節(jié)又分為：指尖和指端離斷。

按傷情分類：1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴(yán)峻、血管損傷。3、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復(fù)合傷性離斷：爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué)傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。斷指再植影響因素

隨著顯微外科技術(shù)剛好代的更新而不斷變更。

一、全身狀況：年齡，耐受手術(shù)麻醉，多發(fā)傷擇重。

二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關(guān)

節(jié)、不當(dāng)保存及處理。

三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）確定手術(shù)的

選擇，有血管就不放棄。保存確定長(zhǎng)度。

四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。

五、再植時(shí)限：一般不超過(guò)6小時(shí)，總?cè)毖?lt;２４小時(shí)（最長(zhǎng)９６小時(shí)）病史匯報(bào)床號(hào):46床，姓名：曹國(guó)清性別:男性年齡：51歲病程：1小時(shí)臨床表現(xiàn)：割傷致右手指右手第2-5指難過(guò)、出血、活動(dòng)受限。體格檢查T(mén):36.4℃P:92次/分R:20次/分BP:102/62mmHg。發(fā)育正常，養(yǎng)分中等。神志清晰，精神較差，自動(dòng)體位，步入病房，查體合作。既往體健?；颊咦栽V于1小時(shí)前因在上班時(shí)不慎致右手第2-5指被機(jī)器切割傷，當(dāng)時(shí)感劇痛，持續(xù)性，傷口出血，血量約100ml，右手活動(dòng)受限，有麻木感，患者傷后即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予簡(jiǎn)易包扎后急轉(zhuǎn)入我院就診，門(mén)診擬“右手第2-5指完全離斷傷”予收住院治療。受傷以來(lái)，精神較差，未進(jìn)飲食，大小便未解。專科狀況右手第2-5指均自掌指關(guān)節(jié)處離斷，第2、3指雙側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)、指屈肌腱均斷裂外露；第4、5指僅剩少許皮膚相連，第4指近、中節(jié)指骨呈粉碎性骨折，掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)毀損，第5指近節(jié)指骨呈粉碎性骨折，第5掌骨頭骨折并局部缺損，雙側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)、指伸肌腱、指屈肌腱均斷裂外露，離斷指體均顏色蒼白，冰涼，無(wú)血管反響，屈伸運(yùn)動(dòng)均受限，感覺(jué)麻木，其余指體未見(jiàn)異樣體征。協(xié)助檢查

2015-10-01本院右手、胸部X線片示：1、右手第4指骨近節(jié)指骨離斷性骨折伴中節(jié)指骨粉碎性骨折。2.右手第5指骨離斷分別伴近節(jié)指骨骨折。3.第5掌骨頭部離斷性缺損。4、右肺纖維灶。初步診斷：1.右手第2-5指近節(jié)完全離斷傷。補(bǔ)充診斷：2.乙肝。診療支配：急診手術(shù)治療?；颊呒痹\在全麻下行右手2-4指再植術(shù)+右第5指殘端修復(fù)術(shù)+石膏外固定術(shù)。術(shù)后臥床休息，予以抗炎、抗凝、抗破傷風(fēng)、活血、解痙、保暖（左手烤燈24小時(shí)照射）等對(duì)癥及支持治療。查房目標(biāo)了解斷指再植的相關(guān)學(xué)問(wèn)。駕馭斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及功能熬煉現(xiàn)場(chǎng)急救（四個(gè)方面）止血包扎保存斷指（肢）快速轉(zhuǎn)運(yùn)止血及包扎的留意事項(xiàng)1、如何正確止血：不能用手帕、皮帶、皮管等捆扎在手腕上方，這樣不僅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指壞死，因在腕上部起不到出血的目的，只能阻擋靜脈回流使出血更多。正確的止血方法是：用干凈的棉制品在出血部位加壓包扎即可，既有效又牢靠，也不會(huì)帶來(lái)不良后果。2、防止進(jìn)一步污染：目的：是使傷口不要再收到外界細(xì)菌的傾入。正確的方法是：用消毒的敷料包扎傷口，也可用干凈的棉制品包扎，千萬(wàn)不行在傷口上抹紫藥水之類藥物，這樣會(huì)影響醫(yī)生正確推斷傷情。3、防止傷指加重?fù)p傷:是指當(dāng)手指發(fā)生骨折，不全離斷時(shí)，若不固定，任其隨意活動(dòng)就可使原來(lái)未損傷的血管神經(jīng)發(fā)生損傷。正確的方法：用小木板、鐵皮等臨時(shí)作一固定，這樣還有止痛的作用。4、抗休克治療:指體離斷失血量過(guò)多，病人應(yīng)取中凹臥位、保溫煦建立靜脈通路，賜予低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，必要時(shí)輸血。院前斷指（肢）的保存用無(wú)菌敷料或清潔敷料包扎枯燥冷藏方法保存切忌：干脆與冰塊接觸（以免凍傷）任何液體浸泡手術(shù)距外傷時(shí)間，以熱缺血6-8小時(shí)為限早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率院內(nèi)斷指（肢）的保存假如斷肢污染嚴(yán)峻，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存病人到達(dá)醫(yī)院后假如有休克病癥或同時(shí)存在危及生命的并發(fā)癥，而不能馬上進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過(guò)刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無(wú)菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身狀況許可時(shí)，施行再植手術(shù)快速轉(zhuǎn)運(yùn)快速將病人和斷指送往醫(yī)院，力爭(zhēng)在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再植手術(shù)，轉(zhuǎn)送途中留意監(jiān)測(cè)病人的生命體征，了解有無(wú)其他并發(fā)癥，主動(dòng)防治休克；昏迷病人尤其留意保持呼吸道通暢。術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于斷指患者，延誤時(shí)間越短，其成活率越高。護(hù)理人員應(yīng)馬上按常規(guī)做好準(zhǔn)備工作，護(hù)士應(yīng)馬上執(zhí)行醫(yī)囑，以最快的速度使患者盡早進(jìn)入手術(shù)室，爭(zhēng)取時(shí)間增加再植成活的機(jī)會(huì)。2、心理護(hù)理：大多數(shù)接受斷指再植病人都有恐驚、焦慮、自卑等心理反響。如擔(dān)憂離斷指體能否接活，功能是否復(fù)原，是否造成殘疾，對(duì)以后的生活和擇業(yè)是否造成不利。護(hù)士除賜予關(guān)切、勸慰和心理支持外應(yīng)當(dāng)向病人病人說(shuō)明，通過(guò)治療和長(zhǎng)期的功能熬煉，術(shù)后手指局部功能將得到復(fù)原，樂(lè)觀地對(duì)待意外和人生，主動(dòng)協(xié)作治療。同時(shí)做好家屬的思想工作，依據(jù)病人的承受實(shí)力考慮是否對(duì)病人保密以免過(guò)度的心理應(yīng)激反響影響手術(shù)的進(jìn)行。3、病室準(zhǔn)備：①病室要求寬敞、光明、通風(fēng)。室溫在20~25°C，濕度50%~60%，備烤燈。②室內(nèi)空氣定期消毒，可用紫外線照射，過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑熏蒸。有條件可接受層流通風(fēng)技術(shù)。③室內(nèi)地面、墻面可用濕式清掃或含氯消毒劑噴霧消毒，床、桌、柜子等濕抹，2次/天。④室內(nèi)備有室溫計(jì)、皮膚測(cè)溫計(jì)、紅外線烤燈、監(jiān)護(hù)設(shè)備和必要的藥品。4、病床的準(zhǔn)備：①病人術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，病床上準(zhǔn)備松軟的海綿墊、軟枕、中單等，滿足不同病人的需求。②為保證再植指體的有效制動(dòng)，應(yīng)備有楔形治療墊，以有效抬高患肢。術(shù)后的護(hù)理診斷

與護(hù)理措施組織灌注量變更：與血管痙攣、血管栓塞有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征及患指末梢血運(yùn)狀況。2、嚴(yán)密視察敷料滲血狀況，若在短時(shí)間內(nèi)有大量出血，色鮮紅，則應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)生處理。3、保溫：為了保持局部溫度可用25-40W烤燈照射，燈距為30—40cm，告知病人及家屬不行自行調(diào)整距離以免引起灼傷。4、抗凝：遵醫(yī)囑運(yùn)用抗凝藥物，如肝素鈉，低分子右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等。5、預(yù)防血管痙攣：（1）體位：術(shù)后需確定臥床1-2周，取平臥或健側(cè)臥位，因體位變更可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的變更，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變更極為敏感，極易發(fā)生痙攣。（2）室溫：限制在24—26度之間，如溫度過(guò)低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。（3）遵醫(yī)囑運(yùn)用解痙藥物，如罌粟堿。（4）禁煙。斷指血運(yùn)視察術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)視察一次皮膚顏色：紅潤(rùn)蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞）紅潤(rùn)紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)比照，<1～2度指腹張力：一般都有稍微腫脹，彈性好，皮紋正常，張力大致同健側(cè)或略高于健側(cè)。毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：是反響組織成活狀況最實(shí)際的指標(biāo)之一。正常的供血再植指甲床色著紅潤(rùn)，輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后，受壓區(qū)域膚色復(fù)原紅潤(rùn)，其間所需時(shí)稱為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為1~2秒。指端小切口放血試驗(yàn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，依據(jù)狀況，術(shù)后前2天尤其24小時(shí)內(nèi)每0.5~1小時(shí)放血一次，一般放血5天左右，最多不超過(guò)7天。血管痙攣與血栓形成的鑒別鑒別項(xiàng)目血管痙攣血栓形成發(fā)生原因疼痛、血容量不足及溫度下降等管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差好發(fā)時(shí)間手術(shù)時(shí)與手術(shù)后48小時(shí)后手術(shù)時(shí)或手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)病理改變管腔縮小，大部分閉塞官腔內(nèi)被血栓阻塞臨床特點(diǎn)毛細(xì)血管反流始終存在毛細(xì)血管反流消失應(yīng)用解痙藥物有效無(wú)效交感阻滯與針刺有效無(wú)效加溫有幫助有害（增加代謝和氧耗）高壓氧有效無(wú)效處理方法抗凝解痙治療，嚴(yán)密觀察吻合口遠(yuǎn)近端一經(jīng)確診，早期手術(shù)探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)與處理血管均變細(xì)，吻合口無(wú)栓塞征象，應(yīng)立即中止手術(shù)，禁切記切除吻合口重接血管吻合口近端血管擴(kuò)張，吻合口紫藍(lán)色，有實(shí)質(zhì)感，吻合口遠(yuǎn)端血管變細(xì)，無(wú)搏動(dòng)，在血栓一下切斷不噴血，應(yīng)切除重接血管或作血管移植正確鑒別動(dòng)脈危象和靜脈危象動(dòng)脈危象靜脈危象顏色再植指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白再植指體由紅潤(rùn)變?yōu)榘导t色皮膚溫度下降，比正常值低3~5度下降，比正常指低指腹溫度皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹飽滿返紅實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長(zhǎng)或無(wú)，搏動(dòng)弱或消失毛細(xì)血管回充盈速度變消失，搏動(dòng)存在指端側(cè)方切口不出血或滲血滲出少量暗紅色血液出學(xué)活躍，呈暗紫色難過(guò)：與骨折、組織損傷、水腫有關(guān)護(hù)理措施：1、激勵(lì)病人說(shuō)出難過(guò)的感受，剛好賜予心理勸慰和精神支持。2、幫助患者取舒適臥位，局部制動(dòng)，抬高患肢，促進(jìn)腫脹消退。3、保持病室安靜，舒適、空氣流通，盡量削減不必要的刺激，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作治療時(shí)動(dòng)作要溫順，盡量削減病人的苦痛，合理支配診療時(shí)間。4、轉(zhuǎn)移病人留意力如聽(tīng)音樂(lè)與家人閑聊等。5、視察難過(guò)的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間持續(xù)時(shí)間和猛烈程度，耐性傾聽(tīng)病人的所說(shuō)。6、親密視察難過(guò)程度，遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛劑，并視察藥物療效及副作用體溫過(guò)高:與術(shù)后炎癥有關(guān)護(hù)理措施：1、剛好監(jiān)測(cè)體溫，親密視察其變更。2、遵醫(yī)囑合理運(yùn)用抗生素，預(yù)防限制感染。3、囑患者多飲水,進(jìn)食養(yǎng)分豐富易消化的食物，多休息。4、物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予藥物降溫。5、剛好更換衣被，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔枯燥，促進(jìn)患者舒適。6、剛好補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)的平衡。焦慮：與擔(dān)憂愈后有關(guān)護(hù)理措施：1、向病人講解有關(guān)疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)，以削減或消退病人疑慮。2、做好心理護(hù)理，常常與患者溝通，了解病人焦慮的緣由，激勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的實(shí)行疏導(dǎo)措施，賜予勸慰和支持。3、介紹治療成功的病歷，解除患者的驚惶心情，削減顧慮及擔(dān)憂，以增加戰(zhàn)勝疾病的信念。學(xué)問(wèn)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)有關(guān)護(hù)理措施：1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)及同類疾病的治愈狀況。2、飲食指導(dǎo)：予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多吃簇新蔬菜水果，多飲水，禁食咖啡飲品、茶水、過(guò)酸、過(guò)辣等刺激性食物。3、功能熬煉的指導(dǎo)。功能熬煉1.術(shù)后早期（4周內(nèi)）術(shù)后0—1周臨床賜予抗痙攣、抗血凝、抗炎癥治療，保證再植指的成活。術(shù)后2—4周應(yīng)預(yù)防感染，促進(jìn)血液循壞.維持修復(fù)血管通暢和加速修復(fù)組織的傷口愈合。功能熬煉以被動(dòng)活動(dòng)為主，自指尖向手掌進(jìn)行向心性按摩，以溫順揉法為主，每次5—10回，3次/天；在不影響骨折愈合的狀況下，對(duì)未加制動(dòng)的關(guān)節(jié)在護(hù)士扶植下做稍微的伸屈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)叮囑病人對(duì)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)作主動(dòng)活動(dòng)，以免因長(zhǎng)期制動(dòng)而影響其他關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。2、中期（5周~3個(gè)月）此期熬煉的目的是消腫、預(yù)防和減輕粘連、防止和削減肌萎縮、促進(jìn)神經(jīng)再生和功能復(fù)原。此期應(yīng)盡量進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和適度的被動(dòng)活動(dòng)，練習(xí)掌指及指間關(guān)節(jié)的伸屈、對(duì)掌、分指和握拳等動(dòng)作，用力應(yīng)逐步加大，每次每個(gè)動(dòng)作做6~10回，3次/天，以后漸漸增加。3、晚期（再植3個(gè)月后）此期骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已堅(jiān)固。熬煉的目的是復(fù)原關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、各種運(yùn)用功能以及重建感覺(jué)功能。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)做關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作需平穩(wěn)緩和，到達(dá)最大幅度時(shí)再適度用力，使關(guān)節(jié)區(qū)域產(chǎn)生驚惶或減輕難過(guò)感，一增加肌力并神拉粘連組織。被動(dòng)活動(dòng)：病人用健手對(duì)再植指關(guān)節(jié)，進(jìn)行被動(dòng)牽伸活動(dòng)，手法應(yīng)溫順，以引起關(guān)節(jié)有驚惶感或酸痛感覺(jué)為度。關(guān)節(jié)牽伸：是以適當(dāng)?shù)臓恳Τ掷m(xù)作用較長(zhǎng)時(shí)間，是肌纖維組織產(chǎn)生更大的延長(zhǎng)，以矯治較堅(jiān)固的關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直。用適當(dāng)?shù)闹Ъ軐㈥P(guān)節(jié)近端固定，使肌肉充分放松。在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端干脆或通過(guò)滑輪懸吊確定重量，按須要的方向作重力牽引。手指為1kg~2kg，牽引時(shí)間每次10~20分鐘，2次/天。作業(yè)療法：在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力有確定復(fù)原時(shí)，可剛好起先作業(yè)療法，進(jìn)行各種運(yùn)用功能練習(xí)。如練習(xí)對(duì)指功能，接受拾豆子、旋轉(zhuǎn)木板子、握泥子和健身球，使手腕和掌指關(guān)節(jié)得到熬煉。通過(guò)用筷子夾豆、書(shū)寫(xiě)和圖畫(huà)等，以練習(xí)動(dòng)作的穩(wěn)定性?？p襪、刺繡、插圖畫(huà)可練習(xí)手指的敏捷性。并激勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行生活練習(xí)，如穿脫衣服鞋襪、梳洗、進(jìn)餐、打字、書(shū)寫(xiě)，以及運(yùn)用