病歷書寫及管理制度

病歷書寫及管理制度一、前言

為實現(xiàn)病歷的規(guī)范化、標準化管理，確保病歷的真實性、完整性、及時性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本“病歷書寫及管理制度”。本制度旨在對病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面進行全面規(guī)定，為醫(yī)療機構(gòu)提供操作指南，為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病歷的原始性和可追溯性。

2.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)和電子病歷雙軌制保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風、防火、防盜的環(huán)境中，避免陽光直射和潮濕；電子病歷應(yīng)存儲在專用服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

4.保存要求：病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得涂改、撕毀、遺失。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即查明原因，采取補救措施，并按照相關(guān)規(guī)定處理。

5.保存責任：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷保存責任人，建立病歷保存管理制度，加強對病歷保存工作的監(jiān)督與檢查，確保病歷安全。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人審批后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應(yīng)有詳細記錄，并由負責人簽字確認。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時，應(yīng)將病歷及時、完整地移交給相關(guān)科室或患者本人。移交過程中，雙方應(yīng)確認病歷無誤，并簽字確認。

8.病歷借閱：嚴格限制病歷借閱范圍和期限，借閱人應(yīng)遵循病歷保護原則，確保病歷安全、完整。借閱過程中，如發(fā)生病歷損壞、遺失，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定處理。

本制度為醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫及管理提供基本遵循，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定具體實施細則。未盡事宜，參照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

三、病歷書寫

1.書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字體工整、清晰，不得使用涂改液。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免使用口語、方言和縮寫。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學倫理，尊重患者隱私。

2.書寫內(nèi)容

（1）門急診病歷：包括就診記錄、檢查、檢驗、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷：包括住院病歷首頁、病程記錄、檢查、檢驗、手術(shù)、治療、護理、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、出院記錄等內(nèi)容。

3.書寫時間

（1）門急診病歷：就診當時完成。

（2）住院病歷：入院24小時內(nèi)完成病歷首頁，術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，日常病程記錄及時完成。

4.書寫責任人

（1）門急診病歷：由接診醫(yī)師負責書寫。

（2）住院病歷：由主管醫(yī)師負責書寫，其他相關(guān)人員協(xié)助。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）遵循病歷書寫基本要求，確保病歷的完整、準確、真實。

（2）遵循病歷保存期限規(guī)定，按時歸檔。

2.歸檔流程

（1）門急診病歷：由接診醫(yī)師在就診結(jié)束后，將病歷交至病案室進行歸檔。

（2）住院病歷：患者出院后，由主管醫(yī)師將病歷整理完整，交至病案室進行歸檔。

3.歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，確保病歷的完整性。

（2）歸檔病歷應(yīng)進行編號，便于查閱和檢索。

（3）歸檔病歷應(yīng)放置在符合保存條件的環(huán)境中，確保病歷的安全。

4.歸檔責任

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷歸檔責任人，建立病歷歸檔管理制度。

（2）歸檔責任人應(yīng)定期檢查歸檔病歷，確保病歷的完好。

5.病歷退檔與補檔

（1）如發(fā)現(xiàn)歸檔病歷存在問題，應(yīng)立即進行退檔，由相關(guān)責任人進行整改。

（2）如病歷遺失、損壞，應(yīng)及時補檔，確保病歷的完整性。

本制度對病歷書寫和歸檔管理進行了詳細規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定具體實施細則。未盡事宜，參照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確?；颊邆€人信息安全。

（2）病歷查閱應(yīng)確保醫(yī)療活動的連續(xù)性和完整性，便于醫(yī)療服務(wù)提供者了解患者病情。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定和程序進行，防止病歷信息泄露和濫用。

2.查閱范圍

（1）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要，可查閱患者病歷。

（2）患者本人或法定代理人：患者有權(quán)查閱自己的病歷，法定代理人可代為查閱。

（3）其他查閱主體：根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，其他部門或個人可依法查閱患者病歷。

3.查閱程序

（1）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部查閱：醫(yī)務(wù)人員需憑工作證及患者病歷號，向病案室申請查閱，經(jīng)批準后方可進行。

（2）患者或法定代理人查閱：患者本人需出示有效身份證件，法定代理人需出示患者授權(quán)委托書及雙方有效身份證件，向病案室申請查閱。

（3）其他查閱主體：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，提交申請材料，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人審批后，可查閱患者病歷。

4.查閱要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完好，不得涂改、撕毀、損壞病歷。

（2）查閱病歷過程中，應(yīng)嚴格遵守病歷保護原則，不得泄露患者隱私。

（3）查閱病歷后，應(yīng)及時歸還，不得私自攜帶病歷離開病案室。

5.查閱記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細記錄查閱人員、時間、目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備查驗。

6.查閱責任

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷查閱責任人，加強對病歷查閱工作的監(jiān)督與檢查。

（2）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中存在問題，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時處理，并追究相關(guān)責任人的責任。

本制度對病歷查閱管理進行了詳細規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定具體實施細則。未盡事宜，參照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確?；颊邆€人信息安全。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定和程序進行，防止病歷信息泄露和濫用。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的準確性和完整性，不得任意篡改病歷內(nèi)容。

2.復(fù)制范圍

（1）患者本人或法定代理人：患者有權(quán)復(fù)制自己的病歷，法定代理人可代為復(fù)制。

（2）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部：因醫(yī)療、教學、科研等需要，可復(fù)制患者病歷。

（3）其他復(fù)制主體：根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，其他部門或個人可依法復(fù)制患者病歷。

3.復(fù)制程序

（1）患者或法定代理人復(fù)制：患者本人需出示有效身份證件，法定代理人需出示患者授權(quán)委托書及雙方有效身份證件，向病案室申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部復(fù)制：醫(yī)務(wù)人員需憑工作證及患者病歷號，向病案室申請復(fù)制病歷，經(jīng)批準后方可進行。

（3）其他復(fù)制主體：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，提交申請材料，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人審批后，可復(fù)制患者病歷。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)采用正規(guī)設(shè)備和材料，確保復(fù)制品的質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制品應(yīng)清晰、完整，內(nèi)容與原件一致，不得任意刪減、涂改。

（3）病歷復(fù)制品應(yīng)注明“病歷復(fù)制品”字樣，以區(qū)別于原件。

5.復(fù)制記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細記錄復(fù)制人員、時間、目的等信息。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備查驗。

6.復(fù)制責任

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷復(fù)制責任人，加強對病歷復(fù)制工作的監(jiān)督與檢查。

（2）如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在問題，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時處理，并追究相關(guān)責任人的責任。

7.復(fù)制費用

（1）根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，病歷復(fù)制可收取合理費用。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)公開病歷復(fù)制收費標準，嚴禁亂收費。

本制度對病歷復(fù)制管理進行了詳細規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定具體實施細則。未盡事宜，參照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)確保病歷的原始性、完整性和不可篡改性。

（2）病歷封存應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，確保封存的公正性。

（3）病歷封存應(yīng)遵循醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定，為糾紛解決提供依據(jù)。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

（2）患者或法定代理人要求封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以配合。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定的需要封存病歷的情形。

3.封存程序

（1）醫(yī)患雙方共同確認需封存的病歷，并在病歷封面上注明封存原因、時間、封存人等信息。

（2）封存病歷應(yīng)采用專用封條，由醫(yī)患雙方簽字確認。

（3）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，防止病歷遺失、損壞。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛處理完畢，經(jīng)雙方同意，可啟封病歷。

（2）法律法規(guī)規(guī)定的其他啟封情形。

5.啟封程序

（1）醫(yī)患雙方共同確認啟封病歷，并在病歷封面上注明啟封原因、時間、啟封人等信息。

（2）啟封病歷時應(yīng)保持封條完整，由醫(yī)患雙方簽字確認。

（3）啟封后的病歷應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行歸檔管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、及時、有效的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)貫穿于病歷書寫、保存、查閱、復(fù)制、封存和啟封等各個環(huán)節(jié)。

2.質(zhì)量管理措施

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，加強對病歷質(zhì)量的監(jiān)督與檢查。

（2）定期對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）設(shè)立病歷質(zhì)