【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】溫病學(xué)（四）

經(jīng)典——溫病學(xué)（四）

要點四“太陰溫病，寸脈大……清營湯去黃連主之?！保ㄉ?/p>

焦15條）

【原文】太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴

者，熱在營中也，清營湯去黃連主之。（上焦15條）

【原文闡釋】

本條闡述了手太陰溫病營分證的證治。溫病始于上焦手太

陰，兩寸脈為肺心脈，寸脈大，可知心肺上焦有熱，此為上

焦溫病常見脈。舌絳而干，舌絳紅為熱入營分之征象，溫病

熱邪傷陰本渴，今反而不渴，此為熱入營分，熱邪蒸騰營氣

上注咽，故令人不渴。邪入營分，治宜清營泄熱，代表方為

清營湯。舌絳紅而干提示邪熱耗傷營陰較甚，故用清營湯去

黃連。因黃連味苦性燥，且性質(zhì)沉降，不去恐更傷營陰及引

邪深入。

【經(jīng)義索隱】

本條闡述了上焦溫病邪熱入營的證治。辨別熱邪在營分與

否，除上述癥狀，還可見身熱夜甚、斑疹、譜語、脈細數(shù)等

癥。在治療上除了辨別熱邪是否在營分之外，亦可辨別患者

傷陰與否，若陰傷不甚，則可不去黃連，治療上不必拘泥。

要點五“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主

之?！保ㄉ辖?7條）

【原文】邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主

之。（上焦17條）

【原文闡釋】

本條闡述了邪人心包的證治及厥證產(chǎn)生的機理治法。邪人心

包，氣血運行郁滯，陰陽之氣不相順接，故四肢厥冷。因舌

為心之苗，邪入心包，閉阻機竅，可見舌體轉(zhuǎn)動不靈。治宜

清心化痰開竅，可用牛黃丸或紫雪丹治療。

【經(jīng)義索隱】

寒厥和熱厥皆能因陽氣不能外達而出現(xiàn)四肢發(fā)冷、脈沉伏，

而兩者鑒別要點為舌象等。寒厥者，舌多見色淡而胖嫩，有

齒印，苔白，灰或黑潤；熱厥者，舌多見色絳紅，苔黃而焦

干。上述之寒厥熱厥只謂相對而言，傷寒也會出現(xiàn)邪氣內(nèi)郁

熱化成熱厥者，溫病也不乏陽脫而成寒厥者，臨證時不必拘

泥，應(yīng)詳細判斷。

要點六“頭痛惡寒，身重疼痛……長夏深秋冬日同法，三仁

湯主之?！保ㄉ辖?3條）

【原文】頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，

面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名

日濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；

潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。（上焦

43條）

【原文闡釋】

本條闡述了濕溫初起的證治及治療禁忌。濕溫病多發(fā)于夏秋

之際，有起病緩，傳變慢，病情纏綿難愈的特點。濕溫初期

可見頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱

較重，舌苔白膩，口不渴，脈弦細而濡等癥狀。

治療濕溫初起，首先要與傷寒表證、陽明腑實證和陰虛證相

鑒別，有三大禁忌。一為禁汗：不可見頭痛發(fā)熱，身體疼痛

就誤以為是傷寒而使用汗法；二為禁下：不可見中滿不饑就

誤以為是腑實停滯而使用下法；三為禁潤：不可見午后身熱

就以為是陰虛而使用滋陰之法。如誤用汗法，則耗損心陽，

濕邪隨發(fā)汗藥之升散之性而上擾心竅、清竅，心竅被濕邪所

蒙而見神昏，清竅被濕邪所蒙而見耳聾、目瞑、不欲言等

癥；如誤用下法，則耗損陰津，或損傷脾陽，下后脾陽受

損，脾氣不升而下陷，濕邪則趁虛內(nèi)犯而成洞泄；如誤用滋

陰之法，滋陰藥物多滋膩黏滯，必與陰濕之邪膠結(jié)，使?jié)裥?/p>

更為膠固難解，使病情加重。

濕溫病的治療上，吳氏認為“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋

肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！敝委煗駵夭∮盟幰藙偛?/p>

宜柔，縱觀三仁湯配伍，杏仁配桑葉除上焦?jié)裥?，降肺氣?/p>

通調(diào)水道；蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁，降胃消滯燥濕；生

意仁、滑石、通草淡滲利濕清熱。三仁配伍，而非單宣肺

氣，達到通治上、中、下三焦黏滯之濕邪，成為治療濕溫常

用方之一。

【經(jīng)義索隱】

治療濕溫病，當(dāng)詳細辨析濕熱兩邪之偏重，臨床用藥時不必

拘泥原方，按照濕熱兩邪誰輕孰重，靈活用藥。濕邪重濁有

趨向下發(fā)展的趨勢，故濕邪在上焦較為少見，或濕邪停留在

上焦時間較短，多見于停留中焦脾胃。治療時應(yīng)詳細把濕溫

跟傷寒、食滯、陰虛相辨別，濕溫病治療原則是分利濕熱，

濕熱同治，濕去則熱自清。若只以溫藥治濕則助其熱，若只

以寒藥治熱則助其濕，故濕熱同治，三仁湯為代表方之一。

要點七“面目俱赤，語聲重濁……濕溫、溫瘧，不在此

例。”（中焦1條）

【原文】面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便

澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚

者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；

脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。暑溫、

濕溫、溫瘧，不在此例。（中焦1條）

【原文闡釋】

本條為陽明溫病提綱，闡述了陽明溫病的證治，包括陽明溫

病的主要臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機理，以及區(qū)分陽明經(jīng)證和腑證的

證治。陽明溫病分為經(jīng)證和腑證，兩者有相同的癥狀，也有

相異的脈證。兩者均因熱邪循陽明經(jīng)脈上蒸而面目俱赤，舌

苔老黃；熱邪襲肺，肺失宣降而語聲重濁，呼吸俱粗；邪熱

阻結(jié)膀胱，氣化不利，且邪熱傷津，故小便短赤不暢；里熱

熾盛，故但惡熱，不惡寒，日晡益甚。而相異的脈證為經(jīng)證

脈為脈浮洪躁，腑證脈為脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實，

這種小脈反映的是邪結(jié)于內(nèi)，而非虛脈。陽明經(jīng)證治宜辛寒

清熱透邪，代表方為白虎湯；陽明腑證治宜苦寒攻下，代表

方為大承氣湯。

【經(jīng)義索隱】

臨床上也可通過腹部觸診及觀察大便情況鑒別經(jīng)證和腑證。

如腹軟無壓痛，大便不秘者，多屬經(jīng)證；腹部脹滿疼痛，便

秘或熱結(jié)旁流，則屬腑證。吳氏在本條自注中提出大承氣湯

不可輕用，強調(diào)“舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實系燥

結(jié)痞滿，方可用之"。又如《傷寒論》中提及痞滿燥實堅都

具備方可使用大承氣。但臨床上未必等到上述癥狀出現(xiàn)才使

用，因上述癥狀出現(xiàn)代表病情嚴(yán)重，故確定是陽明腑實，再

結(jié)合腹部觸診，就能使用大承氣湯，把握攻下時機。

要點八“陽明溫病，下之不通……再不下者，增液承氣湯主

之?！保ㄖ薪?7條）

【原文】陽明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正

虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰

誕壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢

堅，小便赤痛，時煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，

神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液

不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主

之。（中焦17條）

【原文闡釋】

本條闡述了陽明腑實兼證的證治。陽明溫病腑證者，應(yīng)用下

法攻之，唯臨證有使用攻下法后而大便依然不通者，其原因

和臨床表現(xiàn)可分為五個方面：

（1）腑實兼有正虛，當(dāng)予扶正祛邪，方用新加黃龍湯。因邪

盛正虛，不可再予承氣湯攻下再傷正氣，又不能予以補益，

閉門留寇，助熱固邪，當(dāng)以人參扶正，大黃、芒硝攻下，姜

計和胃，元參、生地、麥冬養(yǎng)陰，當(dāng)歸補血，海參滋液，甘

草調(diào)和，共起補益氣陰、攻下腑實之效。

(2)腑實兼有肺熱，肺失宣降，而出現(xiàn)喘促不寧，坐臥不

安，痰熱壅盛及右寸脈實大的一派肺熱熾盛的表現(xiàn)。治療上

予以宣白承氣湯表里合治，吳氏稱此法為“臟腑合治法”。

(3)腑實兼有小腸熱盛，表現(xiàn)為尿色黃赤，尿道澀痛，煩

渴，左尺脈牢堅不移(左尺候腎與小腸也)。所以治療上既

要瀉大腸熱結(jié)，又要清利小腸火熱，以導(dǎo)赤承氣湯治療，吳

氏稱此法為“二腸同治法”。

(4)腑實兼有閉竅，出現(xiàn)神志昏迷，舌短難伸，口渴而飲不

解等癥狀，此為熱邪內(nèi)陷，熱閉心包的表現(xiàn)。治療上除了瀉

下陽明腑實外，亦要清心開竅，方予牛黃承氣湯，吳氏稱此

法為“兩少陰合治法”。

(5)陽明熱盛傷津，津液枯耗，致大便閉結(jié)不通，無水舟

停。治療可先用增液湯以滋養(yǎng)陰液，增水行舟，使大便通

行。如果服用后大便不下者，再在增液湯基礎(chǔ)上加大黃、芒

硝，通腑瀉下，既養(yǎng)陰，又蕩結(jié)，故吳氏稱此法為“氣血合

治法”。

【經(jīng)義索隱】

吳氏結(jié)合陽明溫病的不同特點，針對