呼吸科病歷討論記錄

實習(xí)生病例討論記錄第1頁科室呼吸科病區(qū)床號病人姓名性別年齡入院日期入院診斷討論日期討論地點呼吸科示教室主講人參加人員討論目的：呼吸衰竭的預(yù)防及護理討論內(nèi)容：（簡要病史、護理措施）主訴：現(xiàn)病史：第2頁護理措施：一、氣體交換受損，與左肺上葉肺炎有關(guān)依據(jù)：動脈血氣分析：PH7.51PaCO227mmHgPO249mmHg1.評估患者使用呼吸機及輔助呼吸的狀況，呼吸困難的程度2.監(jiān)測生命體征，尤其是心率，血壓，心律失常的情況3.觀察患者缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，肺部有無異常的呼吸二、清理呼吸道無效與患者肺部炎癥導(dǎo)致分泌物增多，咳嗽有關(guān)。依據(jù)：聽診雙肺濕羅音1．評估患者配合能力、生命體征，肺部聽診注意有無呼吸音減弱及異常呼吸音l2．每2h翻身叩背，促進痰液排出3．觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味，必要時行氣道內(nèi)滴入，并及時記錄異常改變4．觀察患者的出入量情況，遵醫(yī)囑給予患者足夠的液量，以促進體內(nèi)的水化作用，使痰液稀釋，利于排出三、體溫過高依據(jù)：體溫38.6℃密切觀察患者體溫，每2h測量體溫利用冰袋，冰帽給患者物理降溫3遵醫(yī)囑給予退燒藥、抗生素四、有水電解質(zhì)失衡的危險與腹瀉有關(guān)依據(jù)：間斷稀水樣便2-3次/日觀察患者飲食習(xí)慣、口味及是否挑食，糾正其不合理的飲食習(xí)慣在盡可能的情況下選擇符合患者口味的合適食物對患者進行營養(yǎng)學(xué)知識的健康宣教，提高其對膳食營養(yǎng)的認識給予腸內(nèi)營養(yǎng)五、有皮膚完整性受損的危險依據(jù)：患者患天皰瘡一年，全身可見陳舊皮疹痕跡囑病人臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少刺激注意觀察患者有無心律失常的臨床癥狀，如心悸、乏力、胸悶、頭暈、暈厥等3注意觀察心率和心律，判斷有無心動過速、心動過緩、過早搏動、房顫等心律失常發(fā)生指導(dǎo)要點：1、飲食指導(dǎo)

根據(jù)呼吸衰竭病人病情輕重及其對飲食護理要求不同，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。重癥期：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。在心功能允許的情況下，鼓勵病人多飲水，補充足夠的水分。使痰液易于咳出，減少并發(fā)癥。緩解期：指導(dǎo)病人逐步增加食物中的蛋白質(zhì)和維生素，食物以軟而于消化的半流質(zhì)為主，可選用稀肉粥，饅頭，新鮮蔬菜及水果等，每天5-6餐?；謴?fù)期：指導(dǎo)病人進普食，食物易軟，清淡可口。2、休息與活動指導(dǎo)

重癥期：應(yīng)臥床休息，幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位，可協(xié)助半臥位或坐位，病情允許可協(xié)助病人趴伏在桌上。緩解期和恢復(fù)期：根據(jù)病人的情況指導(dǎo)病人合理的活動和休息計劃，指導(dǎo)病人避免耗氧量較大的活動，并在活動中增加休息。3、氧療指導(dǎo)

氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，是血氧飽和度升高，從而減輕組織損傷。氧療是低氧血癥病人的重要處理措施，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病，呼吸衰竭的類型和缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸氧的濃度。一型呼衰病人需吸入較高濃度的氧（濃度大于35%）二型呼衰病人給予低濃度持續(xù)氧（濃度小于35%）4、日常生活指導(dǎo)增強體質(zhì)，避免各種誘因，避免疲勞，情緒激動等不良因素刺激，告誡病人戒煙，少去人群擁擠的地方。減少感染的機會。合理安排膳食，加強營養(yǎng)，少時多餐保持大便通暢。指導(dǎo)病人進行呼吸功能鍛煉，有效咳嗽，排痰。指導(dǎo)家庭氧療，可改善低氧血癥，提高生活質(zhì)量