書寫護(hù)理表格-書寫病室交班報告（護(hù)理技能課件）

病室交班報告書寫要求書寫順序交班內(nèi)容病室（交班）報告值班護(hù)士書寫的書面交班報告。內(nèi)容：值班期間病室的情況及患者病情動態(tài)變化。交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院及轉(zhuǎn)入患者危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者手術(shù)患者產(chǎn)婦老年、小兒及生活不能自理的患者患者的心理狀況及需要接班者重點觀察及完成的事項夜間記錄注明睡眠情況病室（交班）報告書寫順序用藍(lán)鋼筆填寫眉欄所列的各項根據(jù)下列順序，按床號先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。病室（交班）報告書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出；字跡清楚、不得隨意涂改、黏貼，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“危”；寫完后注明頁數(shù)并簽名；護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。病室（交班）報告床號、姓名、診斷新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”第一行寫生命體征：“T、P、R、BPat8am”、瞳孔、意識出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院：寫明病情結(jié)果、離開病室時間轉(zhuǎn)出：注明轉(zhuǎn)往何處死亡：扼要記錄搶救過程及死亡時間新入院及轉(zhuǎn)入的患者報告入院原因、時間、主要癥狀、體征存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等手術(shù)的患者已手術(shù)的患者:何時實施、何種麻醉下行何種手術(shù)；手術(shù)經(jīng)過；麻醉清醒時間；回病室后血壓、傷口滲血排尿、引流、輸液、輸血鎮(zhèn)痛劑使用情況準(zhǔn)備手術(shù)的患者：報告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)病室交班報告產(chǎn)婦產(chǎn)前：胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后：產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口惡露、有無排尿、嬰兒情況等危重患者生命體征、瞳孔、神志；病情動態(tài)；特殊的搶救治療、護(hù)理措施下一班需要重點觀察和注意的問題

病室交班報告病情突然變化的患者病情變化情況；采取的治療、護(hù)理措施需要連續(xù)觀察和處理的