早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南（2024版）解讀課件

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀

2

EKOA

的定義、診斷、分型及鑒別診斷1

指南制訂過程早

期

膝骨關(guān)

節(jié)

炎

診

斷

與

非

手

術(shù)

治

療

指

南(

2

0

2

4版)解讀膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)

是中老年人群的常見疾病，KOA主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫

脹及

活

動(dòng)受限。>主要病理表現(xiàn)為朦關(guān)節(jié)軟骨的纖維化、磨損、剝

脫等，伴發(fā)滑膜充血水腫及骨贅形成等。隨著社

會(huì)老齡化的加劇，在未來數(shù)十年，該病引起的社

會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。早期KOA(EKOA)是KOA病程的早期階段，其特點(diǎn)

是骨、軟骨下骨等組織破壞的程度相對(duì)較輕。對(duì)

于EKOA的重視和治療，有助于減緩、停止或逆轉(zhuǎn)

疾病進(jìn)展。軟骨剝脫半月板

損傷軟骨碎片骨刺脛骨正常膝關(guān)節(jié)軟骨腓骨

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀退變膝關(guān)節(jié)軟骨損傷骨質(zhì)暴露通常將Kellgren-Lawpene4

分級(jí)(K-分級(jí))0-

Ⅱ級(jí)或0-【級(jí)作為EKOA的據(jù)，但

其定義一直存在爭(zhēng)議，臨床運(yùn)用因此受到限制。同時(shí)，MRI等技術(shù)的快速發(fā)展和普及也為EKOA

的定義及診斷提供了支持。>

相

較

于中晚期KOA

,EKOA的診療重點(diǎn)在于及時(shí)診斷、緩解疼痛和恢復(fù)功能，同時(shí)需特別關(guān)注關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等組織損傷，促進(jìn)其修復(fù)，達(dá)到延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)EKOA

進(jìn)展的目的。>目前，國內(nèi)外對(duì)于EKOA的診治還未引起足夠的重視，非手術(shù)治療是EKOA的主要治療手段，包括基礎(chǔ)治療，外用藥、口

服

藥、關(guān)節(jié)腔注射和生物療法等。近年來，具有潛在修復(fù)作用的生物療法得到進(jìn)一步的開展和研究，這也使得EKOA的診療理念和思路有所更新。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀證據(jù)評(píng)價(jià)依據(jù)WH0指南制訂指導(dǎo)手冊(cè)專家推薦意見分級(jí)評(píng)估，制訂及評(píng)價(jià)方法對(duì)證據(jù)體

的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)(表1、2)表

1

本指南中涉及的推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義證據(jù)質(zhì)量分級(jí)定義高

(

A

)中(B)非常有把握觀察值接近真實(shí)值觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很

大，對(duì)觀察值有中等把握低(C)觀察值可能與真實(shí)值有很大差別，對(duì)觀察值的

把握有限極低(D)觀察值與真實(shí)值可能有極大差別，對(duì)觀察值幾

乎沒有把握推薦強(qiáng)度分級(jí)定義強(qiáng)推薦(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊弱推薦(2)利弊不確定或干預(yù)措施可能利大于弊專家共識(shí)(GPS)基于非直接證據(jù)或?qū)＜乙庖?、?jīng)驗(yàn)形成的推薦

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀表

2本

指

南中

涉

及的

證

據(jù)

質(zhì)

量

分

級(jí)

與

定

義其中推薦強(qiáng)度根據(jù)專家咨詢意見增加了"專家共識(shí)強(qiáng)度，是指基于非直接證據(jù)或?qū)＜乙庖?、?jīng)驗(yàn)形成的推薦。八，推薦意見形成指南制訂小組按證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，初步形成21條推薦意見。先后經(jīng)過一輪啟動(dòng)會(huì)、

三輪改良德爾菲法共識(shí)會(huì)以及一輪終審會(huì)后，最終確定了13條推薦意見強(qiáng)度和

推薦方向。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀證據(jù)評(píng)價(jià)的定義、診斷、分型及鑒別診斷早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀EKOA推薦意見1:EKOA

的定義滿足：(1)膝關(guān)節(jié)痛時(shí)間>1個(gè)月。(2)以負(fù)重(站立)位膝關(guān)節(jié)X

線片K-L

分級(jí)

0-Ⅱ級(jí)。(3)MRI表現(xiàn)至少滿足以下1項(xiàng)：①全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨

形態(tài)評(píng)分1～5分；②WORMS

骨髓水腫評(píng)分2~3分。推薦強(qiáng)

度：1,證據(jù)等級(jí)：B)

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀EK

OA的定義、診斷、分型及鑒別診斷全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：證據(jù)概述：EKOA的定義存在界定不清的間題。目前，對(duì)于EKOA的定義元素包括X線影

像學(xué)參數(shù)K-L分級(jí)、MRI影像學(xué)軟骨、軟骨下骨骨髓損傷、癥狀、體征等。X

線是許

多定義EKOA的重要元素之一，以負(fù)重(站立)位的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片為依據(jù)，用K工進(jìn)分級(jí)

描述0級(jí)

正常I級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能有骨贅Ⅱ級(jí)

明確的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正?；蚩梢瑟M窄Ⅲ級(jí)中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明確狹窄，軟骨下骨部分硬化，可能有畸形IV級(jí)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明確狹窄，軟骨下骨嚴(yán)重硬化，明確的畸形

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀表3

膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)[9行分級(jí)(表3)。相比于傳統(tǒng)的X

線檢查，MRI

能進(jìn)一步探明軟骨、半月板、骨髓、髕下脂肪墊、滑膜等組織結(jié)構(gòu)

信號(hào)改變。在基于MRI

的評(píng)分中，WORMS

評(píng)分是較常見的評(píng)分之一.該評(píng)分包含了軟骨、軟骨下骨骨髓及

半月板等評(píng)分?？嫉桨朐掳鍝p傷可作為一個(gè)獨(dú)立的疾病存在，而軟骨和骨髓病變是KOA

的重要

征象，因此將軟骨損傷和軟骨下骨骨髓水腫作為

定義EKOA

的元素之

一WORMS

評(píng)分詳細(xì)描述了

軟骨損傷和軟骨下骨骨髓損傷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并且具有較好的可靠性WORMS

評(píng)分將膝關(guān)節(jié)分為

15個(gè)區(qū)域，其主要根據(jù)軟骨形態(tài)進(jìn)行軟骨損傷情況的評(píng)分(圖1),圖

1全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分[19]

0分：正常；1分：軟骨正常厚度，局部T?加權(quán)像增強(qiáng)；2.0分：部分

軟骨缺損，寬度<1cm;2.5分：全層軟骨缺損，寬度<1cm;3分：多

個(gè)部位軟骨缺損，與正常厚度區(qū)域混合，或是部分軟骨缺損，寬

度>1cm但小于區(qū)域的75%;4分：彌漫性(≥75%的區(qū)域)部分軟骨缺損；5分：多個(gè)部位軟骨全部缺損，或全層軟骨缺損，寬度>

1cm但小于該區(qū)域的75%;6分：彌漫性全層軟骨缺損(大于該

區(qū)域的75%)早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：012.02.5561

2

3圖

2

全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)骨髓水腫評(píng)分[1910分：正常；1分：軟骨下骨骨髓水腫范圍≤25%;2分：25%<軟骨下骨骨髓水腫范圍<50%;3分：軟骨下骨骨髓水腫范圍≥50%

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：骨髓范圍的大小進(jìn)行軟骨下骨骨髓損傷情況的評(píng)分(圖2)。序號(hào)

條件1

超過1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2

年齡≥40歲3關(guān)節(jié)僵硬≤30min、蹲下站起痛、上下樓梯痛4活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)間隙壓痛5負(fù)重(站立)位X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)未見明顯改變，或有骨贅和

(或)關(guān)節(jié)間隙有可疑的狹窄6MRI示出現(xiàn)局限性或彌漫性軟骨損傷(范圍≤75%),或任意區(qū)域內(nèi)軟骨下骨骨髓水腫(范圍≥25%)二

.EKOA

的診斷及診斷依據(jù)本指南提出的EKOA

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國風(fēng)濕病學(xué)

會(huì)(ACR)標(biāo)準(zhǔn)歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)黑、日本EKOA學(xué)會(huì)及國(EULAR)

診斷建議際骨關(guān)節(jié)類研究學(xué)會(huì)(OARSI)

的影像學(xué)研究具體見表4。表4

早期膝骨關(guān)節(jié)炎(EKOA)診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3+4+5或1+6即可診斷EKOA早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：根據(jù)患者的病史、癥狀、體格檢查以及影像學(xué)檢查可診斷EKOA。EKOA

通

常以慢性勞損為主問診時(shí)需要了解患者的年齡、職業(yè)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，身高、

體重等情況。年齡、肥胖或者超重、女性等是EKOA的風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)EKOA

患者的年齡界限，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)都無明確的年齡設(shè)定，多數(shù)定文EKOA

的文章患者年齡在40歲以上一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，相比于久坐的職業(yè)，需

要長(zhǎng)期負(fù)重的職業(yè)群體更容易忠EKOA

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：膝關(guān)節(jié)疼痛是EKOA的主要癥狀之一同時(shí)常伴隨活動(dòng)受限、腫脹等。疼痛通常于活動(dòng)后加重，休息后緩解，

蹲下站起、上下樓梯痛等癥狀，大部分研究顯示疼痛持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月。除了膝關(guān)節(jié)疼痛，還有伴隨關(guān)節(jié)僵硬

(<30min)

癥狀。體格檢查中關(guān)節(jié)間隙壓痛和骨摩擦感(音)是最常見的體征。在對(duì)滕關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行的隊(duì)列研究中.發(fā)現(xiàn)關(guān)

節(jié)間隙壓痛可預(yù)測(cè)KOA的發(fā)生有多項(xiàng)研究顯示，髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生往往早于脛股關(guān)節(jié)炎，而骨摩擦感(音)是

髕股關(guān)節(jié)炎的相關(guān)體征。此外，有研究顯示爬梯試驗(yàn)陽性(SCT)

可早于滕關(guān)節(jié)影像學(xué)改變2-3年出現(xiàn)，有助

于識(shí)別EKOA影像學(xué)檢查以X線檢查和MI檢查為主。X

線檢查以負(fù)重(站立)位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，臨床醫(yī)師可根據(jù)X線觀察

骨贅、滕關(guān)節(jié)間隙等進(jìn)行K-L分

級(jí)

。MRI檢查可觀察到膝關(guān)節(jié)的軟骨厚度、缺損、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液以

及膝關(guān)節(jié)半月板變性等情況，

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：對(duì)于EKOA

的臨床診斷具有額外價(jià)值.可用于EKOA

的鑒別診斷和臨床研究。超聲因經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)勢(shì)，已作為臨床診斷的重要工具之一。超聲檢查可觀

察到關(guān)節(jié)邊緣骨贅，軟骨退變，滑膜炎，關(guān)節(jié)積液、胭窩囊腫及半月板膨出等病

理改變。由于超聲檢查對(duì)骨贅和滑膜炎的敏感性較高，因此在EKOA

的診斷以及相關(guān)滑膜炎的評(píng)價(jià)中，超聲檢查具有重要的臨床參考價(jià)值。然而，目前超聲檢查尚缺乏特定的標(biāo)準(zhǔn)用以區(qū)分EKOA

和中晚期KOA.CT

上EKOA

通常表現(xiàn)為

軟骨下骨硬化、骨贅等，站立式CT

(如錐形束CT)可檢測(cè)負(fù)重位下的膝關(guān)節(jié)相

比于傳統(tǒng)CT具有一定的應(yīng)用前景，實(shí)驗(yàn)室檢查不是診斷的必要條件，但在癥

狀不典型時(shí)，可作為整別診斷的依據(jù)。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：鑒別診斷推薦意見2:EKOA

需與外傷性膝關(guān)節(jié)損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性膝關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及慢性軟組織勞損性等疾病進(jìn)行鑒別。(推薦強(qiáng)度：GPS)證據(jù)概述：對(duì)于EKOA

的診斷，需要與其他引起滕關(guān)節(jié)疼痛的疾病進(jìn)行鑒別，特別是一些疾病的早期階段。常見的鑒別診斷包括外傷性膝關(guān)節(jié)損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，感染性膝關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性軟組織勞損

等。外傷性膝關(guān)節(jié)損傷通常有明確的外傷史，急性起病，常見的攝傷包括前交叉韌帶斷裂、半月板撕裂等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年，早期癥狀可能與EKOA

的癥狀相似，好發(fā)于雙手小關(guān)節(jié)，也可以發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，特點(diǎn)為多對(duì)稱性，晨僵時(shí)間常超過1h,實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，紅細(xì)胞沉降率和血清C

反應(yīng)蛋白升高等改變。感染性膝關(guān)節(jié)炎通常起病較急，疼痛較劇烈，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱痛，并有活動(dòng)受限，可有全身癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)等，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)感染性指標(biāo)升高，

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：鑒別診斷如紅細(xì)胞沉降率、血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)和中性粒細(xì)胞等。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常發(fā)生第一跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)也可發(fā)生，主要表現(xiàn)為紅、腫，熱、痛，通常為非對(duì)稱性的，急性發(fā)作時(shí)疼痛較劇烈，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。慢性軟組織芳損包括鵝足滑囊炎、髕腱炎等，此類疾病在鵝足或髕腱處有明顯的壓痛，且常伴膝關(guān)節(jié)其他病變、結(jié)合MRI進(jìn)行鑒別。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀54.腎虛髓減證型：主要因機(jī)體腎氣不足，精隨虧減，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸痛，同時(shí)腰酸軟無力，勞累后加重，舌質(zhì)紅，少苔，有瘵斑，脈沉細(xì)無力，治宜器胃調(diào)髓。第三部分EKO

A的非手術(shù)治療及策略

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀1EKOA

的辨證分型參考現(xiàn)有KOA

分型舒改良德爾非法，并結(jié)合專家討論，將EKOA

分為氣滯血瘵證、寒濕

痹阻證、濕

熱痹阻證及腎虛髓減證。32.寒濕痹阻證型：主要因機(jī)體外感寒濕之邪表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)冷痛，同時(shí)腰身重痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉，治宜散寒祛濕止痛。21.氣滯血癌證型：主要因長(zhǎng)期勞攝或外力直接損傷筋

骨.表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)刺痛為主，面色晦暗或黧男，舌質(zhì)紫暗，或有瘵斑，脈弦澀面色，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。43.濕熱痹阻證型：主要因機(jī)體外感濕熱之邪，或病變?nèi)站?，郁而化熱，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)熱痛，同時(shí)口渴煩悶，舌質(zhì)紅、苔黃，脈滑數(shù)，治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：EKOA

中醫(yī)分期、辨證分型和治法全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：基礎(chǔ)治療推薦意見3:推薦對(duì)EKOA患者進(jìn)行健康教育與自我管理、體重控制、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療以及使用膝關(guān)節(jié)輔具等基礎(chǔ)治療。(推薦強(qiáng)度：1.證據(jù)等毀：A)證據(jù)概述：健康教育的途徑包含講座、門診宜教、媒體(影音、圖文),社交工具等方式。健康教育的內(nèi)容包

含EKOA

疼痛產(chǎn)生的機(jī)制、疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)指導(dǎo)患者管理生活方式、改變不良的生活及工作習(xí)慣，如避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，同時(shí)減少或避免爬樓梯、爬山等體重控制是EKOA

的重要基礎(chǔ)治療方式之一肥胖(體質(zhì)指數(shù)>28kg/)可加速EKOA

的進(jìn)展，加重患者的癥狀。有研究顯示，減重可延緩EKOA

膝關(guān)節(jié)影像學(xué)進(jìn)展。同時(shí)，另一項(xiàng)薈萃分析顯示.每減輕1%體重，可降低2%的疼痛，功能和儷硬相關(guān)評(píng)分。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：基礎(chǔ)治療運(yùn)動(dòng)療法可緩解EKOA

的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善本體感覺并延緩疾病進(jìn)程”。

一項(xiàng)納人152項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，運(yùn)動(dòng)療法的止痛作用與口服非甾體抗炎藥(NSAIDS)

相當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)以及有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合”。運(yùn)動(dòng)形式可以是居家自主運(yùn)動(dòng)或者是有監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)。目前，尚無足夠的證據(jù)推薦最佳運(yùn)動(dòng)方式，可選擇的運(yùn)動(dòng)包括但不限于步行，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)非負(fù)重訓(xùn)練、水上運(yùn)動(dòng)等。中醫(yī)與運(yùn)動(dòng)療法相對(duì)應(yīng)的方式稱為練功或?qū)б?/p>

練功或?qū)б粌H能改善EKOA患者的疼痛以及功能，還可以改善患者的心理情緒。目前主要的練功或?qū)б椒ò珮O拳、八段錦、易筋經(jīng)等"。運(yùn)動(dòng)療法的強(qiáng)度建議循序漸進(jìn)、規(guī)律鍛煉、逐步加強(qiáng)，以達(dá)到適合個(gè)

人的運(yùn)動(dòng)量。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：基礎(chǔ)治療物理治療可改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、緩

解關(guān)節(jié)僵硬的目的。物理治療包含熱療、水療、泥浴等療法滕關(guān)節(jié)輔具如手杖、拐杖、助行器、滕關(guān)節(jié)減壓支具可用來分擔(dān)關(guān)節(jié)

應(yīng)力，特別是針對(duì)減重效果不佳而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)壓力過大的EKOA

患者，可

輔助緩解膝關(guān)節(jié)癥狀。針對(duì)下肢力線異常的EKOA

忠者，通過楔形鞋墊

等改變負(fù)重力線治療EKOA

的效果尚存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：局部外用藥物推薦意見4:推薦使用局部外用NSAID;作

為EKOA的一線用藥。也推薦根據(jù)辦證論治局部外用中藥。(推薦

強(qiáng)度：1.證據(jù)等級(jí)：A)證據(jù)概述：EKOA

處

于KOA

的早期階段，起病早，病程短.局部外用NSAID;

可作為一線治療方案優(yōu)先選用。外用NSAID;

有不同制劑，如膠、乳霜、噴霧或貼片配方應(yīng)用于忠處。外用NSAID:

總體安全性好，胃腸道、心血管等不良事件發(fā)生率比口服NSAIDDs

藥物低。有部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，研究顯示使用貼片或外用藥

物載體中含有二甲基亞砜者不良事件發(fā)生率增高。

一項(xiàng)基于真實(shí)世界的薈萃分析顯示，外用NSAIDs

藥物止痛及改善功能的效果比對(duì)乙酰氨基酚好，但不及口服NSADD;

。

但也有研究顯示.部分外用NSAID;藥物如洛索洛芬鈉凝膠貼膏、酮洛芬凝膠貼膏等有效性與口股NSADDs

相當(dāng)

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀外用中藥，包含中成藥貼膏、膏藥或藥膏，辨證施藥，效果更好。中藥成分能夠透過局部皮膚被吸收，直接在關(guān)節(jié)及其周圍組織產(chǎn)生作用，發(fā)揮局部

鎮(zhèn)痛、抗炎及改善微循環(huán)的功效，有助于減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹。外用中藥根據(jù)不同的癥狀、體征辨證為相應(yīng)的證型進(jìn)行藥物的選擇，如寒濕痹阻證可用復(fù)方南星止痛膏、骨通貼膏等，腎虛髓減證或腎虛筋脈瘀滯證可用筋骨止痛凝膠等。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：局部外用藥物全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：口服藥物推薦意見5:對(duì)持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛或外用藥物無效的EKOA患者：推薦口服NSAIDs

藥物作為緩解疼痛的一線口服藥物；阿片類鎮(zhèn)痛藥列為二線口服藥物。(推薦強(qiáng)度：1.證據(jù)等

級(jí)：B)推薦意見6:推薦的情使用改善EKOA病情的慢作用藥物。(推薦強(qiáng)度：1.證據(jù)等級(jí)：B)推薦意見7:對(duì)于EK0A.口服中藥霧辨證論治。(推薦強(qiáng)度：2.證據(jù)等級(jí)：B)證據(jù)概述：口服藥物治療是疼痛管理的重要治療手段之一，包括NSAIDs

止痛藥，阿片類止痛藥改善病情的慢作用藥物和中藥等。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：口服藥物口

服NSAIDs

止痛藥包括非選擇性NSAIDs

和選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)

抑制劑?？?/p>

服NSAID:

類藥物有潛在的胃腸道、心血管和腎勝系統(tǒng)等不良反應(yīng)。0ARSI、ACR

等

多個(gè)學(xué)會(huì)建議，NSAID:

使用過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者，推薦使用選擇性COX-2

抑

制劑，或非選擇NSAIDs

類藥物和質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用。不建議慢性腎病W和V期患者使

用NSAIDS.Ⅲ

期患者使用NSAIDS

需要進(jìn)行評(píng)估。NSAID;可增加心血管不良事件風(fēng)

險(xiǎn)，使用前應(yīng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)"。研究表明鎮(zhèn)痛藥物漢防已甲素具有COX-2

選擇性抑制和心臟保護(hù)作用，是有心血管風(fēng)險(xiǎn)患者可選藥物。阿片類藥物止痛效果較強(qiáng)，但有一定的不良反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、嗜睡和可能的成癮

性等與NSAIDs

藥物相比，弱阿片類藥物可能會(huì)增加死亡、血栓和骨折的風(fēng)險(xiǎn).因此建

議列為二線口服止痛藥。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：口服藥物改善病情的慢作用藥物包括氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因等，可延緩進(jìn)展緩解關(guān)節(jié)疼痛。但也有研究發(fā)現(xiàn)，上述治療方式未能減輕關(guān)節(jié)疼痛或延緩疾病進(jìn)展。目前該類藥物的作用尚存爭(zhēng)議，可進(jìn)行酌情使用。中醫(yī)將EKOA

歸為"痹證"范疇，其口服中藥治療分為中草藥湯劑和中成藥。中草藥湯劑和中成藥都需要對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和辨證論治.根據(jù)辨證論治確定相應(yīng)的治法和方藥。中草藥湯劑主要包括用于氣滯血察證的血府逐察湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》).寒濕痹阻證的蠲痹湯(《醫(yī)學(xué)心悟》),濕熱痹阻證的四妙散(《成方便讀》),腎虛髓減證的左歸丸、右歸丸(《景岳全書》)或調(diào)髓方等.同時(shí)根據(jù)不同的癥狀進(jìn)行化裁加減藥物。中成藥

包括可用氣滯血瘀證的瘀血痹片、恒古骨傷愈合劑，腎虛髓減證的妊痹膠囊、金天格膠囊、復(fù)方杜仲健骨顆粒、骨健口服液等。雖有部分研究證明中草藥湯劑和中成藥可起到改善疼痛、修復(fù)軟骨損傷、延疾病進(jìn)

展的作用，但其機(jī)制和療效仍需長(zhǎng)期隨訪、大樣本臨床研究進(jìn)行探究與證實(shí)。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：關(guān)節(jié)腔注射推薦意見8:關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，可改善EKOA的病情。減少口服止痛藥的用量。

(推薦強(qiáng)度：2.證據(jù)等級(jí)：B)推薦意見9:EKOA

急性發(fā)作疼痛明顯，或伴明顯積液，可使用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素，但頻繁注射該類藥物有軟骨、軟骨下骨損傷的可能，建議同一部位每年注射不應(yīng)超

過3次。(推薦強(qiáng)度：1.證據(jù)等級(jí)：A)推薦意見10:EKOA

關(guān)節(jié)腔注射治療是侵入性治療，存在關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須由專

業(yè)人員在專門處置室進(jìn)行嚴(yán)格無菌規(guī)范操作。(推薦強(qiáng)度：1,證據(jù)等級(jí)：B)證據(jù)概述：關(guān)節(jié)腔藥物注射是EKOA

的一種治療方式，通過將藥物直接作用于病變部位，達(dá)到治療目的。玻璃酸鈉是一種高分子量黏多糖，是構(gòu)成軟骨基質(zhì)和滑液的重要成分，其主要作用是通過補(bǔ)充關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的含量，起到潤滑的物理作用，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀從而減輕疼痛和改善功能。雖然目前玻璃酸鈉可改善關(guān)節(jié)疼痛和功能，但在軟骨保護(hù)。一般認(rèn)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議為，越高的分子量，作用時(shí)間將會(huì)越長(zhǎng)，可減少注射的頻次。玻璃酸鈉的經(jīng)典注射療法

是每個(gè)療程3-5次，每年1-2次。高分子量玻璃酸鈉如丁甘交聯(lián)玻璃酸鈉，

單次注射可達(dá)成相似的療效，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的

整體安全性高，同時(shí)可減少NSAIDs

使用，減少胃腸道、心血管風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)用幾丁糖也可作為關(guān)節(jié)腔注射療法的選擇，具有良好生物學(xué)活性，恢復(fù)

關(guān)節(jié)滑液流變性，可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)軟骨

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素通過減輕組織充血、滲出及炎性細(xì)胞浸潤，在一定程度上緩解疼痛、腫脹和改善功能，但作用時(shí)間較短.且對(duì)疾病進(jìn)展并無延緩作用糖皮質(zhì)

激素長(zhǎng)期使用有軟骨破壞作用。對(duì)于EKOA,除一些急性發(fā)作疼痛持續(xù)，或伴

明顯腫脹、持續(xù)疼痛無法緩解的情況外，不建議使用糖皮質(zhì)素。同時(shí)，每年同

一部位注射次數(shù)不應(yīng)超過3次，每次注射間隔時(shí)間不短于3-6個(gè)月需注意的是，關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)是有創(chuàng)性治療存在感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)在專門

處置室內(nèi)進(jìn)行作，在操作過程中需嚴(yán)格按照無萌規(guī)范操作五、生物療法推薦意見11:當(dāng)其他治療療效不佳時(shí)，可推薦生物療法進(jìn)行EKOA

治療。推

薦強(qiáng)度：2.證據(jù)等級(jí)：B)

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：關(guān)節(jié)腔注射證據(jù)概述：生物療法是指利用新的生物制備技術(shù)，將人體細(xì)胞、生物活性因子等作為治療藥物的治療方式，主要包括富血小板血漿(PRP),間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)

和相關(guān)細(xì)胞因

子等。理論上.這些生物療法可以改善關(guān)節(jié)退變組織結(jié)構(gòu)的代謝，促進(jìn)包括退變軟骨在

內(nèi)的修復(fù)。PRP

由少量血漿和高濃度的自體血小板組成需通過血液離心制備而成。多數(shù)研究證實(shí)，

PRP的持續(xù)作用時(shí)間在6-12個(gè)月以上.同時(shí)一個(gè)療程3次PRP注射的效果更好MSC

可從多種組織中分離出來，包括骨髓液、脂肪組織、臍帶血和滑膜組織等。研究

證實(shí)，關(guān)節(jié)腔注射脂肪MSCs6

個(gè)月內(nèi).EKOA

忠者疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能顯著改善。有

研究報(bào)道，自體脂肪MSCs

或脂肪間充質(zhì)血管成分還有一定的促進(jìn)軟骨再生能力。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：關(guān)節(jié)腔注射全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：關(guān)節(jié)腔注射生物療法還有相關(guān)細(xì)胞因子如自體脂肪微片段(MFAT)。MFAT

是通過對(duì)自體脂肪組織進(jìn)行處理，保留完整

的血管基質(zhì)成分，提取物包含豐富功能的細(xì)胞和生長(zhǎng)因子，起到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)組織修復(fù)的

作用，目前正逐步應(yīng)用到臨床治療，且取得較好的臨床效果總體來講，生物療法有一定應(yīng)用前景，但仍需更多高質(zhì)量、證據(jù)充分、,有說服力的臨床研究。同時(shí)，需要對(duì)相

關(guān)生物療法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，有助于科學(xué)、準(zhǔn)確地判斷治療效果。目前對(duì)生物療法的使用比較謹(jǐn)慎，部

分生物療法還在臨床試驗(yàn)階段，般在其他治療效果不佳時(shí)，可考慮使用生物療法。六、中醫(yī)適宜技術(shù)推薦意見12:EKOA

的中醫(yī)適宜技術(shù)包含針灸、針刀、耳穴壓豆、推拿手法等適宜技術(shù)。(推薦強(qiáng)度：2.證據(jù)

等級(jí)：B)

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)

軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：關(guān)節(jié)腔注射證據(jù)概述：中醫(yī)適宜技術(shù)通常指安全有效、成本低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)的中醫(yī)藥技術(shù)，如針灸、針刀、耳穴壓豆、

推拿手法等。針灸治療EKOA以辨證取穴為要，根據(jù)不同的證型選取相應(yīng)的穴位，達(dá)到扶正祛邪、調(diào)和陰陽、溫通經(jīng)絡(luò)等作用。針灸分為針刺、艾灸以及溫針灸等，能減輕EKOA患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有潛在的臨床療效優(yōu)勢(shì)針刀療法通過切割、分離、剝鏟等方式，調(diào)節(jié)和松解肌腱韌帶等軟組織，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍包含髕上囊、髕下脂

肪墊、內(nèi)外膝眼、脛骨側(cè)內(nèi)外側(cè)韌帶、髂脛束、鵝足等組織進(jìn)行松解，可解滕關(guān)節(jié)疼痛，改善信袴礙膝鬃娘節(jié)功能耳穴壓豆是指通過刺激耳廓上相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)及穴位，起到防病治病的作用，尤其在于止痛方面，有較好的療

效，在中國已經(jīng)使用了2000余年有文獻(xiàn)報(bào)道，耳穴壓豆可用于治療EKOA,其鎮(zhèn)痛作用可有效減少NSAIDs

的

用量，且安全性較好

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀推拿手法是通過點(diǎn)按、按摩、拿捏、屈伸、拔伸等基本手法組成的多種理筋、整骨手法，達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血化、松解

關(guān)節(jié)等作用，可改善膝關(guān)節(jié)的疼痛、肌力以及活動(dòng)度等。目前推拿手法種類繁多，但對(duì)于EKOA起效的作用效果相當(dāng)中醫(yī)

適宜技術(shù)雖然總體的臨床文獻(xiàn)支撐相對(duì)較少，但其臨床應(yīng)用

實(shí)踐悠久，隨著更多的臨床研究開展，其療效不斷地被進(jìn)一步

證實(shí)。全

器官磁共振成像評(píng)分(WORMS)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：

關(guān)節(jié)腔注射

早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)解讀2證據(jù)概述：EKOA

的非手術(shù)治療

策略總體堅(jiān)持“個(gè)性化”治療，可根據(jù)患者療效采用“聯(lián)合”療

法，以起到"中西醫(yī)協(xié)同"作用?；A(chǔ)治療是EKOA

的重要方法之一，特別是健康教育、自我管

理，運(yùn)動(dòng)療法等，其相對(duì)經(jīng)濟(jì)，獲

益高，不良反應(yīng)少，建議將基礎(chǔ)治

療貫穿治療全程。全器官磁共振成像評(píng)分(WORMS

)軟骨形態(tài)評(píng)分1-5分：EKOA

的非手術(shù)治療策略1推薦意見13:臨床醫(yī)師可根據(jù)EKOA

患者情況提供個(gè)性化治

療方案。推薦基礎(chǔ)治療貫穿整個(gè)治療全程，當(dāng)單一治療方法未達(dá)到理想效果，可采用聯(lián)合治療方案。(推薦強(qiáng)度：1.

證據(jù)等級(jí)：B)3針

對(duì)EKOA

患者，可以根據(jù)其個(gè)體情況提供個(gè)性化治療方

案，這已成為當(dāng)前EKOA

治療

的趨勢(shì)之一?？紤]到患者病

情的復(fù)雜性和可合并多種其

他疾病，治療方案應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體的特征進(jìn)行調(diào)整(圖3)。