早期妊娠稽留流產(chǎn)

早期妊娠稽留流產(chǎn)概念早期妊娠稽留流產(chǎn)（missedearlymiscarriage）妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素等激素，胚胎及組織物未排出，孕婦有或無流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時宮頸口未開。早期妊娠稽留流產(chǎn)常常在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。病因胚胎停育病因復(fù)雜，包括染色體因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫因素、環(huán)境因素、胎盤植入異常、絨毛血管發(fā)育異常、男方因素以及孕婦高齡等，此外，仍50%的胚胎停育原因不明。對于有危險因素的孕早期婦女及出現(xiàn)先兆流產(chǎn)等臨床表現(xiàn)的患者及早采取相應(yīng)措施，為胚胎停育早期診斷和早期干預(yù)提供依據(jù)，避免進一步的檢查和不必要的干預(yù)，改善預(yù)后。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、腹痛及陰道流血。輔助檢查：超聲檢查已經(jīng)成為精確測量妊娠周數(shù)的常用方法。婦科檢查：子宮大小小于停經(jīng)孕周。診斷標準早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標準（早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識2020）：（1）超聲檢查頭臀長≥7mm，未見胎心搏動。（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。（3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動。（4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動。診斷標準2015年美國超聲放射醫(yī)師學會孕囊平均直徑（MSD）＝（長徑+橫徑+前后徑）÷3

診斷標準說明：1、建議在陰道B超下測量；2、測量孕囊的內(nèi)徑2006年英國皇家婦產(chǎn)科學會（RCOG）指出：當孕囊平均直徑小于20mm,或胚芽長度小于6mm,很難判斷胚胎活性。需定期隨訪至少一周。診斷標準近幾年研究表明：當MSD為16mm時，判斷胚胎活力假陽性率4.4%當MSD為20mm時，判斷胚胎活力假陽性率0.5%當MSD為21mm時，判斷胚胎活力假陽性率0%CRL＜7mm且無胎心檢查出無卵黃囊的孕囊7-13天內(nèi)不見有胎心的胚胎孕囊較胚胎小，即孕囊平均直徑和頭臀長度差距＜5mm.孕囊平均直徑16-24mm且無胚胎檢查出有卵黃囊的孕囊7-10天后仍不見有心跳的胚胎以下5種情況為可疑但不能確診妊娠失敗診斷標準治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種期待治療藥物治療手術(shù)治療治療一、期待治療（expectantmanagement）早期妊娠稽留流產(chǎn)，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時間為7～14d，每周進行超聲檢查1次。觀察超過14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經(jīng)”峰值量、嚴重腹痛及疑似感染時需及時就診。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機會較低。治療期待治療的禁忌證

（1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴重器質(zhì)性疾病。治療二、藥物治療（medicalabortion）藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。藥物治療所需時間從數(shù)小時至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復(fù)診。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經(jīng)過和可能發(fā)生的副反應(yīng)，介紹觀察時間、流血時間及留院觀察時間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進行）。治療藥物流產(chǎn)禁忌證

（1）對前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴重胃腸功能素亂。（2）對米非司酮過敏，有使用禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。（3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓，低血壓。（4）血液病、遺傳性卟啉病。（5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠離醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或交通不便，不能及時就診及隨訪者。治療藥物種類：前列腺素類似物（米索前列醇、卡前列甲酯）使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg注意事項：（1）為了防止出現(xiàn)過敏性休克及多量出血等嚴重并發(fā)癥，建議用藥時留院觀察3～6h。（2）離院后陰道流血時間長或量多需要盡快返院。妊娠超過63d的藥物治療應(yīng)全程在醫(yī)院進行。（3）藥物治療不必常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（4）如果藥物治療后24h無陰道流血，需要提供進一步個體化治療，可改用手術(shù)治療。（5）治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。（6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對母乳及新生兒沒有影響。治療藥物種類：米非司酮使用方法：200mg藥理機制：米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率?；袅鳟a(chǎn)患者的胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，米非司酮競爭性結(jié)合孕激素受體的作用是否可以增加流產(chǎn)的成功率結(jié)論不一。治療三、手術(shù)治療

包括負壓吸引術(shù)（妊娠10周內(nèi)）和鉗刮術(shù)（妊娠10～12周）。手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）有藥物流產(chǎn)禁忌證。（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。手術(shù)治療的禁忌證

（1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異常或者全身身體狀況不良不能耐受手術(shù)者。（3）術(shù)前兩次體溫（間隔4h）超過37.5℃暫緩手術(shù)。治療術(shù)前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預(yù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風險。宮頸準備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法：使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。物理方法：親水性宮頸擴張棒，使用安全有效，一直是重要的宮頸準備方法。通過機械性擴張宮頸：如導尿管、金屬擴張器等，對子宮下段及宮頸組織產(chǎn)生機械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進宮頸成熟。治療關(guān)于雌激素應(yīng)用：傳統(tǒng)上，手術(shù)治療術(shù)前常口服雌激素類藥物3～5d，以期提高子宮肌層對縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關(guān)的證據(jù)。對于反復(fù)流產(chǎn)或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會增加血栓風險，需要謹慎使用。對存在凝血功能異常者，應(yīng)予糾正，并盡早手術(shù)。治療稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點。適當休息：清宮術(shù)后一月內(nèi)要注意休息，避免參加體力勞動和體育鍛煉。補充營養(yǎng)：食用一些富含高蛋白的食物，注意糾正貧血。注意個人衛(wèi)生：穿純棉內(nèi)褲，勤換洗，禁止性生活一個月。做好避孕工作：治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提供避孕咨詢服務(wù)，幫助選擇最合適的避孕方法。注意出血情況：密切觀察陰道出血情況，一般清宮術(shù)后的一周左右，陰道會排出紅色或淡紅色分泌物，其量由多到少，無明顯氣味。如果出血時間長，出血量大過月經(jīng)量或者分泌物有臭味，并伴有發(fā)燒、腹痛等癥狀，則應(yīng)及時去醫(yī)院檢查和治療。再次妊娠風險評估：已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進一步評估。健康教育總結(jié)早期妊娠稽留流是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。胚胎停育病因復(fù)雜，包括染色體因素、內(nèi)分泌因素、感