作用于心血管系統(tǒng)藥（護用藥理學(xué)課件）

抗慢性心功能不全藥目錄01.慢性心功能不全概述02.強心苷類藥物03.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥04.減輕心臟負(fù)擔(dān)藥05.非強心苷類正性肌力藥教學(xué)目標(biāo)了解慢性心功能不全時心臟的病理生理改變及治療藥物分類掌握強心苷的藥理作用、臨床應(yīng)用、藥代動力學(xué)特點及不良反應(yīng)與防治。熟悉ACEⅠ和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的作用及其機制。

了解血管擴張藥、β受體阻斷藥及非苷類正性肌力強心藥的作用

一、慢性心功能不全概述

01慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對/相對減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又是一種超負(fù)荷心臟病,心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。

心肌收縮力

動脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血

前后負(fù)荷

、耗氧量

、心率

、心輸出量

、組織缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、外周水腫或肺水腫。原因：慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退

靜脈系統(tǒng)淤血心臟病理變化

功能變化：心臟收縮和舒張功能障礙收縮力減弱心率加快前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡心肌肥厚與重建交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）

(ACEI，AT1拮抗藥)（β受體激動藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)CHF藥物治療的演變

二、強心苷類藥02強心苷類藥

口服吸收率蛋白結(jié)合率肝腸循環(huán)腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)t1/2

洋地黃毒苷90~1009726107d

地高辛60~8525760~901.5d

毒毛花苷K2~55少90~10019h[體內(nèi)過程]不同強心苷體內(nèi)過程比較表

強心苷類加快心肌收縮速度01降低衰竭心肌耗氧量02增加衰竭心臟的心輸出量03[藥理作用]1.正性肌力作用（1）特點:鈉泵鈉鈣交換AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i

強心苷（—）強心苷作用機制抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶抑制Na+-K2+交換增加Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑（2）正性肌力作用機制延時符心臟作功↓，耗O2↓

舒張期延長，心臟休息充分冠A血液灌注時間↑，心肌自身供血↑回心血量↑→心搏量↑1234

2.減慢心率作用（負(fù)性頻率）

機制：輸出量↑--迷走N↑--心率↓

心率↓有利于心功能恢復(fù)

強心甙減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性是加強迷走神經(jīng)活性減慢Ca2+內(nèi)流的結(jié)果。3、負(fù)性傳導(dǎo)（減慢傳導(dǎo)）4、心電圖表現(xiàn)治療量T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，隨之P-R間期延長，說明房室傳導(dǎo)減慢。Q-T間期縮短，反映心室收縮期縮短P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常5、利尿利尿機制（1）正性肌力作用；（2）抑制腎小管Na+-K+-ATP酶。6、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量:興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)和RAAS；中毒量：興奮交感中樞。延時符0102療效最佳：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎，伴機械阻塞的CHF。力03【臨床應(yīng)用】1.治療CHF（1）心房顫動：只減慢心室頻率。（2）心房撲動：使心房撲動轉(zhuǎn)變成心房顫動，減慢心室頻率。（3）陣發(fā)性室上性心動過速房顫fff房撲2.治療某些心律失常1.胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。是中毒的早期表現(xiàn)。但要與心衰引起的胃腸道反應(yīng)進行鑒別。2神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠，頭暈，疲乏，視覺障礙（視力模糊，復(fù)視，黃視，綠視癥）?！静涣挤磻?yīng)】安全范圍小，個體差異大，易中毒。12快速型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過緩33.心臟毒性：1、預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒的各種因素電解質(zhì)紊亂：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。

（2）識別中毒先兆，了解停藥指征如：室性早搏、心動過緩、色視障礙。（3）監(jiān)測血藥濃度【中毒防治】2、治療：（1）停用強心苷（2）補K+：輕者口服，重者靜滴。（3）有心律失常者用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速：苯妥因鈉，利多卡因。竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品。嚴(yán)重中毒：地高辛抗體的Fab片段?！局卸痉乐巍?.先全效量，后維持量：顯效快，易中毒給藥分兩個階段（全效量階段、維持量階段）全效量有兩種給藥方法：速給法（24小時內(nèi)給完全效量）緩給法（2-4天給完全效量）2.每日維持量療法顯效慢，但不易中毒【給藥方法】1.二尖瓣狹窄、室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用2.用藥后須嚴(yán)密監(jiān)測患者的電解質(zhì)、肝腎功能，血壓、心率、心律心電圖等注意藥物的相互作用用藥期間應(yīng)注意避免中毒的誘因2.用藥前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史、用藥史及身體狀況【用藥護理】

三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥031、治療CHF的作用機制（1）(-)ACE（2）抑制心肌及血管重構(gòu)卡托普利、依那普利（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥2、ACEI臨床應(yīng)用（1）輕度CHF可單獨用ACEI。（2）中、重度CHF與利尿藥、地高辛合用。3、不良反應(yīng)和藥療須知(1)低血壓，應(yīng)從小劑量開始；(2)刺激性干咳；(3)腎功能不全者慎用，對于腎動脈狹窄或單腎患者禁用。(4)血管神經(jīng)性水腫(5)卡托普利可增強利尿藥的降壓效果，并減少鋅的排泄，可增高地高辛的血藥濃度。

氯沙坦（losartar）纈沙坦（valsartan）

阻斷血管緊張素II受體，作用類似ACEI，不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。（二）血管緊張素II受體阻斷藥

四、減輕心臟負(fù)擔(dān)藥04抗心衰機制:1、排鈉利尿，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。

2、長期用藥，血管平滑肌細(xì)胞Na+減少，Na+-Ca2+交換減少，細(xì)胞內(nèi)減少，血管擴張。噻嗪類：用于輕、中度CHF呋噻米：用于重度CHF不良反應(yīng)：電解質(zhì)、代謝紊亂。

（一）利尿藥1、舒張V血管：回心血量

—前負(fù)荷。2、舒張小A：外周阻力

—后負(fù)荷。延時符抗心衰機制

（二）血管擴張藥

擴張V，擴張心外膜血管，增加冠脈血流量；易耐受?？刂莆＜钡腃HF硝酸酯類1.直接作用于動靜脈血管床的強擴張劑；2.急性左側(cè)心力衰竭、肺水腫：對高血壓并發(fā)急性左側(cè)心力衰竭、肺水腫，硝普鈉應(yīng)及早使用；3.難治性心力衰竭。硝普鈉

肼屈嗪擴張小A---↑心輸出量、腎血流量。

哌唑嗪阻斷α1-R擴張V.A--↓心前.后負(fù)荷。

五、非強心苷類正性肌力藥05（一）B1受體激動藥

多巴酚丁胺多巴酚丁胺選擇性激動心臟的B1受體，能顯著增加心肌收縮力，擴張外周血管，但并不明顯加快心率。主要用于對強心苷效果不佳的難治性心衰、急性心肌梗死或心臟手術(shù)后并發(fā)心衰劑量過大可誘發(fā)心律失常、心絞痛。（二）磷酸二酯酶抑制藥

氨力農(nóng)等的特點:抑制PDEIII，明顯提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，增加心肌收縮力，擴張動、靜脈；作用強、持久，無耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)；不宜長期給藥；臨床僅適用于其他藥物無效的頑固心衰患者，作短期靜脈給藥?？剐穆墒СＫ幠夸?1.抗心律失常藥概述02.抗心律失常藥物分類03.常用心律失常藥物04.抗心律失常藥的合理應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)熟悉心律失常的電生理機制及抗心律失常藥的基本電生理作用。掌握常用抗心律失常藥的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；常見類型心律失常的選藥。了解心肌的電生理。

一、抗心律失常藥概述01心臟沖動形成沖動傳導(dǎo)發(fā)生

異常心動節(jié)律和速率的異常心律失常:心律失常的分類緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩傳導(dǎo)阻滯。快速型(>100次/分）心動過速心房纖顫室性心動過速心室顫動等

工作細(xì)胞:心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞

特殊細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞（一）正常心肌電生理

一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)1.靜息電位（RMP）在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。2.動作電位（AP）心肌細(xì)胞受到刺激興奮時引起膜去極和復(fù)極過程形成的電位稱動作電位。靜息電位心肌細(xì)胞膜電位300-70-90mvAPD0相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Ca2+或Na+內(nèi)流AP3有效不應(yīng)期(ERP)

指從除極開始膜電位恢復(fù)至能對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位的這一段時間。

ERP快反應(yīng)電活動：

動作電位大，除極速度和傳導(dǎo)速度快。如：心臟工作肌細(xì)胞和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞。除極由Na+內(nèi)流所致。慢反應(yīng)電活動

動作電位小，除極速度和傳導(dǎo)速度慢。如：竇房結(jié)和房室結(jié)肌細(xì)胞。除極由Ca2+內(nèi)流所致。4、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動5、膜反應(yīng)性指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。（二）心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制1、沖動形成異常（1）自律性增高（2）后除極與觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常（1）單純性傳導(dǎo)障礙（2）折返激動沖動形成障礙1、自律性增高①自律細(xì)胞自律性增高：電解質(zhì)紊亂、缺氧等。②非自律細(xì)胞自律性增高：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會出現(xiàn)異常自律性。2.后除極和觸發(fā)活動(1)后除極：在一個AP中，0相后的除極。(2)后除極的分類:

早后除極

2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。遲后除極

4相中的除極，Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。

(3)觸發(fā)活動：由后除極所引起的異常沖動的發(fā)放

沖動形成障礙t(s)23早后除極t(s)44遲后除極沖動傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。2.折返激動指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行。折返的機制：解剖上的環(huán)形通路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯

正常沖動傳導(dǎo)ABC

折返激動的形成機制ABC單向阻滯（三）抗心律失常藥的基本作用

1、降低自律性：

↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流，↑K+外流2、減少后除極和觸發(fā)活動：

↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流3、影響膜反應(yīng)性：增強或降低膜反應(yīng)性，消除折返4、改變ERP和APD

（1）絕對延長ERP：有利于消除折返。（2）相對絕對延長ERP：亦有利于消除折返。（3）提高鄰近細(xì)胞ERP的均勻性：亦可消除折返。

二、抗心律失常藥物分類02抗心律失常藥物分類按藥物作用機理分為以下幾類：

Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分個三個亞類

IA

適度阻鈉；奎尼丁

IB

輕度阻鈉；利多卡因

Ic重度阻鈉；

氟卡尼

Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾

Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮

Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米

其他類：腺苷

三、常用心律失常藥物03

(一)ⅠA類

【作用】降低細(xì)胞膜對Na+、K+的通透性。1、↓自律性：降低蒲肯野纖維、心房肌、心室肌的自律性。2、↓傳導(dǎo)：變單向為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返3、↑不應(yīng)期：抑制K+外流，延長APD及ERP，延長ERP更明顯。4、阻斷外周-受體和抗膽堿作用。奎尼丁

(一)ⅠA類

奎尼?。≦uinidine）【用途】治療各種快速型心律失常【不良反應(yīng)】1.消化道癥狀2.心血管反應(yīng)：室性心動過速，室顫

“奎尼丁暈厥”3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】對心肌作用與奎尼丁相似；無抗

受體作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。ⅠB類（輕度阻滯鈉通道）利多卡因(lidocaine)【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進K+外流。主要作用于心室和希-浦系統(tǒng)1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓

②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓2.傳導(dǎo)性：

治療量:

高濃度:↓傳導(dǎo)3.相對延長ERP：

⑴↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；

⑵↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短--ERP↓

ERP/APD比值↑（相對延長）

消除折返細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)利多卡因(lidocaine)【體內(nèi)過程】首過消除明顯，須靜脈給藥。【臨床應(yīng)用】

室性心律失常，如急性心?；驈娦能罩卸舅率倚孕膭舆^速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重者可驚厥。

2、心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。利多卡因(lidocaine)苯妥英鈉phenytoinsodium【作用】與利多卡因相似。能與強心苷競爭

Na+-K+-ATP酶?！緫?yīng)用】

主要用于室性心律失常強心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩。孕婦禁用。

又稱慢心律、脈律定作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時間較長。用于維持利多卡因的療效，對利多卡因無效者可用美西律。美西律（mexiletine）Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】

1.↓浦氏纖維自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.延長APD和ERP；

4.β受體阻斷作用和鈣通道阻滯普羅帕酮propafenone【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯。【臨床應(yīng)用】室上性和室性早搏、心動過速?！静涣挤磻?yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡綜合征。Ⅱ類--β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】

機制：①競爭性阻斷β受體：↓心率、↓房室傳導(dǎo)

②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。

1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，在運動和情緒激動時作用明顯。

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)。

3.↑房室結(jié)ERP。

普萘洛爾propranolol普萘洛爾propranolol【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常。對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好?！静涣挤磻?yīng)】

竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。Ⅲ類--延長動作電位時程藥胺碘酮amiodarone【藥理作用】非競爭性阻斷

、

受體。抑制Na+、K+、Ca2+通道。

1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著↑APD和ERP；

4.擴張冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量。胺碘酮amiodarone【不良反應(yīng)】與劑量及用藥時間有關(guān)常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測血清T3,T4

。個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能?！九R床應(yīng)用】廣譜。用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。對室性心動過速，室早亦有效。Ⅳ類鈣通道阻滯藥【藥理作用】1.↓自律性↓；2.↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；3.↑ERP。維拉帕米verapamil【臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動過速首選藥?！静涣挤磻?yīng)】

口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢。靜脈注射致血壓降低。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用，老人，心腎功能不良者慎用。其他類藥腺苷adenosine

促進K+外流；增加細(xì)胞內(nèi)cGMP。抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房室結(jié)ERP。需快速i.v給藥，t1/2約10-20s。主要用于陣發(fā)性室上性心動過速。注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。

四、抗心律失常藥的合理應(yīng)用04合理用藥原則個體化用藥;充分注意不良反應(yīng)，特別是致心律失常作用用藥原則

先單用藥后聯(lián)合用藥;1.竇速：β受體阻斷劑或維拉帕米合理選藥2.房早：β受體阻斷劑或鈣拮抗劑3.房撲、房顫：轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮減慢心室率：β受體阻斷劑、維拉帕米等4.陣發(fā)性室上速：急性發(fā)作選:維拉帕米、強心苷、β阻斷藥慢性或預(yù)防發(fā)作選:強心苷、奎尼丁5.室早：美西律、胺碘酮心梗急性期靜滴利多卡因強心苷中毒用苯妥英鈉

7.心室纖顫：轉(zhuǎn)律：利多卡因、胺碘酮

6.陣發(fā)性室速：轉(zhuǎn)律：利多卡因、美西律、胺碘酮；維持：同“室早”抗心絞痛藥目錄01.心絞痛概述02.常用抗心絞痛藥教學(xué)目標(biāo)掌握硝酸甘油、普萘洛爾、鈣拮抗劑抗心絞痛的作用、用途、不良反應(yīng)。熟悉抗心絞痛藥物之間的合

熟悉抗心絞痛藥物之間的合用。

一、

心絞痛概述01心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型心絞痛的分類室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌收縮力心率心室壁張力O2

耗O2供

冠脈灌注壓冠脈側(cè)支循環(huán)影響心肌供氧、耗氧的因素冠脈灌注時間

心肌O2供O2

耗------失去平衡O2

耗O2供

心絞痛的發(fā)生機制示意圖心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢傳入中樞

心絞痛心肌耗氧量↑心室壁張力↑心肌收縮力↑心率↑心肌供氧↓冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈血栓冠脈粥樣硬化病因及病理機制

二、

常用抗心絞痛概藥02【體內(nèi)過程】舌下含服，從口腔粘膜吸收，避免了首關(guān)消除，可迅速達(dá)到有效血藥濃度，1~2分鐘起效，維持20~30分鐘（控制急性發(fā)作）；可制成貼膜劑或軟膏經(jīng)黏膜、皮膚迅速吸收，維持時間較長（預(yù)防）。

【藥理作用】松弛血管平滑肌，舒張全身動脈（A）和靜脈（V），對較大的A、V作用強，對小A和毛細(xì)血管作用弱硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸甘油(Nitroglycerin)

Nitroglycerin

↓-SHNO或SNO（亞硝巰基）↓(+)鳥苷酸環(huán)化酶

↓

cGMP↑↓激活蛋白激酶↓

血管舒張

【藥理作用】

1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量舒張A（阻力血管）

外周阻力↓

心臟后負(fù)荷↓舒張V（容量血管）回心血量↓

心臟前負(fù)荷↓

耗O2↓

室壁張力↓室壁張力↓非缺血區(qū)缺血區(qū)正常心絞痛硝酸甘油輸送血管阻力血管β受體拮抗藥側(cè)枝血管普萘洛爾抗心絞痛藥對冠脈血流的影響

普萘洛爾使非缺血區(qū)血管收縮比缺血區(qū)更加明顯，血管內(nèi)壓力增高，驅(qū)動血液向缺血區(qū)流動。硝酸甘油(Nitroglycerin)2.改變擴張冠脈血流的分布，↑增加心肌缺血區(qū)的血流量心絞痛時，室壁張力↑，心內(nèi)膜下層血流↓心肌缺血時局部代謝物聚集，使缺血區(qū)小A（阻力血管）極度擴張舒張容量血管回心血量↓

左室舒張末期壓力↓減輕心內(nèi)膜下層血管壓迫利于血從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜下層→缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)↑舒張冠脈大的輸送血管和側(cè)支血管(對小A舒張作用弱)→增加側(cè)支循環(huán)→使血流經(jīng)側(cè)支血管較多流入缺血區(qū)已高度舒張的阻力血管，↑缺血區(qū)血供

非缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類前硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)輸送血管硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖不良反應(yīng)臨床應(yīng)用急性心肌梗死

早期、小劑量、短時iv，降低病死率，減少心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生。心功能不全舒張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，用于治療重度、難治性心功能不全，需與強心藥物合用。心絞痛

舌下含服或氣霧吸入預(yù)防、迅速緩解各型心絞痛發(fā)作（首選），為穩(wěn)定型首選藥。透皮制劑——預(yù)防；對于發(fā)作頻繁的心絞痛，宜采用iv血管擴張反應(yīng)：1）常見的有搏動性頭痛，顱內(nèi)壓增高，皮膚潮紅，體位性低血壓，升高眼內(nèi)壓2）bp↓反射性引起HR↑，耗氧量↑；3）藥量過大，降壓減少冠脈灌注量，擴大缺血范圍高鐵血紅蛋白血癥：大劑量長期應(yīng)用，消耗-SH耐受性：長期使用造成-SH耗竭。停藥后敏感性可恢復(fù)。預(yù)防耐受：小劑量及間歇給藥。每天停藥間歇需在8h以上；補充－SH供體。

硝酸甘油(Nitroglycerin)從小劑量開始。顱內(nèi)高壓和青光眼患者禁用。長期用藥應(yīng)在2周內(nèi)逐步減量停藥。藥物相互作用【注意事項】

硝酸甘油(Nitroglycerin)徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個月就診，醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，開處方如下，分析是否合理用藥，為什么？Rp：

硝酸甘油片0.5mg×30

Sig.

0.5mg

p.o.p.r.n.處方分析硝酸異山梨酯（消心痛）長效，比硝酸甘油相強度稍弱，起效慢?？诜胀耆?，相對F約為20％，15～30分鐘生效，作用持續(xù)6～8小時。舌下含化15～30分鐘生效，作用持續(xù)2～4小時；用于預(yù)防心絞痛發(fā)作和心梗后心衰的長期治療。β受體阻斷藥04.醋丁洛爾（labetalol）01.普萘洛爾(propranolol)02.美托洛爾(metoprolol)03.阿替洛爾（atenolol）阻斷β1、β2或單阻斷

β1受體普萘洛爾藥理作用02030401降低心肌的耗氧量增加缺血區(qū)血液供應(yīng)抑制血小板聚集，促進氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧改善心肌代謝：改善缺血心肌對葡萄糖的攝取，保護線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持缺血區(qū)ATP和能量供應(yīng)普萘洛爾1．降低心肌的耗氧量心絞痛時交感活性↑

心肌及血液兒茶酚胺↑(+)β心收縮力、HR↑

耗氧量↑

心絞痛加重普萘洛爾(－)β1心收縮力、HR↓

耗氧量普萘洛爾(－)β1腎素分泌↓RAAS功能↓

血管擴張↓

心臟前、后負(fù)荷↓

耗氧量↓2．增加缺血區(qū)血液供應(yīng)普萘洛爾(-)β1

HR↓

舒張期↑

冠脈灌注時間↑

血流由心外膜進入心內(nèi)膜↑

心肌缺血區(qū)供血↑①穩(wěn)定型心絞痛：主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，療效肯定。尤其是伴有高血壓、快速型心律失常者

。②不穩(wěn)定型心絞痛：預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和猝死③變異型心絞痛不宜應(yīng)用：阻斷β受體后，使α受體作用占優(yōu)勢，易致冠脈痙攣，從而加重心肌缺血癥狀。臨床應(yīng)用不良反應(yīng)與注意事項1.個體差異大，小劑量逐漸增量；2.心臟功能抑制，心動過緩，低血壓，嚴(yán)重心功能不全者禁用；3.舒張期↑，回心血量增加，心室容積增加4.誘發(fā)和加重哮喘，禁用；5.反跳現(xiàn)象，加重，甚至出現(xiàn)室性心律失常、心肌梗死或猝死。漸減量停藥；6.長期應(yīng)用，血脂增高，禁用于血脂異常者普萘洛爾

藥物相互作用1.與維拉帕米合用，加重心臟的抑制及降壓作用。2.與地高辛合用，使心率明顯減慢，而致心動過緩。3.西咪替丁使β受體阻斷藥在肝內(nèi)代謝減少，半衰期延長。4.與硝酸酯類合用，協(xié)同、取長補短硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥血壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制或不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長心室壁張力↓↑