醫(yī)療護(hù)理記錄規(guī)范

醫(yī)療護(hù)理記錄規(guī)范第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作中的醫(yī)療護(hù)理記錄，提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，特訂立本規(guī)范。第二條適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院的各個(gè)護(hù)理部門、護(hù)理崗位以及其他有醫(yī)療護(hù)理記錄職責(zé)的工作人員。第三條定義醫(yī)療護(hù)理記錄：指護(hù)士依據(jù)患者情況進(jìn)行的、以文字、符號(hào)、數(shù)字等形式記錄的醫(yī)療護(hù)理行為和處理結(jié)果。護(hù)理記錄表：指規(guī)定格式的文檔或電子文件，用于記錄醫(yī)療護(hù)理過程的各種信息。信息完整性：指醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)包含全部必需且準(zhǔn)確的信息。追溯性：指醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)能夠明確記錄下相關(guān)護(hù)士的姓名、時(shí)間和內(nèi)容。保密性：指醫(yī)療護(hù)理記錄中的患者信息應(yīng)僅限于授權(quán)人員查看，保護(hù)患者隱私和權(quán)益?？勺x性：指醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的文字、符號(hào)和縮寫，便于閱讀和理解。第二章醫(yī)療護(hù)理記錄要求第四條護(hù)理記錄表醫(yī)院應(yīng)訂立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理記錄表，確定各種信息的記錄要求和格式。護(hù)理記錄表應(yīng)包含但不限于患者基本信息、入院情況、交接班記錄、護(hù)理察看及評(píng)估、治療和操作記錄、病情變動(dòng)及處理、血液和藥物管理、患者教育及引導(dǎo)、出院相關(guān)記錄等內(nèi)容。護(hù)理記錄表應(yīng)依據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和更新，確保信息的全面性和準(zhǔn)確性。第五條護(hù)理記錄內(nèi)容要求護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、護(hù)理措施、處理效果和相關(guān)問題等信息。護(hù)理記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式填寫，包含日期、時(shí)間、護(hù)士姓名、職稱、簽名等基本信息，確保追溯和可讀性。護(hù)理記錄應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語、常用縮寫和符號(hào)，避開使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞語。護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)責(zé)任和推斷，不得存在虛假、夸大、隱瞞或竄改記錄的情況。護(hù)理記錄應(yīng)遵守法律法規(guī)和隱私保護(hù)的要求，保護(hù)患者的隱私和權(quán)益。第六條護(hù)理記錄的操作要求護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理過程中實(shí)時(shí)完成，原則上不得延遲記錄或事后補(bǔ)錄。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，記錄操作的時(shí)間、方法和結(jié)果等信息。護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)反映患者的護(hù)理情況，不得隨便替換或刪除已有的記錄內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)互傳，交接班時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真查閱并填寫相關(guān)記錄，確保信息的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。第七條病情變動(dòng)和異常處理的記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的病情變動(dòng)、異常情況和護(hù)理措施的調(diào)整等信息。病情變動(dòng)和異常處理的記錄應(yīng)包含但不限于生命體征的變動(dòng)、疼痛評(píng)估、突發(fā)事件的處理、護(hù)理溝通與協(xié)作等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)士的主觀評(píng)估和客觀察看結(jié)果，以及相應(yīng)的護(hù)理干涉和效果。第八條血液和藥物管理的記錄護(hù)理記錄應(yīng)包含血液手記、輸血、輸液、藥物予以、藥物反應(yīng)及處理等信息。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄血液和藥物的種類、劑量、給藥途徑、時(shí)間和效果等內(nèi)容。護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定的程序和要求，確保血液和藥物管理的安全性和合規(guī)性。第九條患者教育和引導(dǎo)的記錄護(hù)理記錄應(yīng)包含患者教育和引導(dǎo)的內(nèi)容、方法、效果和反饋等信息。護(hù)士應(yīng)記錄患者教育和引導(dǎo)的重點(diǎn)、關(guān)鍵內(nèi)容以及患者的理解和搭配情況等。護(hù)士應(yīng)盡量使用簡(jiǎn)明清楚的語言，向患者供應(yīng)準(zhǔn)確、全面和易于理解的信息。第十條護(hù)理記錄的保密性和管理醫(yī)院應(yīng)建立健全護(hù)理記錄的保密管理制度，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄院桶踩?。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德要求，保護(hù)患者隱私和權(quán)益。護(hù)理記錄應(yīng)妥當(dāng)保管，限制訪問權(quán)限，僅限于授權(quán)人員查看和使用。護(hù)理記錄的電子化管理應(yīng)采取必需的技術(shù)手段和措施，防止信息泄露和損壞。第三章考核和督導(dǎo)第十一條考核內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和考核，內(nèi)容包含但不限于：1.護(hù)理記錄的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性；2.護(hù)理記錄的規(guī)范性和全都性；3.護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任意識(shí)。第十二條督導(dǎo)和矯正醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的護(hù)理督導(dǎo)崗位，負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的督導(dǎo)和矯正工作：1.督導(dǎo)崗位應(yīng)隨時(shí)檢查和抽查護(hù)理記錄的質(zhì)量和規(guī)范性；2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理記錄問題，督促護(hù)士進(jìn)行整改和改進(jìn)；3.對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)范的護(hù)理記錄，應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行紀(jì)律處理。第十三條獎(jiǎng)懲措施醫(yī)院應(yīng)設(shè)立相關(guān)嘉獎(jiǎng)機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀、規(guī)范護(hù)理記錄的護(hù)士進(jìn)行表揚(yáng)和嘉獎(jiǎng)：1.嘉獎(jiǎng)措施可以包含嘉獎(jiǎng)、獎(jiǎng)金、榮譽(yù)稱呼等；2.嘉獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)和程序應(yīng)公開透亮，公正評(píng)比。第四章附則第十四條其他規(guī)定對(duì)于本規(guī)范未涉及的其他有關(guān)醫(yī)療護(hù)理記錄的事