2024年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)更新解讀

2024年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

——更新解讀呂維名教授贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2024.5.272024年ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》于2023年12月發(fā)布2023年12月11日，美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)在《糖尿病護(hù)理》(Diabetes

Care)雜志發(fā)布了《2024年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》。每年ADA的專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)(PPC)都會(huì)結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新其糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。PPC由21名來自不同專業(yè)背景的全球?qū)＜医M成。此外，該委員會(huì)還與19名其他領(lǐng)域的專家合作。2024年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)已獲得美國心臟病學(xué)會(huì)(第10節(jié))、美國骨與礦物質(zhì)研究學(xué)會(huì)(第10節(jié)中的骨健康部分)和肥胖協(xié)會(huì)(第8節(jié))的認(rèn)可。2024年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)—章節(jié)名稱調(diào)整

“ClassificationandDiagnosisofDiabetes”改為“DiagnosisandClassificationofDiabetes”第2章的標(biāo)題改為“糖尿病的診斷和分類”，更好地體現(xiàn)真實(shí)世界的臨床實(shí)踐(即診斷發(fā)生在分類之前)。

“Glycemictarget”改為“GlycemicGoalsandHypoglycemia”第6章的標(biāo)題改為“血糖目標(biāo)和低血糖”，整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的低血糖內(nèi)容被合并到第6章。2024年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)—主要新增&更新內(nèi)容Section2.糖尿病的診斷和分類更新&新增-強(qiáng)調(diào)A1C在糖尿病診斷中的重要性新增-為疑似1型糖尿病成人患者的診斷提供結(jié)構(gòu)化框架更新&新增-強(qiáng)調(diào)早期篩查2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的必要性Section3.糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和延緩新增-監(jiān)測1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)用Teplizumab延緩進(jìn)展Section4.綜合醫(yī)學(xué)評估及并發(fā)癥評估新增-骨健康小節(jié)，強(qiáng)調(diào)對糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的篩查和管理Section7.糖尿病技術(shù)新增-強(qiáng)調(diào)糖尿病設(shè)備的重要性，以及早期應(yīng)用CGMSection6.血糖目標(biāo)和低血糖更新-闡明血糖評估指標(biāo)和頻率，并更新CGM的推薦目標(biāo)新增-闡明適合減少降糖藥物使用的臨床場景新增-個(gè)體化進(jìn)行低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評估新增-低血糖的預(yù)防措施Section8.

2型糖尿病的預(yù)防和治療：肥胖和體重管理新增-明確肥胖患者的首選治療藥物，未達(dá)標(biāo)需進(jìn)行強(qiáng)化治療Section9.降糖藥物治療更新-強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療，以縮短達(dá)到個(gè)性化治療目標(biāo)的時(shí)間新增-糖尿病患者需個(gè)體化治療，兼顧體重和血糖目標(biāo)新增-對于合并CKD患者的治療，推薦SGLT-2抑制劑新增-對GLP-1RA(包括GIP/GLP-1

RA)的應(yīng)用進(jìn)行更多推薦新增-強(qiáng)調(diào)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，評估低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖藥物的使用Section10.心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理新增-降脂治療納入降脂新藥貝派地酸更新&新增-為糖尿病伴心衰患者提供全面的管理建議Section11.慢性腎病和風(fēng)險(xiǎn)管理新增-改善糖尿病和慢性腎病患者預(yù)后的整體方法2023ADA2024ADA1.新增&更新：強(qiáng)調(diào)A1C在糖尿病診斷中的重要性新增建議2.1a：

根據(jù)A1C或血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，包括空腹血糖(FPG)值、75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中的2小時(shí)血糖值(2-hPG)或伴有典型高血糖癥狀/危象標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)血糖值(表2.1)(A)。2024ADA表2.1-非妊娠人群糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)A1C≥6.5%(≥48mmol/mol)。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，使用NGSP認(rèn)證和標(biāo)準(zhǔn)化的DCCT測定。*或FPG≥126mg/dL(≥7.0mmol/L)?？崭苟x為至少8小時(shí)未攝入熱量?；騉GTT中的2-hPG≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。按照WHO的描述進(jìn)行，以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服。*或有典型高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。隨機(jī)是指一天中的任何時(shí)間，不考慮上一餐之后間隔的時(shí)間。DCCT：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；NGSP：美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目；WHO：世界衛(wèi)生組織；2-hPG：2小時(shí)血糖。*在沒有明確高血糖的情況下，診斷需要同時(shí)獲得兩項(xiàng)異常檢測結(jié)果(如A1C和FPG)，或在兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)。2023ADA表2.2-非妊娠人群糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG≥126mg/dL(≥7.0mmol/L)。空腹定義為至少8小時(shí)未攝入熱量?；騉GTT中的2-hPG≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。按照WHO的描述進(jìn)行，以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服。*或A1C≥6.5%(≥48mmol/mol)。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，使用NGSP認(rèn)證和標(biāo)準(zhǔn)化的DCCT測定。*或有典型高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。糖尿病的診斷和分類Section22023ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)

2024ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)更新：A1C指標(biāo)調(diào)整至第一條

ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S20-42.糖尿病的診斷和分類Section2<35歲>35歲是否有單基因糖尿病的特征是否檢測C肽是否有2型糖尿病特征？>200pmol/L<200pmol/L單基因糖尿病的基因檢測(如有)1型糖尿病分類不清就糖尿病患者應(yīng)如何治療做出臨床決策可能適合嘗試非胰島素療法2型糖尿病治療超過3年后考慮檢測C肽<200pmol/L否200-600pmol/L>600pmol/L分類不確定，考慮5年之后重復(fù)檢測C肽是胰島素自身抗體陽性胰島素自身抗體陰性(5-10%成人1型糖尿病)1型糖尿病年齡疑似1型糖尿病的成人檢測胰島素自身抗體2.新增：為疑似1型糖尿病成人患者的診斷提供結(jié)構(gòu)化框架ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S20-42.3.更新&新增：2型糖尿病的早期篩查(考慮既往用藥和疾病)

某些藥物以及疾病增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)在這些情況下篩查糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的必要性。糖尿病的診斷和分類Section2更新建議2.15a、2.15b、2.17：

如果患者正在服用糖皮質(zhì)激素、他汀類藥物、噻嗪類利尿劑、抗HIV藥物和第二代抗精神病藥物等具有升高血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)考慮對患者進(jìn)行糖尿病前期或糖尿病篩查(E)。對于服用第二代抗精神病藥物的患者，在開始服藥時(shí)篩查糖尿病前期和糖尿病，并在開始用藥后12-16周或更早(如果有臨床指征)復(fù)查，后續(xù)每年篩查一次(B)。在急性胰腺炎發(fā)作后3-6個(gè)月內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行糖尿病篩查，此后每年復(fù)查；每年對慢性胰腺炎患者進(jìn)行糖尿病篩查(E)。新增建議2.19：

由于敏感性低而不推薦將A1C作為囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)篩查指標(biāo)，但該指標(biāo)在臨床實(shí)踐中廣泛使用，≥6.5%(≥48mmol/mol)符合CFRD診斷標(biāo)準(zhǔn)(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S20-42.1.新增：監(jiān)測1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)用藥物延緩進(jìn)展糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和延緩Section3新增建議3.2：對于亞臨床1型糖尿病患者，大約每6個(gè)月使用A1C監(jiān)測一次疾病進(jìn)展，每年進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(即測定空腹和2小時(shí)血漿葡萄糖)；根據(jù)年齡、自身抗體數(shù)量和類型以及血糖指標(biāo)的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果來修改監(jiān)測頻率(E)。新增建議3.15：對于年齡≥8歲的2期1型糖尿病患者，應(yīng)考慮輸注Teplizumab-mzwv來延緩癥狀性1型糖尿病(3期)發(fā)病(該藥物已被批準(zhǔn)用于延遲2期1型糖尿病的成人和8歲及以上兒童的3期1型糖尿病發(fā)病)(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S43-51.糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和延緩Section3一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的II期研究，納入76名未患糖尿病，但糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的1型糖尿病患者，隨機(jī)分為Teplizumab組(n=44)和安慰劑組(n=32)，治療14天，并每隔6個(gè)月進(jìn)行一次口服葡萄糖耐量測試，對臨床1型糖尿病的進(jìn)展進(jìn)行隨訪。旨在評估Teplizumab治療是否會(huì)預(yù)防或延緩高危人群臨床1型糖尿病的發(fā)病，主要終點(diǎn)為從隨機(jī)分組開始到糖尿病臨床診斷的時(shí)間。結(jié)果顯示，Teplizumab組和安慰劑組患者診斷為1型糖尿病的中位時(shí)間分別為48.4個(gè)月、24.4個(gè)月，人數(shù)分別為19(43%)、23(72%)；Teplizumab組患者進(jìn)展為1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低59%(HR0.41，95%CI0.22-0.78；P=0.006)。研究表明，Teplizumab延緩高風(fēng)險(xiǎn)1型糖尿病患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)HeroldKC,etal.NEnglJMed.2019;381(7):603-613.Teplizumab組安慰劑組未確診確診2519923Teplizumab組安慰劑組時(shí)間(月)未確診1型糖尿病的比例HR0.4195%CI0.22-0.78P=0.006新增：并發(fā)癥部分增加“骨健康”小節(jié)綜合醫(yī)學(xué)評估及并發(fā)癥評估Section4髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)升高1.79倍3，終生風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高40-70%4；上肢和腳踝的骨折風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加1。1型糖尿病患者2型糖尿病患者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)升高4.35倍2；上肢骨折風(fēng)險(xiǎn)升高1.83倍2；踝關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)升高1.97倍2。倍2。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.WeberDR,etal.DiabetesCare.2015Oct;38(10):1913-20.WangH,etal.BMJOpen.2019Jan3;9(1):e024067.JanghorbaniM,etal.AmJEpidemiol.2007Sep1;166(5):495-505.

糖尿病患者面臨較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，2024年ADA新標(biāo)準(zhǔn)新增“骨健康”小節(jié)，增加對糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的篩查和管理1。Meta分析顯示，血糖控制不佳，增加糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)Meta分析顯示，糖尿病患者HbA1c每升高1%，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加8%；低血糖導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加52%。綜合醫(yī)學(xué)評估及并發(fā)癥評估Section4一項(xiàng)Meta分析，納入10項(xiàng)研究，共858989例糖尿病(包括84199例骨折)患者，主要終點(diǎn)為HbA1c水平與骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，旨在評估血糖控制與糖尿病患者骨折的關(guān)系。糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)低血糖：血糖＜3.9mmol/L8%HbA1c每升高1%RR1.08,95%CI1.03-1.14P=0.00052%RR1.52,95%CI1.23-1.88P=0.000高血糖低血糖HidayatK,etal.OsteoporosInt.2021;32(9):1693-1704.糖尿病患者骨健康的篩查：老年及合并危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群新增建議4.9-4.10：應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素和合并癥對老年糖尿病患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評估(A)。每2-3年使用雙能X射線吸收法監(jiān)測糖尿病高危老年人(年齡>65歲)和糖尿病合并多種危險(xiǎn)因素的年輕個(gè)體的骨礦物質(zhì)密度(A)。綜合醫(yī)學(xué)評估及并發(fā)癥評估Section4新增表4.5骨折危險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)因素既往骨質(zhì)疏松性骨折>65歲低BMI性別吸收不良經(jīng)常跌倒使用糖皮質(zhì)激素家族史酒精/煙草濫用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖尿病特異性危險(xiǎn)因素腰椎或髖部T值≤-2.0頻繁的低血糖事件糖尿病病史>10年降糖藥物：胰島素，噻唑烷二酮類，磺脲類A1C>8%周圍和自主神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變和腎病ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.高風(fēng)險(xiǎn)患者需選擇對骨骼影響小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物綜合醫(yī)學(xué)評估及并發(fā)癥評估Section4新增建議4.11-4.12：選擇骨折風(fēng)險(xiǎn)較小的降糖藥物4.11臨床醫(yī)生在選擇降糖藥時(shí)應(yīng)考慮對骨骼健康的潛在不利影響。建議優(yōu)先使用經(jīng)證實(shí)對骨骼安全的藥物，特別是對于骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(A)。4.12對于骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者，應(yīng)個(gè)體化制定血糖管理目標(biāo)(C)。優(yōu)先使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的降糖藥物，以避免跌倒(E)。新增建議4.13-4.14：預(yù)防和治療骨折4.13建議有骨折風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者通過飲食或補(bǔ)劑方式攝入鈣和維生素(D)，以確保其滿足每日建議的攝入量(B)。4.14對于骨密度低(T值≤?2.0)或有脆性骨折史的糖尿病患者，應(yīng)考慮使用抗骨吸收藥物和骨合成代謝藥物(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.綜合醫(yī)學(xué)評估及并發(fā)癥評估Section4DPP-4i0.82(0.53,1.27)0.98(0.72,1.35)0.86(0.39,1.90)1.41(0.48,4.19)0.77(0.50,1.20)0.82(0.27,2.44)1.04(0.84,1.29)GLP-1RA1.20(0.75,1.91)1.05(0.54,2.04)1.72(0.55,5.38)0.94(0.55,1.62)1.00(0.32,3.10)1.27(0.88,1.83)SGLT-2i0.88(0.39,1.97)1.44(0.48,4.30)0.79(0.48,1.31)0.83(0.27,2.57)1.06(0.81,1.39)胰島素1.65(0.44,6.15)0.90(0.38,2.12)0.95(0.26,3.55)1.21(0.57,2.59)二甲雙胍0.55(0.17,1.75)0.58(0.12,2.68)0.74(0.25,2.18)磺酰脲類1.06(0.33,3.40)1.34(0.85,2.11)TZD1.27(0.42,3.80)安慰劑DDP-4i:二肽基肽酶4抑制劑；GLP-1RAs:胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；SGLT-2i:鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；TZD:噻唑烷二酮一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析研究，納入177項(xiàng)隨機(jī)對照研究，旨在評估DPP-4i、GLP-1RAs和SGLT-2i的使用與2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。一項(xiàng)Meta分析研究，納入59項(xiàng)觀察性研究，旨在評估二甲雙胍、胰島素、磺脲類和噻唑烷二酮類降糖藥物的使用與糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。2024ADA:DPP-4i和GLP-1RA臨床試驗(yàn)和上市后數(shù)據(jù)表明對骨骼健康有中性影響。替爾帕肽可能通過葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）受體激動(dòng)劑發(fā)揮積極作用，防止與體重減輕相關(guān)的骨丟失。網(wǎng)絡(luò)Meta分析顯示：二甲雙胍、DPP-4i和SGLT-2i相對安全，對患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)影響較小1。胰島素、噻唑烷二酮以及磺脲類增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，與另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果相似2。Meta分析顯示各類降糖藥物的骨折風(fēng)險(xiǎn)：

二甲雙胍降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，DPP-4i與SGLT-2i不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)1.ChaiS,etal.FrontPharmacol.2022Jul1;13:825417.2.HidayatK,etal.ObesRev.2019Oct;20(10):1494-1503.3.2024ADA.DiabetesCare2024;47(Suppl.1):S52–S76.

新增：強(qiáng)調(diào)糖尿病設(shè)備的重要性，以及早期應(yīng)用CGM糖尿病技術(shù)Section7新增建議7.1：應(yīng)向糖尿病患者提供糖尿病設(shè)備(A)。新增建議7.2：應(yīng)在1型糖尿病患者疾病早期，甚至是診斷時(shí)，開始連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)(A)。新增建議7.33：對于使用個(gè)人CGM的糖尿病患者，在住院期間，當(dāng)臨床合適時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用CGM，并根據(jù)機(jī)構(gòu)方案確定用于胰島素劑量和低血糖評估和治療的床旁血糖測量(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S126-144.1.更新：血糖評估指標(biāo)和頻率，并更新CGM的推薦目標(biāo)更新建議6.1：評估血糖狀態(tài)，通過糖化血紅蛋白和/或適當(dāng)?shù)倪B續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)指標(biāo)來評估，每年至少兩次。對于未達(dá)到治療目標(biāo)、經(jīng)?；驀?yán)重低血糖或高血糖、健康狀況改變或生長發(fā)育的青少年個(gè)體，需要更頻繁地評估(如每3個(gè)月一次)(E)。血糖目標(biāo)和低血糖Section6ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.2023ADA：CGM指標(biāo)

2024ADA：更新CGM目標(biāo)2.新增：闡明適合減少降糖藥物使用的臨床場景血糖目標(biāo)和低血糖Section6x新增建議6.8a：對于低血糖高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，在個(gè)體化血糖目標(biāo)范圍內(nèi)，減少使用引起低血糖的藥物(胰島素、磺酰脲類或格列奈類)，或改用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.新增建議6.8b：在個(gè)體化血糖目標(biāo)范圍內(nèi)，對治療的危害和/或負(fù)擔(dān)可能大于益處的個(gè)體減少降糖治療(B)。3.新增：個(gè)體化進(jìn)行低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評估血糖目標(biāo)和低血糖Section6新增建議6.11a-c：所有有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)在每次臨床就診時(shí)回顧低血糖史，并根據(jù)需要進(jìn)行評估(C)。臨床醫(yī)師應(yīng)對所有有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行低血糖感知受損篩查(E)。臨床醫(yī)師在選擇糖尿病藥物和血糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體的低血糖風(fēng)險(xiǎn)(見表6.5)(E)。表6.5胰島素、磺脲類藥物或格列奈類藥物治療個(gè)體的低血糖風(fēng)險(xiǎn)評估臨床/生物學(xué)危險(xiǎn)因素社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)危險(xiǎn)因素主要因素近期(過去3-6個(gè)月)出現(xiàn)2或3級低血糖強(qiáng)化胰島素治療低血糖感知受損終末期腎病認(rèn)知障礙或癡呆食品不安全低收入狀態(tài)無家可歸因宗教或文化原因禁食其他因素近期出現(xiàn)多次1級低血糖基礎(chǔ)胰島素治療≥75歲女性血糖變異性高復(fù)方用藥心血管疾病慢性腎病(eGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿)神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變重度抑郁衛(wèi)生知識普及程度低酒精或物質(zhì)使用異常ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.4.新增：低血糖預(yù)防的組成部分及其推薦頻率血糖目標(biāo)和低血糖Section6表6.7低血糖風(fēng)險(xiǎn)人群在初診、隨訪和年度隨訪時(shí)的低血糖預(yù)防措施低血糖預(yù)防措施初診每次隨訪年度隨訪低血糖史評估√√√低血糖感知評估√√認(rèn)知功能和其它低血糖危險(xiǎn)因素評估√√低血糖預(yù)防和治療的結(jié)構(gòu)化患者教育√√*√*考慮連續(xù)血糖監(jiān)測的需求√√√重新評估糖尿病治療計(jì)劃，適當(dāng)降低強(qiáng)度、簡化治療或藥物調(diào)整√√┼√┼胰島素治療者或低血糖高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的密切接觸者進(jìn)行胰高血糖素處方和培訓(xùn)√√培訓(xùn)以重建低血糖感知√╪√╪列出的頻率是推薦的最小值；根據(jù)臨床診斷需要，應(yīng)更多地采取預(yù)防低血糖的措施。*有復(fù)發(fā)性低血糖事件或開始用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者。┼有任何2級或3級低血糖、合并疾病或啟用相互作用的藥物。╪低血糖感知受損。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.新增：明確肥胖患者的首選治療藥物，未達(dá)標(biāo)需進(jìn)行強(qiáng)化治療2型糖尿病的預(yù)防和治療：肥胖和體重管理Section8新增建議8.17：

對于糖尿病伴超重或肥胖患者，首選藥物治療應(yīng)為胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)或具有更強(qiáng)減重效果的雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽和GLP-1受體激動(dòng)劑(GIP/GLP-1RA)，尤其考慮這些藥物減重以外的獲益(如血糖和心臟代謝)(A)。新增建議8.18：

為避免治療惰性，對于體重未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)重新評估體重管理療法，并應(yīng)用其他方式強(qiáng)化治療(如代謝手術(shù)、其他藥物和結(jié)構(gòu)化生活方式管理計(jì)劃等)(A)。新增建議8.25：

代謝手術(shù)后的患者至少每6-12個(gè)月監(jiān)測體重是否達(dá)標(biāo)或反彈(E)。對于體重減輕不足或體重反彈的患者，評估潛在的誘發(fā)因素，并適當(dāng)考慮其他減重干預(yù)措施(如肥胖藥物治療)(C)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S145-157.降糖藥物治療Section9新增建議9.23：在2型糖尿病成人患者中，相比于胰島素，建議優(yōu)先考慮GLP-1RA或GIP/GLP-1

RA

(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.4.

新增：對GLP-1RA(包括GIP/GLP-1

RA)的應(yīng)用進(jìn)行更多推薦新增建議9.24：

如果使用胰島素，建議與GLP-1RA(包括GIP/GLP-1

RA)聯(lián)合治療，以提高2型糖尿病成人患者的降糖療效，以及體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)獲益。在新增或增加GLP-1RA或GIP/GLP-1

RA劑量時(shí)，應(yīng)重新評估胰島素劑量(A)。*HF、CKD和確診CVD或CVD多重風(fēng)險(xiǎn)因素，使用證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA或SGLT2i時(shí)，獨(dú)立于二甲雙胍的背景用藥目標(biāo)：降低2型糖尿病高?；颊叩男哪I風(fēng)險(xiǎn)(不限于CV風(fēng)險(xiǎn)因素管理)*如果有額外的降低心腎風(fēng)險(xiǎn)或降低血糖需求+HF在這一人群證實(shí)具有獲益的SGLT2i*已證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2i已證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA+ASCVD/合并高危因素任選其一若HbA1C仍未達(dá)標(biāo)接受GLP-1RA治療的患者，可考慮聯(lián)合經(jīng)證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2i，反之亦然TZD優(yōu)選具有延緩CKD進(jìn)展為主要終點(diǎn)證據(jù)的SGLT2i或eGFR≥20mL/min/1.73m2)#可使用SGLT2i，一旦啟用應(yīng)該持續(xù)使用，直至透析或移植證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌或若A1C高于目標(biāo)，接受SGLT2i治療的患者，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，反之亦然+多重危險(xiǎn)因素+ASCVD各CVOTs中的定義不同，但均納入已確診CVD患者(如MI，卒中，任何血管重建手術(shù))，不同的納入包括：短暫性缺血發(fā)作，不穩(wěn)定性心絞痛，截肢，有或無冠狀動(dòng)脈疾病。雖然定義各不相同，但大多數(shù)包括：年齡≥55歲，兩個(gè)或兩個(gè)以上額外的危險(xiǎn)因素，包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?HF確診HFrEF或HFpEF，當(dāng)前或之前有HF癥狀+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。測量結(jié)果可能隨時(shí)間變化，因此，需要再次檢測以確認(rèn)CKD+CKD(使用最大耐受劑量ACEI/ARB)對于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或CKD或高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病成人患者，治療計(jì)劃應(yīng)包括降低心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如SGLT-2i和/或GLP-1RA，用于血糖管理和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，這一決定應(yīng)獨(dú)立于HbA1c目標(biāo)，并考慮個(gè)人特異性因素。降低2型糖尿病高?；颊叩男哪I風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)：2024ADA指南對于合并心衰(射血分?jǐn)?shù)降低或保留)的2型糖尿病成人患者，建議使用SGLT2i進(jìn)行血糖管理和預(yù)防心衰住院治療。對于合并CKD的2型糖尿病成人患者(eGFR20-60mL/min/1.73m2和/或白蛋白尿)，應(yīng)使用SGLT2i來最大限度延緩CKD進(jìn)展、減少心血管事件以及降低心衰住院的發(fā)生。eGFR：估計(jì)腎小球?yàn)V過率

降糖藥物治療Section92024版ADA指南繼續(xù)以改善心腎結(jié)局為主導(dǎo)，

以降低T2DM高危患者的心腎風(fēng)險(xiǎn)作為糖尿病治療目標(biāo)ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.eGFR低于25mL/min/1.73m2，不推薦達(dá)格列凈起始治療；達(dá)格列凈不建議用于eGFR低于45mL/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。2024ADA指南-降糖藥物特點(diǎn)匯總降糖藥物治療Section9治療藥物療效低血糖體重CV獲益腎臟獲益給藥方式MACEHFDKD進(jìn)展劑量/應(yīng)用的考慮二甲雙胍高無中性(潛在輕度減重)潛在獲益中性中性禁用于eGFR<30ml/min/1.73m2口服SGLT2抑制劑中→高無減重(中度)獲益：卡格列凈、恩格列凈獲益：卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈獲益：卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈腎臟劑量考慮見說明書；SGLT2i的降糖療效在eGFR較低時(shí)降低。口服GLP-1RA高→很高無減重(中→非常強(qiáng))獲益：度拉糖泰、利拉魯肽、司美格魯肽(SQ)中性：艾塞那肽周制劑、利司那肽中性CVOT研究腎臟獲益，由蛋白尿結(jié)局驅(qū)動(dòng)：度拉糖泰、利拉魯肽、司美格魯肽(SQ)腎臟劑量考慮見說明書；度拉糖泰、利拉魯肽、司美格魯肽無需調(diào)整劑量；當(dāng)腎功能損害患者報(bào)告嚴(yán)重GI反應(yīng)時(shí)，起始或增加劑量應(yīng)監(jiān)測腎功能。皮下注射；口服(司美格魯肽)GIP/GLP-1RA很高無減重(非常強(qiáng))評估中評估中評估中腎臟劑量考慮見說明書；無需調(diào)整劑量；當(dāng)腎功能損害患者報(bào)告嚴(yán)重GI反應(yīng)時(shí)，起始或增加劑量應(yīng)監(jiān)測腎功能。皮下注射DPP-4抑制劑中無中性中性中性中性腎臟劑量調(diào)整(西格列汀、沙格列汀、阿格列汀)；可用于腎功能損害患者；利格列汀無需調(diào)整劑量?？诜邕蛲槎邿o增重潛在獲益：吡格列酮增加風(fēng)險(xiǎn)中性無需調(diào)整劑量；因潛在液體潴留通常不推薦用于腎功能損壞患者?？诜酋ｋ孱?第二代)高有增重中性中性中性格列本脲：通常在CKD不推薦；格列吡嗪和格列美脲：起始應(yīng)保持以避免低血糖?？诜葝u素高→很高有增重中性中性中性eGFR降低時(shí)降低胰島素劑量，根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整。皮下注射；吸入(人胰島素)ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.降糖藥物治療Section9更新建議9.14：

成人2型糖尿病患者在開始治療時(shí)可考慮早期聯(lián)合治療，以縮短達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)的時(shí)間(A)1。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.MatthewsDR,

et

al.

Lancet.2019Oct26;394(10208):1519-1529.Abdul-GhaniMA,

et

al.

DiabetesObesMetab.2015Mar;17(3):268-75.VERIFY研究是一項(xiàng)為期5年、全球多中心、雙盲、隨機(jī)、平行對照研究，納入2001例新診T2DM患者，1:1隨機(jī)分為二甲雙胍單藥治療組(n=1003)和早期聯(lián)合治療組(n=998)，主要終點(diǎn)為從分組到治療失敗(連續(xù)兩次測量HbA1c≥7.0%)的時(shí)間。VERIFY研究顯示，早期聯(lián)合組治療失敗的中位時(shí)間達(dá)61.2個(gè)月，單藥組僅36.1個(gè)月，失敗風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)49%(P<0.0001)3。EDICT研究是一項(xiàng)單中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對照研究，納入223例新診T2DM患者，隨機(jī)分為二甲雙胍/吡格列酮/艾塞那肽三聯(lián)治療組(n=106)和磺脲類和胰島素階梯治療組(n=115)，治療2年，主要終點(diǎn)為三聯(lián)治療和常規(guī)治療的HbA1c差異。*HbA1c≥6.5%)EDICT研究顯示，起始三聯(lián)組更快降低HbA1c，且治療2年的失敗*率為17%，顯著低于常規(guī)組(44%，P=0.003)2。早期聯(lián)合更快達(dá)標(biāo)早期聯(lián)合更長期維持達(dá)標(biāo)1.更新：強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療，以縮短達(dá)到個(gè)性化治療目標(biāo)的時(shí)間2023ADA2024ADAP<0.0001024(月)181266987******常規(guī)組三聯(lián)組HbA1c(%)△HbA1c=0.55%(月)HR0.51(95%CI0.45-0.58)P=0.0001治療失敗發(fā)生率(%)——二甲雙胍+維格列汀——二甲雙胍單藥43.6%62.1%降糖藥物治療Section92024ADA強(qiáng)化體重管理的重要性：對無心血管和/或腎臟疾病、血糖未達(dá)標(biāo)、體重未達(dá)標(biāo)患者新增推薦意見2。新增建議9.15：

對于無心血管和/或腎臟疾病的2型糖尿病成人患者，藥物治療應(yīng)同時(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化血糖和體重目標(biāo)(A)。新增建議9.16：

對于未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)的2型糖尿病成人患者，后續(xù)降糖藥物的選擇應(yīng)考慮個(gè)體化血糖和體重目標(biāo)，其他代謝合并癥的存在，以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)(A)。新增建議9.17：

對于尚未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化體重目標(biāo)的2型糖尿病成人患者，建議采取額外的體重管理干預(yù)措施(如酌情加強(qiáng)生活方式管理，結(jié)構(gòu)化體重管理計(jì)劃，藥物或代謝手術(shù))(A)。2023

ADA首次在治療目標(biāo)中單獨(dú)強(qiáng)調(diào)體重管理“達(dá)標(biāo)并維持”1建議將超重/肥胖的2型糖尿病高危成人，通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)，實(shí)現(xiàn)并維持基線體重下降至少7%ElSayedNA,etal.DiabetesCare.2023Jan1;46(Suppl1):S140-157.ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.2.新增：糖尿病患者需個(gè)體化治療，兼顧體重和血糖目標(biāo)降糖藥物治療Section9新增建議9.20、9.21：合并CKD的2型糖尿病成人患者(eGFR20-60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)，應(yīng)用SGLT-2抑制劑最大程度地減少CKD進(jìn)展，心血管事件發(fā)生率以及心衰住院率；但當(dāng)eGFR<45mL/min/1.73m2時(shí)，SGLT-2抑制劑的降糖獲益可能降低。(關(guān)于降低腎臟風(fēng)險(xiǎn)的建議，請參見第11章)(A)。2型糖尿病合并晚期CKD(eGFR<30mL/min/1.73m2)的成人患者中，GLP-1

RA是血糖管理的首選，因?yàn)槠涞脱秋L(fēng)險(xiǎn)較低，且可以減少心血管事件(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.3.新增：對于合并CKD患者的治療，推薦SGLT-2抑制劑降糖藥物治療Section9二甲雙胍SGLT2抑制劑GLP-1RAGIP/GLP-1RADPP-4抑制劑噻唑烷二酮磺酰脲類(第二代)胰島素(人/類似物)無無無無無無有有各類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)新增推薦9.26：為了最大程度降低2型糖尿病成人患者開始胰島素治療時(shí)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和治療負(fù)擔(dān)，建議重新評估低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖藥物(即磺脲類和格列奈類)的需求和/或劑量(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.4.新增：強(qiáng)調(diào)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，評估低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高降糖藥物的使用心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理Section10新增建議10.24：對于對他汀治療不耐受的糖尿病患者，推薦使用貝派地酸治療作為降低膽固醇的替代療法，以減少心血管事件發(fā)生率(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S179-218.1.

新增：降脂治療納入降脂新藥貝派地酸新增建議10.28b：對于他汀治療不耐受且合并ASCVD的糖尿病患者，推薦應(yīng)用PCSK9抑制劑單克隆抗體(A)、貝派地酸(A)、或PCSK9抑制劑siRNA(Inclisiran)(E)作為降低膽固醇的替代療法。心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理Section10DaiL,etal.EurJPrevCardiol.2021Jul23;28(8):825-833.NissenSE,etalJAMA.2023Jul11;330(2):131-140.貝派地酸顯著降低LDL-C，并降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析顯示，貝派地酸較安慰劑顯著降低LDL-C水平，平均降幅為20.51%(P<0.00001)1。一項(xiàng)薈萃分析，包含10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，納入4142名高膽固醇血癥患者，其中貝派地酸治療組(n=2736)，安慰劑組(n=1368)。主要療效終點(diǎn)是LDL-C水平從基線到第12周的變化，旨在評價(jià)貝派地酸的有效性和安全性。整體人群：-20.51%他汀不耐受人群：-24.87%合并T2DM：-38.9%單純血脂異常人群：-18.31%LDL-C降幅vs安慰劑，P均<0.00001CLEAROutcomes研究結(jié)果顯示，貝派地酸較安慰劑降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%(HR0.7，P=0.002)2。CLEAROutcomes是一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)臨床研究，納入13970名他汀不耐受患者，隨機(jī)分為貝派地酸組(n=2100)或安慰劑組(n=2106)。主要終點(diǎn)為首次發(fā)生心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?、冠脈血運(yùn)重建，旨在評估貝派地酸一級預(yù)防患者心血管事件的療效。主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)(月)HR0.70(95%CI0.55-0.89)P=0.002貝派地酸安慰劑心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理Section10更新建議10.42a：

對于射血分?jǐn)?shù)保留或降低的2型糖尿病合并心力衰竭的患者，建議使用SGLT2抑制劑(包括SGLT1/2抑制劑)，以降低心力衰竭惡化和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)(A)。新增建議10.45a-e：無癥狀B期心衰的糖尿病患者，建議請跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的專家(如心血管疾病專家)參與評估優(yōu)化治療方案，以降低患者病情進(jìn)展為癥狀性C期心衰的風(fēng)險(xiǎn)(A)。無癥狀B期心衰的糖尿病患者，建議使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，以降低患者病情進(jìn)展為癥狀性C期心衰的風(fēng)險(xiǎn)(A)。無癥狀B期心衰，或罹患心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)，或已確診心血管疾病的2型糖尿病患者，建議使用SGLT抑制劑(包括SGLT2抑制劑或SGLT1/2抑制劑)，以降低因心衰住院治療的風(fēng)險(xiǎn)(A)。伴有糖尿病腎病的2型糖尿病患者，建議使用非奈利酮，以降低因心衰住院治療的風(fēng)險(xiǎn)(A)。建議糖尿病患者使用ACEI/ARB、MRA、血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑，用于治療心梗和癥狀性C期心衰，與非糖尿病患者的指南推薦治療藥物類似(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S179-218.2.更新&新增：為糖尿病伴心衰患者提供全面的管理建議MRA：醛固酮受體拮抗劑心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理Section10SGLT2i可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善NYHA分級死亡、因心衰住院或緊急/緊急心衰就診的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)；HR0.76(95%CI0.67，0.87)，P<0.0001該獲益在隨機(jī)化后12天達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，然后在第34天后持續(xù)心衰惡化首次有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的的時(shí)間為16天(HR0.45；95%CI，0.21-0.96;P=0.04)在30天、90天、6個(gè)月、1年、2年和最終隨訪時(shí)，心衰惡化事件持續(xù)顯著獲益(HR，0.79；95%CI0.69-0.91)SOLOIST-WHF研究：總體CV死亡，心衰住院和緊急心衰就診(主要終點(diǎn))228天時(shí)事件率降低