社區(qū)常見慢性病管理

社區(qū)常見慢性病管理上篇主講人：xxx時間：2021.11.05目錄CONTENTS疾病管理建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置疾病管理過程與步驟疾病管理的干預(yù)方式0102030405疾病管理DiseasemanagementPART

01傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?/p>

1.預(yù)防與治療脫節(jié),不強調(diào)預(yù)防2.衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠考3.慮醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵機制4.各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨立，沒有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難5.無共享的信息系統(tǒng)6.缺乏家庭康復(fù)和護理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)醫(yī)療保險的支付方式01不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）02不包括慢病的長期護理保健03按服務(wù)項目付費，造成過度消費定義&特點以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費用支付體系。定義特點1.以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；2.強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；3.提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。控制局部經(jīng)費,不以疾病全過程經(jīng)費為基礎(chǔ),最終會引起總費用的增加。什麼是疾病管理

疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實踐，即通過確定目標人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。疾病管理發(fā)展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)發(fā)表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”講述在有健康危險的人群中，醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測的。

1000有危險的人群，一個月期間內(nèi)750人患過病或傷害250人看門診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院這種預(yù)測直到今天還一樣80年代到90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣，引入了兩個管理系統(tǒng)。一是病例管理針對病情嚴重的患者二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理0102目的通過各醫(yī)療機構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險補償機制，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。目的發(fā)展疾病管理的要素01020304050607建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實施指南病例管理病人的健康教育初級保健團隊建設(shè)IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitation全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)醫(yī)院MedicalCenter合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險、共享收益和共享信息建立各部門的協(xié)作形成一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系醫(yī)療保險機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級醫(yī)院CDC管理式醫(yī)療保健模式

1.醫(yī)療提供與保險兩項功能整合成為利益共同體保險公司參股醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用包干模式

FFS按項目付費、后付費

Capitation按人頭付費預(yù)付費國家政策支持商報和社保區(qū)分2.降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵機制醫(yī)療保險與疾病管理第一階段以護理和社會工作為基礎(chǔ)的病例管理，無組織機構(gòu)，松散的醫(yī)團體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系，不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競爭，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院全科轉(zhuǎn)專科、住院、急診由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療保險的運行機制雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)疾病管理信息系統(tǒng)評價、制定保健計劃注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費。確定轉(zhuǎn)診標準

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

1.按治療方案用藥2～3個月，血壓仍不能達標；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。1．首次發(fā)生心絞痛2．無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭8．需要調(diào)整治療方案者9．需要作進一步檢查者需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪11.病人要求轉(zhuǎn)診冠心病的轉(zhuǎn)診急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識別、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。急性冠脈綜合征疾病管理者的協(xié)調(diào)作用01ONE02TWO03THREE協(xié)調(diào)健康服務(wù)轉(zhuǎn)診、急診通道01協(xié)調(diào)護理服務(wù)02與全科醫(yī)生的交流03建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)EstablishmentofcommunityclinicalinformationsystemPART

02建立信息系統(tǒng)的重要性

1.發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。2.很難獲得連續(xù)的患者信息，實行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)3.很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)4.及時地評價真實的管理效果存在困難5.浪費衛(wèi)生資源6.不能反映疾病的費用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理資料收集測量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）01行為改變結(jié)果(Changeoutcome)02測量費用結(jié)果（Economicoutcome）03測量質(zhì)量結(jié)果（Qualityoutcome）04疾病管理的策略--病種的選擇

一、選擇的疾病是高醫(yī)療費用的二、通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平1.了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費特點、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費用作參考。2.了解目前這種疾病的保健過程和實踐方式3.目前這種疾病管理上的障礙4.分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益通常選擇的疾病管理病種高血壓已知率、治療率、控制率低，通過病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病等等抑郁癥哮喘初級保健團隊的建設(shè)疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的疾病管理社區(qū)團隊保健一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對一個病人，但相互從不交流。每一個醫(yī)務(wù)人員知道共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量2.理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人3.每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質(zhì)量4.常規(guī)的會議和工作程序新的概念傳統(tǒng)的概念疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置PostsettingofdiseasemanagementresponsibleengineerPART

03疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機化設(shè)對照的臨床試驗研究。對象：10000名冠心病和高危病人。策略：護士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團隊，以家庭為對象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險。結(jié)果干預(yù)對照飽和脂肪酸55%達標40%

戒煙58%47%運動54%20%英國伯明翰項目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機對照臨床試驗的方法分為兩組隨訪1年。策略：疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標,有測量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標值

,他們可以去請教疾病管理責(zé)任師和全科醫(yī)生。

結(jié)果：

進行血壓自我監(jiān)測的患者在

6個月后血壓輕度降低

,并達到了顯著性差異。我國浙江：6個月服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800，血壓控制率60%以上，對照30%。什麼樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美國90%的疾病管理責(zé)任師是注冊護士10%是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者浙江來源退休醫(yī)生、退休護士、大學(xué)畢業(yè)生疾病管理責(zé)任師的職責(zé)

1.制定病人的保健計劃2.提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息3.對病人及家人提供干預(yù)4.指導(dǎo)臨床評價

5.與保健隊伍其他人員溝通，必要時轉(zhuǎn)診疾病管理者應(yīng)具備的技能

1.疾病管理的知識和原則2.有關(guān)疾病的基本知識3.對成人開展健康教育的經(jīng)驗4.溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等5.計算機使用技能臨床信息系統(tǒng)6.對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力疾病管理過程與步驟DiseasemanagementprocessandstepsPART

04病人的篩查健康檔案：社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當?shù)貙嶋H情況進行增補。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。體檢：體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診：常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進行登記或輸機。其他途徑的機會篩查：如流行病調(diào)查等篩查方式目標人群冠心病患者高血壓患者0201一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：3千人一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：500人疾病管理的策略--確定干預(yù)受益的目標人群最有效率的措施是對高消費的人群開展早期預(yù)防和治療的措施

37%3%60%

5%50%50%

人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比

人群%消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費%

病人分層確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強度1.確定病人個體危險2.確定病人自我保健意識3.預(yù)達到的目標值4.一般分3-5層分層原則分層目的疾病管理的干預(yù)方式Interventionmethodsofdiseasemanageme