強迫及相關(guān)障礙

他有哪些精神癥狀強迫及相關(guān)障礙Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders

岳計輝

副主任醫(yī)師時間：2024年9月12日

背景ICD-10ICD-11F40－F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙強迫及相關(guān)障礙（獨立分類）恐怖性焦慮障礙強迫癥其他焦慮障礙驚恐障礙廣泛性焦慮障礙軀體變形障礙嗅覺牽連障礙強迫性障礙疑病障礙（DSM-5軀體癥狀及相關(guān)障礙）嚴重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙囤積障礙分離（轉(zhuǎn)換）性障礙以身體為中心的重復(fù)行為障礙拔毛障礙皮膚搔抓障礙軀體形式障礙其他神經(jīng)癥性障礙其他特定或未特定強迫及相關(guān)障礙目錄CONTENTS1強迫癥23軀體變形障礙其他強迫相關(guān)障礙重點難點熟悉了解掌握掌握強迫癥臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則強迫癥的病因和預(yù)后，軀體變形障礙、囤積障礙的病因、臨床表現(xiàn)拔毛障礙、皮膚搔抓障礙、嗅覺牽引障礙的概況、臨床表現(xiàn)第一節(jié)

強迫癥ObsessiveCompulsiveDisorder，OCD1、定義以反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念和/或強迫行為等為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病多數(shù)患者認為這些觀念和/或行為沒有必要或不正常癥狀復(fù)雜多樣，病程遷延，易慢性化，致殘率高社會功能嚴重受損2流行病學(xué)終身患病率0.8—3.0%精神科門診患病率約10%，平均發(fā)病年齡20歲，男性稍早于女性約2/3起病于25歲以前，不到15%起病于35歲以后。共病率高，56%—83%共病至少一種其他精神障礙抑郁癥，67%；抽動穢語綜合征5%-7%；抽動癥20%-30%三

病因和發(fā)病機制心理相關(guān)因素心理素質(zhì)因素負性情緒生活事件家庭因素心理學(xué)解釋精神分析：焦慮情緒通過防御機制形成強迫癥狀認知理論：①責任感對威脅的過度估計②完美主義和對不確定的無法容忍；③重要性和對想法的控制家庭治療理論：家庭中過分苛求、刻板、壓抑，對孩子的過高期望及成就壓力遺傳明顯家族聚集性一級家屬患病率是普通人群的4倍同卵雙生子高于異卵雙生子神經(jīng)生物學(xué)1、神經(jīng)影像學(xué)皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路2、神經(jīng)生化

5-HT系統(tǒng)

DA系統(tǒng)

谷氨酸系統(tǒng)

GABA能神經(jīng)元的功能異常四

臨床表現(xiàn)（一）強迫觀念（Obsession）反復(fù)闖入患者意識領(lǐng)域持續(xù)存在的思想、觀念、表象、情緒、沖動或意向患者明知沒必要，試圖忽略、壓抑或用其他思想、動作來對抗它，但無法擺脫因而苦惱和焦慮四

臨床表現(xiàn)—強迫觀念強迫窮思竭慮對一些常見的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思索、刨根究底，如1+1=2強迫懷疑對自己言行的正確性反復(fù)懷疑、和對、檢查，如是否鎖了門、是否點清了錢物強迫聯(lián)想由一個觀念聯(lián)想到另外一個觀念，如看到錢聯(lián)想到細菌強迫意向強烈的內(nèi)在的非理性的、荒謬的沖動，如把手按到鋒利的銳器上強迫對立觀念兩個相互對立的觀念如和平戰(zhàn)爭強迫觀念強迫思維以刻板形式反復(fù)闖入大腦觀念、表象或沖動思維，內(nèi)容常為暴力、猥褻或毫無意義，如我殺了人強迫回憶回憶做過的事情四

臨床表現(xiàn)—強迫行為強迫計數(shù)刻板計數(shù)、計樓層強迫行為出門先邁出左腳，回家一定先邁右腳，否則重復(fù)進行強迫儀式動作不厭其煩的詢問同一個問題強迫詢問反復(fù)洗手、洗澡、洗滌餐具強迫洗滌門窗是否關(guān)了強迫檢查強迫行為與所擔心的、害怕的事情之間的聯(lián)系常常不合邏輯，或明顯超過了正常界限繼發(fā)癥狀采用回避行為、中和或隨意的形式以減輕焦慮，故常回避會誘發(fā)強迫癥狀的人、地點或事物四

臨床表現(xiàn)—回避行為情緒波動大焦慮和抑郁癥狀強烈的厭惡感，對“不完美”感到痛苦或不安強迫洗手可見雙手皮膚角質(zhì)受損，強迫性摳、挖、拔毛的患者可見相應(yīng)部位損傷人際關(guān)系不良四

臨床表現(xiàn)—其他有什么癥狀？強迫洗滌、強迫性儀式動作回避行為五

診斷及鑒別診斷：ICD-11的診斷標準癥狀標準強迫思維和/或強迫行為，且須占據(jù)一定時間（如每天1小時以上）嚴重程度標準引起顯著痛苦或?qū)е禄颊呱?、家庭、社交、教育、職業(yè)等方面的損害排除標準癥狀并不是另一種醫(yī)學(xué)情況所致，如腦器質(zhì)性疾病，并不是由物質(zhì)或藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接效應(yīng)或戒斷反應(yīng)所致是否具有自知力自知力良好能夠意識到強迫信念可能不是真的，或可以接受他們不是真的自知力較差意識到強迫信念可能是真的自知力缺乏在大部分或全部時間內(nèi)，完全確信強迫信念是真的，甚至堅信水平達到妄想程度，如堅信如果不保持清洗的儀式就會罹患重病鑒別診斷廣泛性焦慮障礙抑郁障礙精神分裂癥恐懼癥強迫癥：無恐懼對象仍表現(xiàn)出持久、反復(fù)的強迫思維，而恐怖癥則不會恐怖癥無強迫行為，回避只針對恐懼對象。強迫思維最常見的反應(yīng)是強迫性儀式行為，為內(nèi)在思維觸發(fā)腦器質(zhì)性精神障礙基底節(jié)病變導(dǎo)致強迫癥狀鑒別診斷六

治療治療藥物治療、心理治療、物理治療全病程治療急性期：10-12周鞏固期維持期1-2年藥物治療抗抑郁藥：SSRIs：一線治療藥物，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀、艾司西酞普蘭等三環(huán)類抗抑郁藥物：氯米帕明增效治療：抗精神病藥物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平等；抗癡呆藥物，美金剛；情緒穩(wěn)定劑：拉莫三嗪等心理治療支持性心理治療是最重要支點耐心解釋和心理教育解析人格特征、發(fā)病原因、克服心理誘因認真配合醫(yī)生、找出心理因素，進行系統(tǒng)心理和藥物治療暴露和反應(yīng)預(yù)防暴露是使患者面對引起焦慮的物品和環(huán)境反應(yīng)預(yù)防：要求患者推遲、減少甚至放棄能減輕焦慮的行為物理治療經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）低頻刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、低頻刺激輔助運動區(qū)和高頻刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)改良電休克治療（MECT）精神外科治療：CSTC環(huán)路和神經(jīng)化學(xué)模型23Doughertyetal.JAMAPsychiatry,2018.A:正常的CSTC環(huán)路B:與強迫癥相關(guān)的活性增強的CSTC環(huán)路CSTC：皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)AB①前扣帶回切除術(shù)②內(nèi)囊前肢切除術(shù)③深部顱腦刺激④尾狀核神經(jīng)束切斷術(shù)深部腦刺激Deepbrainstimulation(DBS)迷走神經(jīng)刺激術(shù)機制不詳，刺激迷走神經(jīng)可能改變大腦內(nèi)的電位七、病程和預(yù)后起病年齡通常兒童或青少年早期發(fā)病。約10%起病于10～15歲，75%起病于30歲以前，平均20歲左右起病誘因大多數(shù)患者起病緩慢，常無明顯誘因，或誘因微不足道預(yù)后良好的指標有人格健全、誘發(fā)因素、社會功能保持良好、癥狀發(fā)作性、病程短預(yù)后不良的指標有病前有明顯的人格障礙，發(fā)病于童年，癥狀彌散且嚴重羅德里戈·阿爾維斯從男到女，半生整容160多次第二節(jié)

軀體變形障礙BodyDysmorphicDisorder，BDD定義指身體外表并無缺陷或僅是輕微缺陷，但患者卻總認為自己存在缺陷，或過分夸大其輕微缺陷，覺得自己丑陋不堪或令人厭惡，且已引起他人注意，為此而苦惱的一種精神疾病瓊·里弗斯（JoanRivers）一代喜劇女王，美國公認最幽默的女人，電視歷史上第一位女性深夜脫口秀主持人。因為長相丑陋而引發(fā)關(guān)注，她為了改變自己的外貌而曾接受過臉部除皺、提眉術(shù)、面部填充、眼瞼成形術(shù)、注射美容、激光皮膚磨削術(shù)、光子嫩膚、隆鼻、隆胸、吸脂以及其他各類整形手術(shù)高達734次流行病學(xué)DSM-5報告美國時點患病率2.4%，男女大致相等18歲前首次出現(xiàn)癥狀，最常見起病年齡是12-13歲共病率高：抑郁癥終生共病率超90%，焦慮障礙共病率為70%，與精神病性障礙共病率為30%一、病因和發(fā)病機制社會文化、家庭成員等對外表的過于重視童年遭受過譏諷、嘲笑或虐待精神分析：置換心理防御機制（允許人們將原本難以直接面對的情緒或沖突轉(zhuǎn)移到其他更容易應(yīng)對的對象上）3、心理社會相關(guān)因素BDD與抑郁癥高共病率家族中高情感障礙、強迫癥患病率5-HT系統(tǒng)1、遺傳因素2、神經(jīng)生物學(xué)因素二、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：總認為自己的外形有缺陷或丑陋（defectsorflaws)的先占觀念，長期的錯誤觀念，為此而極端痛苦；患者感到自己的缺陷受到他人注意、談?wù)摶蜃I笑，但他人看來正常或相對正常涉及部位：鼻、耳、口、乳房、臀部、陰莖，也可涉及軀體的其他任何部位關(guān)注問題：缺陷、丑陋、不對稱、過大或過小、不成比例、頭發(fā)稀疏、痤瘡、皺紋、傷疤、血管紋理、面色蒼白或發(fā)紅、不夠強壯等抱怨的部位固定，有時會隨時間而變化；有時主訴模糊因自感丑陋，回避社交，花大量時間用于檢查、修飾或掩飾，驅(qū)使患者反復(fù)照鏡子、過度修飾、向他人反復(fù)詢問以期得到“正常”的保證繼發(fā)焦慮和抑郁，伴有高自殺風險三、診斷和鑒別診斷診斷要點具有持續(xù)的（每天至少1小時）認為外表存在一處或多處缺陷或丑陋的先占觀念，或者認為整體外貌丑陋，但他人看來微不足道或不能察覺因這些自認的缺陷或丑陋而感到羞愧，通常包括自我牽連觀念，如堅信別人會注意、評價、議論這些缺陷或丑陋先占觀念符合以下任一特征：（1）重復(fù)或過度行為，如反復(fù)查看、夸大感知到缺陷或丑陋的嚴重程度；（2）試圖掩飾或改變?nèi)毕?；?）回避行為癥狀引起患者明顯痛苦，或?qū)е律鐣δ苷系K鑒別診斷正常外表關(guān)注鑒別要點是先占觀念的程度、重復(fù)行為頻率、痛苦體驗廣泛性焦慮障礙反復(fù)擔心日常生活可能引起的潛在不良影響，癥狀豐富，不會出現(xiàn)反復(fù)檢查社交焦慮障礙擔心別人對患者的負性評價，BDD堅信自己外貌缺陷或丑陋神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食的核心癥狀是低體重理想化、嚴格限制進食、體重下降等四、治療治療難度大抗抑郁藥物有效：如選擇性5-HT再攝取抑制劑心理治療有效五、病程和預(yù)后通常起病于15-30歲，女性多見，未婚者居多起病緩慢或突然，慢性病程，期間可有波動平均就醫(yī)時間：6年第三節(jié)

其他強迫相關(guān)障礙1、囤積障礙2、拔毛障礙3、皮膚搔抓障礙4、嗅覺牽涉障礙囤積障礙hoardingdisorder囤積障礙（hoardingdisorder）是以對無用或價值不大物品的無休止的收集和不愿丟棄，從而占用了大量空間為特征通常起病于于青少年早期，持續(xù)終身人群患病率2%-5%，男女無差異與社交焦慮、退縮和依賴性人格較為密切獨居者常見囤積障礙與強迫障礙、強迫性購買、精神分裂癥、ADHD等共病率高一、病因和發(fā)病機制病因未明遺傳易感性與心理創(chuàng)傷有關(guān)可能是逃避心理痛苦的一種回避行為二、臨床表現(xiàn)核心特征不能丟棄無用或用壞的東西過分收集強烈依戀、丟棄困難和痛苦歪曲信念：將來需要、將來有價值三、診斷和鑒別診斷診斷要點過分積攢物品過度收集：反復(fù)出現(xiàn)的沖動、購買、偷竊和積聚物品難以丟棄棄物困難的歪曲信念癥狀引起患者明顯的痛苦體驗或社會功能受損鑒別診斷正常的愛好收集強迫癥情感障礙精神分裂癥其他妄想障礙四、治療治療困難起病于青少年時期，40-50歲時方才求治藥物治療：SSRIs心理治療：CBT有效率18%拔毛障礙hair-pullingdisorder定義是一種反復(fù)出現(xiàn)的、無法克制的拔掉毛發(fā)的沖動導(dǎo)致明顯的頭發(fā)稀少為特征的一種慢性疾病，舊稱拔毛癖普通人群患病率0.6%—3.4%，女性多見男女比例：1:10共病率高：強迫癥、焦慮障礙、抑郁障礙、進食障礙、人格障礙一、病因和發(fā)病機制病因不詳患者往往是家中獨子或長子與不良情緒可能相關(guān)：如抑郁、焦慮與不良的心理因素相關(guān)：母子關(guān)系不良病前多有誘因：如父母離異、壓力大、童年管教過嚴、缺乏親情愛護二、臨床表現(xiàn)典型癥狀：反復(fù)強行拔除毛發(fā)拔毛部位：身體任何張毛發(fā)的區(qū)域，以頭皮最多見，眉毛、睫毛、腋毛或陰毛等同一患者拔毛部位一般固定，不同患者拔毛部位各異拔毛前后心理變化：拔前緊張-拔后輕松感或滿足感患者長隊他們的極度或失控行為感到羞愧，因而回避社交或外出，或以戴帽子、假發(fā)、畫眉毛或為頭發(fā)做造型來掩蓋35%-40%的患者會咀嚼或吞食其拔下的毛發(fā)，1/3者可在胃腸道集結(jié)成團，導(dǎo)致貧血等軀體疾病三、診斷和鑒別診斷診斷要點反復(fù)拔除自己的毛發(fā)而導(dǎo)致毛發(fā)缺失反復(fù)試圖減少或停止拔除毛發(fā)引起臨床意義的痛苦或社會功能障礙鑒別診斷皮膚病：皮炎其他強迫和相關(guān)障礙精神分裂癥及其妄想障礙四、治療認知行為治療幫助

患者學(xué)會習(xí)慣逆轉(zhuǎn)技術(shù)，以危害更小的方式代替拔毛，如戴手套或帽子等藥物治療SSRIs是一線藥物皮膚搔抓障礙skin-pickingdisorder,SPD概述又稱皮膚抓痕障礙、病理性皮膚搔抓癥起病于青春期，以反復(fù)、強迫性的搔抓皮膚為特征患病率：1%-5%青少年精神疾病患者中12%，女性多于男性多數(shù)患者不能意識到治療的必要性，求治率不足20%病因尚無定論有一定心理易感因素：焦慮、疲憊、憤怒、厭煩或壓力過大等遺傳性動機抑制過程存在潛在障礙腦白質(zhì)損傷臨床表現(xiàn)核心癥狀：反復(fù)、強迫性的搔抓皮膚，試圖克制而難以自我控制可能誘因：皮膚疾病，如粉刺、老繭或痂痕等每天至少花費1小時以上，甚至玩弄、吞咽摳剝下來的皮膚部位：口唇黏膜、摳咬指甲；臉是最常見搔抓部位搔抓方式：指甲、大頭針、鑷子、皮膚摩擦、擠壓、切割或牙咬搔抓后的心理反應(yīng)：滿足感、放松感、快感或減輕了皮膚的不規(guī)則感、身體不適感，可伴有焦慮、厭惡等情緒診斷和鑒別診斷診斷要點頻繁的搔抓皮膚，導(dǎo)致皮膚病變或損害反復(fù)嘗試停止或減少搔抓行為引起臨床意義痛苦或社會功能損害鑒別診斷其他強迫及相關(guān)障礙精神分裂癥及其他原發(fā)性精神障礙