中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表_第1頁(yè)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表_第2頁(yè)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表_第3頁(yè)
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中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表（可正反面打印）第一部分：識(shí)別信息1.姓____________ 2.名_______________ 3.填寫(xiě)日期______________________4.是否通信作者？(□內(nèi)劃“√”)是□否□5.文題：6.雜志名稱：__《國(guó)際中醫(yī)中藥雜志》__7.稿件編號(hào)：_______________________第二部分：考慮發(fā)表的研究工作作者與單位是否因此項(xiàng)研究工作接受過(guò)第三方的資助或服務(wù)（包括但不限于專項(xiàng)研究資金，研究設(shè)計(jì)，稿件準(zhǔn)備，統(tǒng)計(jì)分析，等）。(□內(nèi)劃“√”或提供相關(guān)信息)類型無(wú)錢付給作者錢付給單位a企業(yè)名稱附注b□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：a以單位形式接受資助或服務(wù)；b必要說(shuō)明。第三部分：此項(xiàng)研究工作以外的相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)在表內(nèi)標(biāo)明作者與企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，標(biāo)出與多少家企業(yè)有關(guān)系。作者申明與企業(yè)關(guān)系應(yīng)是投稿前3年期間的關(guān)系。(□內(nèi)劃“√”或提供相關(guān)信息)關(guān)系類型無(wú)錢付給作者錢付給單位c企業(yè)名稱附注理事會(huì)成員□□□咨詢□□□雇傭□□□專家鑒定□□□專項(xiàng)研究資金（包含已立項(xiàng)的待審定項(xiàng)目）□□□講課費(fèi)，包括召集費(fèi)□□□稿件準(zhǔn)備費(fèi)□□□專利費(fèi)（已定、待定、已發(fā)放）□□□特許使用費(fèi)□□□教育講座費(fèi)□□□股權(quán)/股票選擇□□□旅行/住宿/與研究活動(dòng)無(wú)關(guān)的會(huì)議費(fèi)用□□□其他□□□注：c指單位為作者付出勞動(dòng)所收取的錢。第四部分：其他關(guān)系是否有其他關(guān)系與活動(dòng)可能影響或潛在影響稿件的內(nèi)容？(□內(nèi)劃“√”或提供相關(guān)信息)□沒(méi)有引起利益沖突的其他關(guān)系/條件/環(huán)境□是的，有下列關(guān)系/條件/環(huán)境(解釋如下)接受稿件時(shí)

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