醫(yī)學(xué)急救知識(shí)培訓(xùn) 氣管插管

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氣管插管2017年贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)急救知識(shí)培訓(xùn)

麻醉科單熱愛(ài)

2概念

氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation）是通過(guò)口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管3應(yīng)用（Application）全身麻醉(需要插管者)氣道梗阻、呼吸困難的治療心肺腦復(fù)蘇、腦外傷昏迷者大咯血急救單側(cè)肺功能測(cè)定單側(cè)肺灌洗治療4第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前檢查和評(píng)估1.病史

復(fù)習(xí)病史，過(guò)去有無(wú)麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問(wèn)題

2.一般檢查外貌、體形、下頜、牙齒異常；如上門齒外露過(guò)多、上下齒列錯(cuò)位、義齒和過(guò)度肥胖都提示有插管困難的可能。53.頭頸活動(dòng)度⑴寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度:關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。6

⑵甲頦距離(thyromentaldistance)：即頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離。正常值在6.5cm以上。如果小于此距離，可能窺喉困難74.口齒情況

⑴張口度正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為3.5~5.5cm，平均為4.5cm（相當(dāng)于3橫指）如果僅2.5-3cm(2橫指)，為Ⅰ度張口困難；如果僅1.2-2cm(1橫指)，為Ⅱ度張口困難；小于1cm，為Ⅲ度張口困難

⑵牙齒情況張口度89⑶Mallampati氣道分級(jí)：判斷咽部暴露程度1級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂2級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋3級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭4級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭。此級(jí)病人預(yù)示有插管困難方法：病人保持端坐位，最大限度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部10（4）喉鏡暴露分級(jí)（Cormack分級(jí)）喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露Ⅱ級(jí)：聲門部分顯露，可見(jiàn)聲門后聯(lián)合Ⅲ級(jí)：僅顯露會(huì)厭或會(huì)厭頂端，不能窺見(jiàn)聲門。Ⅳ級(jí)：聲門及會(huì)厭均不能顯露這種分級(jí)與麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有明顯關(guān)系

ⅠⅡⅢⅣ115.鼻腔、咽腔鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史咽喉部炎性腫塊、喉炎6.輔助檢查氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）12二、氣管插管用具及準(zhǔn)備1.面罩（facemask）2.氣管導(dǎo)管(trachealtube)

(1)制作材料及要求(2)型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào)=導(dǎo)管外徑(OD)×3.14兩種標(biāo)號(hào)間的換算：F號(hào)=ID號(hào)×4＋213(3)導(dǎo)管的選擇成人男性ID7.5-8.0mm

女性ID7.0-7.5mm氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑=X線氣管狹窄處內(nèi)徑減去1.5mm小兒導(dǎo)管選擇參考下列公式：

F=年齡＋18或ID=歲/4＋5(4/4.5)亦可參考表5-11415(4)插管深度：導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn)3～5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）

小兒插管深度（cm）=年齡/2＋12(5)套囊作用：防漏套囊的分類及特點(diǎn):

低容高壓套囊高容低壓套囊（小于20mmHg）163.麻醉喉鏡(簡(jiǎn)稱喉鏡，laryngoscope)

(1)組成：喉鏡柄喉鏡片17(2)兩種喉鏡片的優(yōu)缺點(diǎn)直喉鏡片：需挑起會(huì)厭，刺激大，操作稍難；但聲門顯露充分，插管時(shí)無(wú)需管芯協(xié)助彎喉鏡片：沿舌背置入會(huì)厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣，易于操作；但聲門有時(shí)顯露不全，插管時(shí)需用管芯輔助。

目前使用最廣184.其他插管工具

(1)

纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管（喉）鏡簡(jiǎn)稱纖支（喉）鏡。常用于氣管內(nèi)插管困難時(shí)引導(dǎo)氣管插管19(2)

導(dǎo)管芯(3)插管鉗(4)牙墊(5)噴霧器20

5.插管前準(zhǔn)備：非常重要應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管（3根）、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、口咽通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、麻醉機(jī)及生命體征監(jiān)測(cè)儀等21

1.預(yù)充氧或“給氧去氮”方法：氧流量大于6L/min，用盡可能密閉的面罩吸氧，平靜呼吸時(shí)間超過(guò)3分鐘或連續(xù)做4次以上的深呼吸。這樣可使去氮率達(dá)到90％以上2.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計(jì)無(wú)困難的病人三、插管前麻醉223.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。(1)表面麻醉(2)環(huán)甲膜穿刺(3)氣管內(nèi)注藥4.局部麻醉及全身麻醉復(fù)合：用于無(wú)窒息危險(xiǎn)的困難插管病人。23第二節(jié)氣管內(nèi)插管分類（Classification）根據(jù)插管徑路分為：

經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門分為：

明視插管法盲探插管法24一、適應(yīng)癥及優(yōu)點(diǎn)1.適應(yīng)癥:

全身麻醉呼吸困難心肺復(fù)蘇2.優(yōu)點(diǎn)：⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣⑵便于呼吸管理，保證通氣⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣⑸便于控制呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作253.禁忌癥絕對(duì)禁忌:①喉水腫；②急性喉炎；③喉頭粘膜下血腫相對(duì)禁忌:

胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者

但當(dāng)氣管內(nèi)插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時(shí)，均無(wú)絕對(duì)禁忌證存在26二、經(jīng)口明視插管法具體操作步驟如下：1.面罩通氣在給予麻醉藥的同時(shí)可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”272.經(jīng)口插管的頭位3.喉鏡置入：直喉鏡片的置入2829303.喉鏡置入：彎喉鏡片的置入314．導(dǎo)管插入氣管：右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。

32確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法有：①直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門②壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流③人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏,聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音33④如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化﹡⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮⑥如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（PETCO2）則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤34經(jīng)鼻明視氣管插管法（具體操作）35