致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心肌病第一頁，共29頁前言致心律失常型右室心肌?。ˋRVC）亦稱致心律失常右室發(fā)育不良（ARVD），現(xiàn)以ARVD/C表示。其特征為右心室心肌被進行性纖維脂肪組織所置換，起初為區(qū)域性，逐漸呈全心彌漫性受累。有時左心室亦可受累，而間隔相對很少受累；主要累及RV前壁漏部、心尖部及后下壁,三者構成了所謂的“發(fā)育不良三角”。常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳。臨床常表現(xiàn)為心律失常、右心擴大和猝死。第二頁，共29頁

發(fā)育不良三角第三頁，共29頁流行病學多見于青壯年男性，男性多于女性，男女之比約為3：1。是年輕人較常見的猝死原因之一。發(fā)病年齡：20~40歲，平均發(fā)病年齡29歲。是一種遺傳性疾病，50%~80%的病例有家族史。第四頁，共29頁病因ARVC的病因目前所知甚少，可能與下列因素有關：1.遺傳因素本病的發(fā)生與遺傳因素有一定關系。目前已確定9種不同的染色體顯性遺傳與本病相關。2.個體發(fā)育異常學說認為右心室病變系右心室先天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學上表現(xiàn)為右心室壁極薄。多見于兒童或青壯年。支持這種觀點的人將ARVD/C稱之為右心室發(fā)育不良。3.退變或變性學說認為右心室心肌病變是由于某種代謝或超微結構缺陷引起的進行性心肌細胞變性壞死的結果。4.炎癥學說認為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷（炎癥、壞死）和修復過程演進的結果。動物實驗證實，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時可呈相同變化。第五頁，共29頁臨床表現(xiàn)ARVC/D的自然病史一般分為四個階段：1、早期“隱匿”期：患者無癥狀，但有發(fā)生心臟性猝死的風險。心肌的病變常局限于右室一個特定的區(qū)域。2、顯著電紊亂期：出現(xiàn)室性心律失常，伴隨著相應的癥狀，如心悸、暈厥等。3、右室衰竭期：出現(xiàn)右室衰竭的癥狀。4、雙室衰竭期：疾病的晚期，心臟的泵血功能喪失。第六頁，共29頁診斷本病臨床表現(xiàn)多樣，特別是早期診斷困難。

1994年、2002年、2006年先后發(fā)表過三個ARVC診斷標準，2010年2月專家組在歐洲心臟雜志上發(fā)表了修改的診斷標準。

2010年2月出臺的修訂標準，依據(jù)近15年來的研究進展包括新的的心電圖指標、量化的心臟影像學標準和形態(tài)學標準等。增加了臨界診斷和可疑診斷。對于早期出現(xiàn)和敏感性較高的復極異常指標升級為主要指標；同樣將該疾病的典型心律失常LBBB型室速升級為主要指標，增加了基因突變的指標，盡管為次要條件，但已經(jīng)肯定了遺傳學檢查在疾病診斷中的地位。第七頁，共29頁診斷標準Ⅰ.整體和/或局部運動障礙和結構改變主要條件二維超聲右室局部無運動，運動障礙或室壁瘤伴有以下表現(xiàn)之一：

--右室流出道胸骨旁長軸（PLAXRVOT）≥32mm（體表面積校正后[PLAX/BSA]≥19mm/m2)--右室流出道胸骨旁短軸（PSAXRVOT）≥36mm（體表面積校正后[PSAX/BSA]≥21mm/m2)--或面積變化分數(shù)≤33％MRI右室局部無運動、運動障礙或右室收縮不協(xié)調(diào)伴有以下表現(xiàn)之一：--右室舒張末容積/BSA≥110mL/m2（男）；≥100mL/m2（女）--或右室射血分數(shù)（RVEF）≤40％右室造影右室局部無運動、運動減低或室壁瘤第八頁，共29頁診斷標準Ⅰ.整體和/或局部運動障礙和結構改變次要條件①輕度整體性右室擴張和/或射血分數(shù)降低而左室正常；②右室輕度節(jié)段性擴張；③右室局部運動幅度降低次要條件：二維超聲右室局部無運動或運動障礙伴有以下表現(xiàn)之一：--PLAXRVOT≥29mm至<32mm（體表面積校正后[PLAX/BSA]≥16至<19mm/m2)--PSAXRVOT≥32mm至<36mm（體表面積校正后[PSAX/BSA]≥18至<21mm/m2)--面積變化分數(shù)>33％至≤40％MRI--右室局部無運動、運動障礙或右室收縮不協(xié)調(diào)，伴有以下表現(xiàn)之一：--右室舒張末容積/BSA≥100ml/m2至<110mL/m2(男）；≥90ml/m2至<100mL/m2(女）--或右室射血分數(shù)（RVEF）>40％至≤45％。第九頁，共29頁心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運動障礙；右室輕、中度擴大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強，構架定向不均一，排列紊亂；右室局部運動障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。第十頁，共29頁磁共振表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為右室擴張，常為流出道擴張，無右室擴張的ARVC罕見；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見高信號提示脂肪，低信號提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見脂肪變性，在T1、T2加權像上均呈高信號、右室短軸和長軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。第十一頁，共29頁磁共振表現(xiàn)第十二頁，共29頁磁共振表現(xiàn)第十三頁，共29頁診斷標準Ⅱ.室壁組織學特征

主要條件至少一份活檢標本形態(tài)學分析顯示殘余心肌細胞<60％（或估計<50％），伴有右室游離壁心肌組織被纖維組織取代，伴有或不伴有脂肪組織取代心肌組織。次要條件至少一份活檢標本形態(tài)學分析顯示殘余心肌細胞60％-75％（或估計50％-65％），伴有右室游離壁心肌組織被纖維組織取代，伴有或不伴有脂肪組織取代心肌組織。第十四頁，共29頁

心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）2010年的ARVC/D診斷標準中心內(nèi)膜活檢的主要標準為心肌萎縮，殘余心肌細胞<60%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標準為殘余心肌細胞比例60%~70%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。第十五頁，共29頁診斷標準Ⅲ.復極異常

主要條件右胸導聯(lián)T波倒置（V1、V2、V3），或14歲以上（不伴右束支傳導阻滯，QRS≥120ms）次要條件--V1和V2導聯(lián)T波倒置（14歲以上，不伴右束支傳導阻滯），或V4、V5、或V6導聯(lián)T波倒置；--V1、V2、V3和V4導聯(lián)T波倒置（14歲以上，伴有完全性右束支傳導阻滯）第十六頁，共29頁診斷標準

Ⅳ.除極/傳導異常

主要條件右胸導聯(lián)（V1~V3）Epsilon波（在QRS綜合波終末至T波之間誘發(fā)出低電位信號）次要條件標準心電圖無QRS波群增寬，QRS<110ms情況下，信號平均心電圖至少1/3參數(shù)顯示出晚電位：

QRS濾過時程≥114msec<40μVQRS終末時程(低振幅信號時程)≥38msec

終末40msec平方根電壓≤20μVQRS終末激動時間≥55msec，測量V1或V2或V3導聯(lián)QRS最低點至QRS末端包括R‘波，無完全性RBBB第十七頁，共29頁診斷標準Ⅴ.心律失常

主要條件持續(xù)性或非持續(xù)性左束支傳導阻滯型室性心動過速，伴電軸向上（II、III、avFQRS負向或不確定，avL正向）次要條件持續(xù)性或非持續(xù)性右室流出道型室性心動過速，LBBB型室性心動過速，伴電軸向下（II、III、avFQRS正向，avL負向），或電軸不明確。

Holter顯示室性早搏24h大于500個第十八頁，共29頁ECGECG異常主要與右室擴大、室壁變薄和纖維脂肪組織浸潤引起的右胸導聯(lián)異常除極和復極相關。除極異常包括epsilon波、V1-V3導聯(lián)QRS波間期>110ms、右胸導聯(lián)延遲向上的S波（TerminalActivationDuration，TAD，即S波谷底至QRS波終末間期≥55ms）、QRS波間期（V1+V2+V3導聯(lián)）/（V4+V5+V6導聯(lián)）比值≥1.2，以及parietal阻滯（V1-V3任意導聯(lián)QRS波間期與V6導聯(lián)QRS波間期差值>25ms）；復極異常主要是指V1-V3導聯(lián)T波倒置（TWaveInversion，TWI）。但該方法不適用于合并完全右束支傳導阻滯（CRBBB）或不完全右束支傳導阻滯（IRBBB）的ARVC/D患者。第十九頁，共29頁Epsilon波第二十頁，共29頁ECGEpsilonwaves(arrows)第二十一頁，共29頁ECGEpsilonwaves(arrows)第二十二頁，共29頁診斷標準Ⅵ.家族史主要條件①一級親屬中有符合專家組診斷標準的ARVC/D的患者；②一級親屬中有尸檢或手術病理確診為ARVD/C的患者；③經(jīng)評估明確患者具有ARVC/D致病基因的有意義的突變次要條件①一級親屬中有可疑ARVC/D患者但無法證實患者是否符合目前診斷標準；②可疑ARVD/C引起的早年猝死家族史（<35歲）；③二級親屬中有病理證實或符合目前專家組診斷標準的ARVD/C患者第二十三頁，共29頁診斷標準確定診斷具備2項主要條件，或1項主要條件加2項次要條件，或4項次要條件；臨界診斷具備1項主要條件和1項次要條件，或3項不同方面的次要條件；可疑診斷具備1項主要條件或2項不同方面的次要條件。第二十四頁，共29頁治療

暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識別高危ARVC/D患者的因素。針對高危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、植入埋藏式轉復除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）、射頻消融術和外科手術。第二十五頁，共29頁治療

一、藥物治療：

抗心律失常藥物是高危ARVC/D患者治療的基礎，對于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應給予抗心律失常藥物。北美ARVC/D注冊研究表明，β受體阻滯劑并不能降低室性心律失常的發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；部分研究表明胺碘酮能明顯降低臨床相關室性心律失常的發(fā)作。第二十六頁，共29頁治療二、導管消融

研究表明導管消融術可明顯降低藥物治療無效的ARVC/D患者室性心律失常的發(fā)作，為植入ICD后反復放電患者的有效輔助治療方法。報道本病伴室性心動過速者，在心內(nèi)膜標測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制