DB12T 609-2015 天津市職業(yè)健康檢查報(bào)告編寫規(guī)范

13.100C

60DB12

12/

T609—2015天津市職業(yè)健康檢查報(bào)告編寫規(guī)范Tianjin

occupation

health

天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì) 發(fā)

布DBXX/

XXXXX—XXXX 前言

................................................................................

II1

..............................................................................

12

術(shù)語和定義

........................................................................

13

報(bào)告編寫基本準(zhǔn)則

..................................................................

24

報(bào)告編寫要求

......................................................................

2附錄

A（規(guī)范性附錄） 規(guī)范性用表的樣式................................................

3附錄

B（規(guī)范性附錄） 天津市職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告樣式.................................

11DBXX/

XXXXX—XXXX 本標(biāo)準(zhǔn)按照

GB/T

和

188-2014

給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提出并歸口，由天津市職業(yè)病防治院負(fù)責(zé)解釋。本標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)起草單位：天津市衛(wèi)生監(jiān)督所、天津市職業(yè)病防治院、天津市化工職工職業(yè)病防治院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：阮水富、王大宇、于信波、葛建忠、彭超、劉金榮、郭慶華、傅旭英、史軍、賈莉。本標(biāo)準(zhǔn)為首次發(fā)布。IIDBXX/

XXXXX—XXXX1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了對(duì)職業(yè)健康檢查個(gè)體報(bào)告、總結(jié)報(bào)告編寫基本準(zhǔn)則和要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于天津市職業(yè)健康檢查服務(wù)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行職業(yè)健康檢查報(bào)告編寫時(shí)遵照?qǐng)?zhí)行。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)2.1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

health

surveillance內(nèi)容。2.2職業(yè)健康檢查

medical

examination間、離崗時(shí)健康檢查。2.3職業(yè)病

occupational

它有毒、有害因素而引起的疾病。2.4職業(yè)禁忌證

occupational

contraindication險(xiǎn)的疾病的個(gè)人特殊生理或病理狀態(tài)。DBXX/

XXXXX—XXXX3 報(bào)告編寫基本準(zhǔn)則3.1 本規(guī)范細(xì)化職業(yè)健康檢查報(bào)告編寫的具體要求和內(nèi)容，在種類、格式、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容做出了統(tǒng)一規(guī)督管理，以及用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理提供技術(shù)性的指導(dǎo)。3.2職業(yè)健康檢查個(gè)體報(bào)告和總結(jié)報(bào)告必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。其編寫的基礎(chǔ)是：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范總則、其他有關(guān)的技術(shù)要求以及通過職業(yè)健康檢查獲取的原始資料。3.3 職業(yè)健康檢查報(bào)告的內(nèi)容要有針對(duì)性、實(shí)用性和科學(xué)性。原始數(shù)據(jù)資料準(zhǔn)確無誤，研究分析簡(jiǎn)明扼要，結(jié)論依據(jù)可靠。力求做到表格化、數(shù)據(jù)化。3.4本標(biāo)準(zhǔn)附錄

A

B

職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告編寫提綱適用于在崗期間的職業(yè)健康檢查。對(duì)用人單位上崗前、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查只按附錄

A

提綱的要求交付職業(yè)健康檢查個(gè)體報(bào)告，用人單位另有要求，雙方協(xié)商意見可依附錄

B

提綱的要求交付總結(jié)報(bào)告。4報(bào)告編寫要求4.1 職業(yè)健康檢查工作應(yīng)按照職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的《質(zhì)量手冊(cè)》和《程序文件》嚴(yán)格執(zhí)行。4.2報(bào)告編寫中對(duì)需研究的各類技術(shù)和數(shù)據(jù)等問題，主檢醫(yī)師應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，將結(jié)果準(zhǔn)確客觀地反映在報(bào)告中。4.3 職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告應(yīng)由報(bào)告正文、附表、附件組成。涉及用人單位商業(yè)秘密或其他的需要，可酌情將正文內(nèi)容合理分冊(cè)編寫，每?jī)?cè)單獨(dú)裝訂。4.4 在健康檢查中形成的文字和影像資料，按照有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求立卷歸檔。DBXX/

XXXXX—XXXXAA附

錄 A（規(guī)范性附錄）規(guī)范性用表的樣式A.1 天津市職業(yè)健康檢查個(gè)體報(bào)告樣式二

維碼

受檢人照片體

檢

機(jī)

構(gòu)

名

稱職業(yè)健康檢查個(gè)體報(bào)告體檢編號(hào)：用人單位名稱/部門現(xiàn)工種體檢日期

條碼單DBXX/

XXXXX—XXXX一、個(gè)人資料姓名 性別出生年月 出生地身份證號(hào)碼 婚姻狀況教育程度 家庭（通訊）地址總工齡 接害工齡二、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期 工作單位 車間 工種 危害因素 接觸時(shí)間防護(hù)措施三、

個(gè)人生活史：1、吸煙史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/ 年；2、飲酒史：不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲 ml、共 3、月經(jīng)史： 經(jīng)期（初潮——停經(jīng)年齡）周期4、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn)次，死產(chǎn) 次，異常胎次四、既往史：預(yù)防接種史 傳染病史藥物及其他過敏史 手術(shù)史 職業(yè)病史：病名 診斷時(shí)間診斷單位 是否痊愈五、家族史：提示：對(duì)本次職業(yè)健康檢查結(jié)果，本人同意由用人單位負(fù)責(zé)通知。受檢人簽名 用人單位簽章年 月 日 年 月 日DBXX/

XXXXX—XXXX職業(yè)健康檢查種類泌尿泌尿DBXX/

XXXXX—XXXX系統(tǒng)項(xiàng)目系統(tǒng) 項(xiàng)目生01. - 41. -生02.頭 -42.-03. -43. -殖系肢肌四神殖系肢肌四經(jīng)系統(tǒng)

04.

-

44.

-05.

-

45.

-統(tǒng)關(guān)肉節(jié)及06.

-

46.性欲減退

-關(guān)肉節(jié)及07.記憶力減退

-

47.全身酸痛

-08.易激動(dòng)

-

48.肌肉疼痛

-09.疲乏無力

-

59.肌無力

-10.四肢麻木

-

50.關(guān)節(jié)疼痛

-11.動(dòng)作不靈活 -

51.視物模糊

-鼻咽喉及膚屬器呼鼻咽喉及膚屬器吸系統(tǒng)心血管消化系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)現(xiàn)病史

耳口腔12.肌肉抽搐

-

52.視力下降

-耳口腔13.

-

53.

-14.

-

54.

-15.

-

55.

-16.

-

56.嗅覺減退

-17.

-

57.鼻干燥

-18.

-

58.

-19.

-

69.流鼻血

-20.

-

60.

-21.心前區(qū)不適

-

61.

-22.心前區(qū)疼痛

-

62.

-23.食欲不振

-

63.

-24.

-

64.

-25.

-

65.牙齒松動(dòng)

-26.

-

66.刷牙出血

-27.

-

67.口腔異味

-28.肝區(qū)疼痛

-

68.口腔潰瘍

-29.

-

69.

-30.

-

70.

-31.皮下出血

-

71.色素脫失

-皮及附32.月經(jīng)異常

-

72.色素沉著

-及附33.

-

73.

-34.

-

74.出血點(diǎn)（斑)

-35.

-

75.贅生物

-36.

-

76.

-37.

-

77.38.

-49.

-40.皮膚搔癢

-問診醫(yī)師：DBXX/

XXXXX—XXXX項(xiàng)目 檢查結(jié)果 醫(yī)師簽字一般醫(yī)學(xué)生理指標(biāo) 檢查醫(yī)師： cmkg內(nèi)科常規(guī)檢查檢查醫(yī)師：皮膚黏膜淺表淋巴結(jié) 甲狀腺常規(guī) 呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)（心率、心律、雜音 腹部檢查神經(jīng)科檢查 檢查醫(yī)師：神經(jīng)檢查 耳鼻咽 檢查醫(yī)師： 眼科檢查醫(yī)師：DBXX/

XXXXX—XXXX 口腔科 檢查醫(yī)師： 外科常規(guī) 檢查醫(yī)師： 心電圖（附心電圖）檢查醫(yī)師：

檢查醫(yī)師： 肺功能 檢查醫(yī)師：FVCFEV1FEV1/FVC純音聽閾測(cè)試（附聽力圖）檢查醫(yī)師：500

1KHz2K

4KHz6KHz

檢查醫(yī)師：DR

項(xiàng)目 檢查結(jié)果參考范圍DBXX/

XXXXX—XXXX血常規(guī) 化驗(yàn)醫(yī)師：胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)分析尿常規(guī) 化驗(yàn)醫(yī)師：尿糖和常規(guī)鏡檢

如使用尿肝功能 化驗(yàn)醫(yī)師：(ALT)

血清總膽紅素總蛋白白蛋白球蛋白白球比腎功能 化驗(yàn)醫(yī)師：血糖 化驗(yàn)醫(yī)師：血鉛 化驗(yàn)醫(yī)師：注：此結(jié)果只對(duì)此份標(biāo)本負(fù)責(zé)！BDBXX/

XXXXX—XXXX附

錄 B（規(guī)范性附錄）天津市職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告樣式B.1 天津市職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告樣式天津市職業(yè)健康檢查總

結(jié)

報(bào)

告用人單位名稱：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)名稱：通訊地址：聯(lián)系電話：報(bào)告日期： 年 月 日職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)簽章：10DBXX/

XXXXX—XXXX 1.2.3.4.11DBXX/

XXXXX—XXXX2.3.4.對(duì)本報(bào)告有異議，請(qǐng)于收到報(bào)告書之日起十五日內(nèi)，以書面形式

12DBXX/

XXXXX—XXXX職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告委托單位：

1.

職業(yè)健康檢查的目的本節(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：

用人單位委托

xx

年

x

月對(duì)該用人單位的

xx

職業(yè)健康檢查種類共

xx

人次。我們針對(duì)勞動(dòng)者所接觸的職業(yè)病危害因素可能產(chǎn)生的健康影響和健康損害進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)禁忌證和可能的其他疾病和健康損害。2.

職業(yè)健康檢查依據(jù)：2.1

法律12.2

法規(guī)和規(guī)章12）《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》；3）《職業(yè)病分類和目錄》；4）《職業(yè)病危害因素分類目錄》2

.3

技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)1）《

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》2）《GBZ/T

225

用人單位職業(yè)病防治指南》3）《GBZ/T

260

職業(yè)禁忌證界定導(dǎo)則》4）《GBZ/T

265

職業(yè)病診斷通則》5）與職業(yè)病危害因素相應(yīng)的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.4

其他依據(jù)3.職業(yè)健康檢查基本情況：3.1

職業(yè)健康檢查時(shí)間：職業(yè)健康檢查地點(diǎn)：應(yīng)檢人數(shù)： 實(shí)檢人數(shù)： 體檢率： %3.2

職業(yè)健康檢查種類：3.3

其他需要說明的情況4.職業(yè)病?？平ㄗh4.