一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的個(gè)案護(hù)理

一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的個(gè)案護(hù)理一、疾病概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。當(dāng)慢阻肺病患者出現(xiàn)癥狀加重，超出日常變異范圍，如咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)時(shí)，即為急性加重。II型呼吸衰竭主要是由于通氣功能障礙所致，患者既有缺氧，又伴有二氧化碳潴留。慢阻肺病伴急性加重時(shí)，肺通氣和換氣功能進(jìn)一步惡化，易合并II型呼吸衰竭。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管黏液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限。2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。3.空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。4.感染因素：病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。6.其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。（二）發(fā)病機(jī)制1.炎癥機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD發(fā)病過程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G、中性粒細(xì)胞蛋白酶3和基質(zhì)金屬蛋白酶等，引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。2.氧化應(yīng)激機(jī)制：許多研究表明COPD患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物如超氧陰離子（O2-）、羥根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等，可直接作用并損傷許多生物大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制：COPD患者體內(nèi)存在蛋白酶和抗蛋白酶失衡，蛋白酶活性增高，對(duì)肺組織進(jìn)行消化作用，導(dǎo)致肺泡壁破壞，形成肺氣腫。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽：常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性加重期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。4.喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。5.其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等全身癥狀。合并II型呼吸衰竭時(shí)，患者可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫等二氧化碳潴留的表現(xiàn)，以及口唇發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。（二）體征1.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。2.觸診：雙側(cè)語顫減弱。3.叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移。4.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。四、治療要點(diǎn)（一）急性加重期治療1.控制性氧療：給予低流量吸氧（1-2L/min），以避免抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。目標(biāo)是使患者的血氧飽和度維持在88%-92%。2.支氣管舒張劑：包括β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）和茶堿類藥物（如氨茶堿）等，可以松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能。3.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于重度和極重度患者，可短期（1-2周）口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍、甲潑尼龍等，以減輕氣道炎癥。4.抗生素：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。如β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素等。5.機(jī)械通氣：對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭患者，可考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)正壓通氣可改善患者的通氣和氧合，避免氣管插管或切開；有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于經(jīng)無創(chuàng)通氣治療無效或病情惡化的患者。（二）穩(wěn)定期治療1.教育與管理：通過教育與管理可以提高患者及家屬對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，改善患者的生活質(zhì)量。包括勸導(dǎo)患者戒煙、介紹疾病知識(shí)、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練等。2.支氣管舒張劑：規(guī)律使用支氣管舒張劑可緩解癥狀，改善肺功能。3.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于部分患者，吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）可以減少急性加重頻率。4.祛痰藥：對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等祛痰藥。5.長期家庭氧療（LTOT）：對(duì)于存在慢性呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療可提高患者的生存率，改善生活質(zhì)量。要求患者每天吸氧時(shí)間不少于15小時(shí)，氧流量為1-2L/min。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.70表明存在持續(xù)氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比可評(píng)估COPD的嚴(yán)重程度，如FEV1≥80%預(yù)計(jì)值為輕度；50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值為中度；30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值為重度；FEV1<30%預(yù)計(jì)值為極重度。2.胸部X線檢查：早期可無明顯變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫征，如胸廓前后徑增大、肋間隙增寬、肺野透亮度增加、橫膈低平及心臟懸垂狹長等。3.胸部CT檢查：對(duì)于鑒別診斷有較大意義，可發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺大皰、支氣管擴(kuò)張等病變，對(duì)于確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺栓塞等）的鑒別有重要價(jià)值。4.血?dú)夥治觯簩?duì)于判斷呼吸衰竭的類型和程度非常重要。合并II型呼吸衰竭時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，同時(shí)伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg。5.血液檢查：可出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白濃度增高，這是由于長期缺氧導(dǎo)致的代償性紅細(xì)胞增多。同時(shí)，在急性加重期可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增高等感染征象。六、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收不良、機(jī)體能量消耗增加有關(guān)。4.活動(dòng)無耐力：與肺功能下降、呼吸困難、氧供不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克等，與嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：患者應(yīng)臥床休息，取半臥位或坐位，以利于呼吸。病情緩解后可逐漸增加活動(dòng)量，但應(yīng)避免勞累。2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用產(chǎn)氣食物，如紅薯、土豆等，以防腹脹影響呼吸。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水1500-2000ml，以稀釋痰液。3.環(huán)境管理：保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜（18-22℃）、濕度適中（50%-60%），避免煙霧、粉塵等刺激性物質(zhì)。（二）病情觀察1.生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化，以及呼吸困難的程度。2.意識(shí)狀態(tài)：觀察患者有無頭痛、嗜睡、精神錯(cuò)亂等意識(shí)改變，警惕肺性腦病的發(fā)生。3.痰液性狀：觀察痰液的顏色、量、性狀，如痰液顏色變黃、量增多、變膿性，可能提示感染加重。4.氧療效果：觀察患者吸氧后的血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸困難癥狀等是否改善，及時(shí)調(diào)整氧流量。（三）氧療護(hù)理1.正確給氧：按照醫(yī)囑給予低流量吸氧，一般為1-2L/min。可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧過程中注意觀察患者的反應(yīng)，避免氧流量過大或過小。2.氧療監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。（四）呼吸道護(hù)理1.有效咳嗽咳痰：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰的方法，如深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳出痰液。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用胸部叩擊、霧化吸入等方法協(xié)助排痰。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物有支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等。霧化吸入時(shí)應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如有無呼吸困難加重、心率加快等。3.吸痰護(hù)理：對(duì)于痰液較多且無力咳出的患者，必要時(shí)可進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。（五）用藥護(hù)理1.支氣管舒張劑：指導(dǎo)患者正確使用支氣管舒張劑的吸入裝置，如定量吸入器（MDI）或干粉吸入器（DPI）。使用后應(yīng)漱口，以減少口咽部不良反應(yīng)。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無心悸、手抖、頭暈等不良反應(yīng)。2.糖皮質(zhì)激素：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，應(yīng)注意觀察有無骨質(zhì)疏松、血糖升高、消化道潰瘍等不良反應(yīng)?？诜蜢o脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)囑逐漸減量，避免突然停藥。3.抗生素：按照醫(yī)囑正確使用抗生素，注意觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、腹瀉等。（六）心理護(hù)理慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者由于病情嚴(yán)重、呼吸困難等癥狀，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療和護(hù)理知識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，65歲，有吸煙史40余年，平均每日吸煙20支?；颊?0余年前開始出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，晨起明顯，痰為白色黏液痰，未予重視。近3年來，患者自覺氣短逐漸加重，活動(dòng)后明顯，如爬一層樓梯即感氣喘吁吁，但休息后可緩解。2周前，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰量增多，變?yōu)辄S色膿性痰，且伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，氣短也較前明顯加重，即使在休息時(shí)也感呼吸困難，同時(shí)伴有喘息、胸悶等癥狀。遂來我院就診，門診以“慢阻肺病伴急性加重”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重較前略有下降。（二）診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.II型呼吸衰竭3.肺部感染（三）治療及護(hù)理1.治療-氧療：入院后立即給予低流量吸氧（1.5L/min），經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整氧流量，使患者的血氧飽和度維持在90%左右。-支氣管舒張劑：給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，每4-6小時(shí)1次，異丙托溴銨氣霧劑吸入，每日3次，以緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。-糖皮質(zhì)激素：靜脈滴注甲潑尼龍40mg/d，連續(xù)應(yīng)用7天，以減輕氣道炎癥。-抗生素：根據(jù)患者的癥狀、體征及痰培養(yǎng)結(jié)果（肺炎鏈球菌感染），選用頭孢曲松鈉2.0g/d靜脈滴注，抗感染治療。-祛痰藥：給予氨溴索30mg口服，每日3次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞能，每日1000ml，經(jīng)鼻飼管緩慢注入，以補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)。2.護(hù)理-一般護(hù)理：患者入院后安置在安靜、整潔、空氣清新的病房，室溫保持在20℃，濕度為55%。患者臥床休息，取半臥位，床頭抬高30-45°，以利于呼吸。給予患者清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，如米粥、雞蛋羹、蔬菜湯等，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水1500ml左右。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征，每2小時(shí)測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度。同時(shí)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，患者入院時(shí)意識(shí)清楚，在治療過程中未出現(xiàn)頭痛、嗜睡、精神錯(cuò)亂等異常情況。觀察痰液的性狀、顏色、量，患者經(jīng)治療后痰液逐漸由黃色膿性痰變?yōu)榘咨ひ禾担恳仓饾u減少。-氧療護(hù)理：按照醫(yī)囑給予低流量吸氧，氧流量為1.5L/min，采用鼻導(dǎo)管吸氧。在吸氧過程中，密切觀察患者的血氧飽和度變化，每2小時(shí)監(jiān)測1次，血氧飽和度維持在90%左右。同時(shí)觀察患者的呼吸頻率、呼吸困難癥狀等是否改善，患者吸氧后呼吸頻率有所減慢，呼吸困難癥狀減輕。-呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰的方法，患者經(jīng)過指導(dǎo)后能夠較好地掌握。每日給予患者霧化吸入治療2次，霧化藥物為沙丁胺醇溶液和氨溴索溶液，霧化吸入過程中患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于患者痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予胸部叩擊，叩擊時(shí)注意避開脊柱、胸骨等部位，每次叩擊時(shí)間為10-15分鐘，每日3-4次。-用藥