呼吸科病歷討論記錄

實(shí)習(xí)生病例討論記錄第1頁(yè)科室呼吸科病區(qū)床號(hào)病人姓名性別年齡入院日期入院診斷討論日期討論地點(diǎn)呼吸科示教室主講人參加人員討論目的：呼吸衰竭的預(yù)防及護(hù)理討論內(nèi)容：（簡(jiǎn)要病史、護(hù)理措施）主訴：現(xiàn)病史：第2頁(yè)護(hù)理措施：一、氣體交換受損，與左肺上葉肺炎有關(guān)依據(jù)：動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.51PaCO227mmHgPO249mmHg1.評(píng)估患者使用呼吸機(jī)及輔助呼吸的狀況，呼吸困難的程度2.監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率，血壓，心律失常的情況3.觀察患者缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征，如有無(wú)發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，肺部有無(wú)異常的呼吸二、清理呼吸道無(wú)效與患者肺部炎癥導(dǎo)致分泌物增多，咳嗽有關(guān)。依據(jù)：聽診雙肺濕羅音1．評(píng)估患者配合能力、生命體征，肺部聽診注意有無(wú)呼吸音減弱及異常呼吸音l2．每2h翻身叩背，促進(jìn)痰液排出3．觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味，必要時(shí)行氣道內(nèi)滴入，并及時(shí)記錄異常改變4．觀察患者的出入量情況，遵醫(yī)囑給予患者足夠的液量，以促進(jìn)體內(nèi)的水化作用，使痰液稀釋，利于排出三、體溫過(guò)高依據(jù)：體溫38.6℃密切觀察患者體溫，每2h測(cè)量體溫利用冰袋，冰帽給患者物理降溫3遵醫(yī)囑給予退燒藥、抗生素四、有水電解質(zhì)失衡的危險(xiǎn)與腹瀉有關(guān)依據(jù)：間斷稀水樣便2-3次/日觀察患者飲食習(xí)慣、口味及是否挑食，糾正其不合理的飲食習(xí)慣在盡可能的情況下選擇符合患者口味的合適食物對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的健康宣教，提高其對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)依據(jù)：患者患天皰瘡一年，全身可見(jiàn)陳舊皮疹痕跡囑病人臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少刺激注意觀察患者有無(wú)心律失常的臨床癥狀，如心悸、乏力、胸悶、頭暈、暈厥等3注意觀察心率和心律，判斷有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、房顫等心律失常發(fā)生指導(dǎo)要點(diǎn)：1、飲食指導(dǎo)

根據(jù)呼吸衰竭病人病情輕重及其對(duì)飲食護(hù)理要求不同，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。重癥期：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。在心功能允許的情況下，鼓勵(lì)病人多飲水，補(bǔ)充足夠的水分。使痰液易于咳出，減少并發(fā)癥。緩解期：指導(dǎo)病人逐步增加食物中的蛋白質(zhì)和維生素，食物以軟而于消化的半流質(zhì)為主，可選用稀肉粥，饅頭，新鮮蔬菜及水果等，每天5-6餐?；謴?fù)期：指導(dǎo)病人進(jìn)普食，食物易軟，清淡可口。2、休息與活動(dòng)指導(dǎo)

重癥期：應(yīng)臥床休息，幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位，可協(xié)助半臥位或坐位，病情允許可協(xié)助病人趴伏在桌上。緩解期和恢復(fù)期：根據(jù)病人的情況指導(dǎo)病人合理的活動(dòng)和休息計(jì)劃，指導(dǎo)病人避免耗氧量較大的活動(dòng)，并在活動(dòng)中增加休息。3、氧療指導(dǎo)

氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，是血氧飽和度升高，從而減輕組織損傷。氧療是低氧血癥病人的重要處理措施，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病，呼吸衰竭的類型和缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸氧的濃度。一型呼衰病人需吸入較高濃度的氧（濃度大于35%）二型呼衰病人給予低濃度持續(xù)氧（濃度小于35%）4、日常生活指導(dǎo)增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種誘因，避免疲勞，情緒激動(dòng)等不良因素刺激，告誡病人戒煙，少去人群擁擠的地方。減少感染的機(jī)會(huì)。合理安排膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少時(shí)多餐保持大便通暢。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有效咳嗽，排痰。指導(dǎo)家庭氧療，可改善低氧血癥，提高生活質(zhì)量