(精簡版)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則任務(wù)分解

攀枝花市中心醫(yī)院

三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則精簡版

（2011年版）目錄

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性...........................................................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范.........................................1

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)...............2

四、應(yīng)急管理.........................................................3

五、臨床醫(yī)學(xué)教育....................................................4

六、科研及其成果推廣................................................5

第二章醫(yī)院服務(wù)..................................................................................................5

一、預(yù)約診療服務(wù).....................................................5

二、門診流程管理.....................................................6

三、急診綠色通道管理.................................................6

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.....................................7

五'基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.............................................7

六、患者的合法權(quán)益...................................................8

七、投訴管理.........................................................8

八'就診環(huán)境管理.....................................................9

第三章患者安全..................................................................................................10

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份......................................10

三'確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者'手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤......11

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求......................11

五'特殊藥物的管理，提高用藥安全....................................12

六'臨床“危急值”報(bào)告制度..........................................12

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生..........................12

八'防范與減少患者壓瘡發(fā)生..........................................13

九'妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件....................................13

十'患者參與醫(yī)療安全................................................13

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn).............................................................................14

一、質(zhì)量與安全管理組織..............................................14

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................15

三、醫(yī)療技術(shù)管理....................................................16

四'臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..............................17

五'住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................18

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................20

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................21

八'急診管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................22

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)........................................24

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)........................................25

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)............................................26

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)........................................26

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)........................................27

十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（未開展）..................28

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)..................................29

十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)........................................31

十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)............................................33

十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)........................................34

十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)............................................35

二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)........................................37

二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)......................................38

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)......................................39

二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)......................................41

二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）..............................42

二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）..............................43

二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)..................................44

二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)....................................45

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).................................................................................47

一、確立護(hù)理管理組織體系...........................................47

二'護(hù)理人力資源管理................................................47

三'臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)..........................................48

四、護(hù)理安全管理....................................................50

五'特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)......................................50

第六章醫(yī)院管理.................................................................................................52

一、依法執(zhí)業(yè)........................................................52

二'明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制......................53

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃..........54

四、人力資源管理....................................................54

五'信息與圖書管理..................................................55

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理..................................................56

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理....................................................57

八、后勤保障管理....................................................58

九、醫(yī)學(xué)裝備管理....................................................60

十、院務(wù)公開管理....................................................61

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)..................................................62

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)62

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo).........................................62

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)...............................63

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)...............................................63

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)...............................63

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo).............................................64

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).....................................64

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。院辦、組織人事部、院辦田巨龍

質(zhì)管辦、護(hù)理部

1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。急診科、ICU、影像中醫(yī)務(wù)部蘭玉平

心

1.1.3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。

1.1.3.1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。院辦、醫(yī)務(wù)部院辦田巨龍

1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。

1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)醫(yī)技各科主任醫(yī)技部蘭玉平

定的標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)部、預(yù)保院辦田巨龍

科

1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)科教部科教部張?jiān)螺x

1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。質(zhì)管辦、護(hù)理部、網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部蘭玉平

1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。門辦、醫(yī)務(wù)部門辦田巨龍

醫(yī)務(wù)部蘭玉平

1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理

使用。

1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理藥學(xué)部、采供部藥學(xué)部蘭玉平

有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。

1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。門辦門辦田巨龍

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

1.3.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)

責(zé)。

1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★

目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有科教部、醫(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x

具體措施予以保障。

1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

1.3.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)預(yù)保科預(yù)?？茝?jiān)螺x

承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。后勤服務(wù)部

1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平

1.3.5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。預(yù)?？坪笄诜?wù)部預(yù)?？茝?jiān)螺x

1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

1.3.6.1在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與門辦門辦田巨龍

相關(guān)服務(wù)流程。

1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.3.7.1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨統(tǒng)計(jì)室醫(yī)務(wù)部蘭玉平

床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和醫(yī)務(wù)部、預(yù)?？漆t(yī)務(wù)部蘭玉平

突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★

院辦院辦

1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）保衛(wèi)科★安全辦★張浩★

后勤服務(wù)部

維修中心

1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）院辦★保衛(wèi)科★院辦★田巨龍★

醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部

1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部蘭玉平

預(yù)保科

1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。維修中心運(yùn)保部張浩

1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

1.4,5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有采供部采供部蘭玉平

應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。后勤服務(wù)部后勤服務(wù)部張浩

運(yùn)保部

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。

1.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x

1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

1.5.2.1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x

1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

1.5.3.1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x

1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。科教部科教部張?jiān)螺x

1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?？平滩酷t(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x

六'科研及其成果推廣

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

1.6.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

1.6.1.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。科教部醫(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x

1.6.2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

1.6.2.1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果。科教部科教部張?jiān)螺x

1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

1.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x

1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

1.6.4.1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。門辦門辦田巨龍

2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。門辦網(wǎng)絡(luò)中心門辦田巨龍

2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。門辦網(wǎng)絡(luò)中心門辦田巨龍

二、門診流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急門辦門辦田巨龍

危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。門辦門辦田巨龍

2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。門辦醫(yī)技各科室門辦田巨龍

2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。門辦門辦田巨龍

2.2.4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

2.2.4.1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。門辦門辦田巨龍

2.2.5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

2.2.5.1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。門辦門辦田巨龍

三、急診綠色通道管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)。

2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)。急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平

2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平

具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

2.3.2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）急診科★網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★

2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)急診科★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★

病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）

2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

2.3.3.1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平

四、住院'轉(zhuǎn)診'轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。臨床各科室、住院處醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部蘭玉平

2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入急診科、住院處運(yùn)營部、醫(yī)務(wù)田巨龍

院手續(xù)。部、護(hù)理部

2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。財(cái)務(wù)科、后勤服務(wù)部運(yùn)營部田巨龍

2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2.4.3.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平

2.4.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

2.4.4.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及黨辦、臨床各科室黨辦、預(yù)保科、蘭玉平

康復(fù)措施的知曉度。醫(yī)務(wù)部張?jiān)螺x

護(hù)理部

五'基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)保物價(jià)科運(yùn)營部田巨龍

用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

2.5.2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

2.5.2.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。醫(yī)保物價(jià)科財(cái)務(wù)科運(yùn)營部田巨龍

2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。醫(yī)保物價(jià)科運(yùn)營部田巨龍

六、患者的合法權(quán)益

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。

2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇臨床各科室★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★

的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

2.6.2.1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平

同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

2.6.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

2.6.3.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平

語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

2.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

2.6.4.1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平

征得患者書面同意。

2.6.5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

2.6.5.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。臨床各科室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部蘭玉平

七、投訴管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部醫(yī)務(wù)部★、黨辦、門辦、護(hù)醫(yī)務(wù)部★黨辦蘭玉平★

門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）理部張?jiān)螺x

2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★

2.7.2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

2.7.2.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。醫(yī)務(wù)部、黨辦、監(jiān)審室、門黨辦、監(jiān)審室、醫(yī)張?jiān)螺x★

辦、護(hù)理部★務(wù)部★蘭玉平

2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。門辦、監(jiān)審室、黨辦、醫(yī)務(wù)門辦、黨辦、監(jiān)審張?jiān)螺x

部、護(hù)理部室

2.7.4對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)

2.7.4.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平

八、就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

2.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。門辦門辦田巨龍

2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。院辦院辦田巨龍

2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?；ㄞk、后勤服務(wù)部、后勤服務(wù)部張浩

網(wǎng)絡(luò)中心、保衛(wèi)科

2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

2.8.4.1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施?；ㄞk、門力'、醫(yī)務(wù)部、后勤服務(wù)部張浩

護(hù)理部

2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于20U年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙后勤服務(wù)部、門辦、預(yù)后勤服務(wù)部張浩

的決定》。保科、臨床各科室

2.8.6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境院辦、黨辦院辦田巨龍

有成效。

第三章患者安全

一'確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)

3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部蘭玉平

等）管理。力、、網(wǎng)絡(luò)中心

3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患臨床各科室★護(hù)理部★張?jiān)螺x★

者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)臨床各科室、醫(yī)務(wù)護(hù)理部張?jiān)螺x

別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。部、護(hù)理部

3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流

障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（