瘧疾的診治知識與消除技術課件

瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的診治知識與消除技術

主要內容概述流行病學病原學臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防與控制瘧疾的診治知識與消除技術

一、概述瘧疾是當今全球最重要的寄生蟲病。瘧疾是目前全球廣泛關注的三大疾?。ǒ懠?、艾滋病、結核）之一，也是最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負擔已列入《聯合國千年發(fā)展目標》。第六十屆世界衛(wèi)生大會通過決議，決定從2008年起，將每年4月25日作為“世界瘧疾日”。結合我國實際情況，自2008年起，將每年4月26日定為“全國瘧疾日”。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述全球的瘧疾形勢瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個國家。全世界有超過三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（23億/64億），每年患瘧人數為3.5億～5億，導致110～270萬人口死亡，即每天3000多人死于瘧疾。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述流行較重的國家大多數在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80％左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國家。

這些國家和地區(qū)由于受經濟、社會、醫(yī)療服務、自然因素、抗瘧藥抗性等多種因素的影響，瘧疾形勢還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無減。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述非洲的瘧疾形勢非洲共有53個國家，受瘧疾威脅的國家達50個；撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數約占全球發(fā)病總數的60%；惡性瘧發(fā)病數約占全球惡性瘧發(fā)病總數的75%；瘧疾死亡病例數約占全球死亡病例總數的80%以上；多數為不足5歲的兒童。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述我國瘧疾流行防治歷史據記載，20世紀40年代之前我國每年至少有3,000萬瘧疾患者，病死率約為1％。1933年云南省瘧疾大流行，死亡3萬余人。1910年修筑滇越鐵路，因患瘧疾死亡6～7萬人。20世紀50年代初期，有瘧疾流行的縣（市）達1829個，占當時縣（市）數的80%左右。20世紀60年代初和70年代初我國發(fā)生過兩次大范圍的瘧疾暴發(fā)流行。中原五省(蘇魯豫皖鄂)流行最為嚴重，五省瘧疾患病人數超過2000萬。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述

當前我國瘧疾流行區(qū)的劃分根據2006-2008年瘧疾疫情報告，全國以縣為單位分為以下四類。

一類縣：3年均有本地感染病例，且發(fā)病率均大于或等于萬分之一的縣。

二類縣：3年有本地感染病例，且至少1年發(fā)病率小于萬分之一的縣。

三類縣：3年無本地感染病例報告的流行縣。

四類縣：非瘧疾流行區(qū)。依據上述標準我省劃分為61個二類縣，79個三類縣

瘧疾的診治知識與消除技術一、概述中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）總目標到2015年，全國除云南部分邊境地區(qū)外，其他地區(qū)均無本地感染瘧疾病例；到2020年，全國實現消除瘧疾的目標。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述消除瘧疾行動計劃啟動2010年9月衛(wèi)生廳會同省發(fā)展改革委、財政廳等12個廳局轉發(fā)了文件，并結合我省實際，制定了《山東省消除瘧疾實施方案》，提出“到2015年，79個瘧疾三類縣達到消除瘧疾標準，并保持消除狀態(tài)；到2018年，61個瘧疾二類縣達到消除瘧疾標準，從而實現全省消除瘧疾的目標”。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述

消除瘧疾標準以縣為單位連續(xù)三年無當地感染瘧疾病例，且達到下述條件：（1）所有病因不明的發(fā)熱病例均進行了實驗室瘧原蟲病原檢查。（2）對所有輸入瘧疾病例，均進行了個案調查和規(guī)范治療。（3）縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）有負責瘧疾監(jiān)測的工作人員、方案及檔案資料，發(fā)熱病人實驗室瘧原蟲病原檢查已納入醫(yī)療機構常規(guī)檢驗項目。瘧疾的診治知識與消除技術2013年全國瘧疾疫情2013年1月1日至12月31日全國共報告瘧疾病例4109例，較去年同期（2672例）上升53.78%。三日瘧卵形瘧未分型瘧疾瘧疾的診治知識與消除技術病例感染來源情況全國4109例瘧疾病例中：本地病例44例，占1.07%。輸入病例病例3984例，占96.96%。

待核實以及未分型病例81例，占1.97%。

國外輸入病例中，非洲國家約占78.84%，東南亞地區(qū)約占19.45%，其余為其他地區(qū)或來源地點不詳。

瘧疾的診治知識與消除技術2013與2012年同期本地與輸入病例變化-66.92%-9.95%+104.64%+152.38%+388.89%瘧疾的診治知識與消除技術全年報告：38例本地間日瘧病例，分布在云南省8個縣共34例，安徽省1個縣3例，西藏1個縣1例。6例本地惡性瘧病例，分布在云南省3個縣。2013年本地病例分布情況瘧疾的診治知識與消除技術一、概述山東省瘧疾流行歷史及危害山東省曾是間日瘧重度流行省份之一，傳播媒介主要為中華按蚊。20世紀60年代和70年代初，先后經歷了兩次大流行，年發(fā)病人數分別高達600萬和400萬以上。全省各縣均有發(fā)病，以泰沂山區(qū)南側和西側平原地帶流行最為嚴重。當時魯南、魯西南的許多縣、市發(fā)病率達40%—50%，不少村莊發(fā)病率高達80%—90%，有的病例因并發(fā)癥發(fā)生而死亡，嚴重影響了工農業(yè)生產和人民群眾的身體健康。瘧疾的診治知識與消除技術一、概述山東省的瘧疾防治歷程

第一階段，建國初期對瘧疾的防治（1950～1959年）

第二階段，暴發(fā)流行后的瘧疾防治工作（1960～1979年）

第三階段，基本消滅瘧疾階段（1980—1988年）第四階段：基本消滅瘧疾成果鞏固與發(fā)展階段

（1989-2009年）

第五階段：消除瘧疾行動計劃實施（2010年以后至今）

瘧疾的診治知識與消除技術一、概述

2003年全省發(fā)病情況全省共報告瘧疾病例131例。本地病例0例，均為國外輸入病例病例。感染來源：其中來自非洲國家128例，約占97.7%，主要集中在安哥拉、赤道幾內亞、加納、剛果等；東南亞地區(qū)3例，只占2.3%。

瘧疾的診治知識與消除技術二、流行病學簡介人類對瘧原蟲的認識過程遠在殷商時代，我國就把“瘧”字作為疾病記錄在甲骨文和青銅器上，戰(zhàn)國末期就有關于瘧疾流行季節(jié)的記述。但古人認為瘧疾與污濁氣體有關，因此中國古代稱瘧疾為“瘴氣”；而英文中的瘧疾一詞(malaria)也是由意大利語“壞的”和“空氣”兩字組成。1880年，法國軍醫(yī)Laveran在血液中查到瘧原蟲。后來證實：瘧疾是由瘧原蟲寄生于紅細胞內所引起的。瘧疾的診治知識與消除技術二、流行病學1891年，羅曼諾夫斯基Romanowsky創(chuàng)用多色性染劑對瘧原蟲染色，瘧原蟲的形態(tài)才被人們所認識。1897年，英國軍醫(yī)R0ss證實按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內的生活周期及通過叮咬進行傳播，1902年獲得諾貝爾生理與醫(yī)學獎。20世紀初，基本弄清能寄生于人類的瘧原蟲有四種。瘧疾的診治知識與消除技術二、流行病學

三個環(huán)節(jié)和兩個因素三個環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群兩個因素：自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）社會因素（如社會政治狀況、經濟水平、文化教育、人群活動等）流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構成不同的流行形式。

瘧疾的診治知識與消除技術（一）、傳染源

瘧疾現癥病人或帶蟲者是瘧疾的傳染源，且只有外周血液中存在配子體時才具有流行病學意義。瘧疾發(fā)作數次血中出現配子體后，即有傳染性，發(fā)作次數愈多，傳染性愈強，瘧區(qū)的傳染源主要來自當地居民帶蟲者，非瘧區(qū)則主要是來自瘧區(qū)的人員及去過瘧區(qū)的居民。瘧疾的診治知識與消除技術（一）、傳染源配子體在末稍血液中的出現時間、存在時間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現2～3天之后出現配子體；而惡性瘧則在無性體出現7～10天后。復發(fā)時第1天即有配子體，故其傳染性隨病程延長而增加。配子體的成熟程度和雌、雄比例，亦與感染能否成功有關。間日瘧傳染期約1-3年，惡性瘧1年以內。三日瘧3年以上，偶達數十年；卵形瘧2～5年。瘧疾的診治知識與消除技術（二）、傳播途徑

1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。在全世界已知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。已知我國有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。瘧疾的診治知識與消除技術非洲的主要傳瘧媒介非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An.gambiae）致死按蚊（An.funestus）阿拉伯按蚊（An.arabiensis）其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。瘧疾的診治知識與消除技術按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

瘧疾的診治知識與消除技術按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊體色：大多灰色大多棕黃色多黑有白斑活動：多在夜間多在夜間多在白天

瘧疾的診治知識與消除技術按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊

靜態(tài):體與停落面體與停落面體與停落面

成角度平行平行

瘧疾的診治知識與消除技術（二）、傳播途徑2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。瘧疾的診治知識與消除技術（二）、傳播途徑3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產期通過羊水、產道損傷進入有損傷的胎兒體內，引起早產、流產、死產或新生兒瘧疾。瘧疾的診治知識與消除技術（三）、易感人群人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內發(fā)病率較高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力（獲得性免疫）。瘧疾的診治知識與消除技術（三）、易感人群人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發(fā)育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。

瘧疾的診治知識與消除技術（四）、流行因素1、自然因素溫度和雨量是影響瘧疾流行的兩個重要自然因素。溫度過高或過低，對媒介蚊種的生存與壽命有一定影響，因而間接影響瘧疾的流行。一般氣溫低于16℃或高于30℃都不利于媒介蚊種生長，并能抑制蚊體內瘧原蟲孢子增殖的速度。

瘧疾的診治知識與消除技術1、自然因素

雨量對瘧疾流行的影響較為復雜，一般隨地區(qū)與媒介蚊種孳生習性的不同而有顯著差異．一些地區(qū)多雨成災，可引起瘧疾爆發(fā)流行，而在另一些地區(qū)，少雨干旱亦可造成爆發(fā)流行。降雨季節(jié)的分布也左右著瘧疾流行的年內季節(jié)變動，溫帶地區(qū)的低洼易澇地帶，瘧疾流行高峰季節(jié)多在雨季之后。

瘧疾的診治知識與消除技術（四）、流行因素2、社會因素人類社會活動（戰(zhàn)爭、災荒等）生產建設生活的風俗習慣經濟文化水平等這些社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關。瘧疾的診治知識與消除技術（四）、流行因素3、流行特征瘧疾分布廣泛，間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。

間日瘧瘧疾流行于全省，是我省主要的寄生蟲傳染病。惡性瘧在我省不流行，即無當地感染傳播病例?，F主要分布云南、海南及中越、中緬邊境及非洲國家。瘧疾的診治知識與消除技術三、瘧原蟲生活史

瘧原蟲的種類瘧原蟲是瘧疾的病原體，寄生于人體的瘧原蟲有四種：間日瘧原蟲(Plasmodiumvivaxp.v）惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparump.f）三日瘧原蟲（Plasmodiummalariaep.m）蛋形瘧原蟲（Plasmodiumovalep.o）分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。瘧疾的診治知識與消除技術人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。在按蚊體內進行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內進行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。三、瘧原蟲生活史瘧疾的診治知識與消除技術（一）、瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育瘧疾的診治知識與消除技術

蚊體內發(fā)育雌配子體雄配子體雌配子雄配子

蚊胃腔內

受精（配子、有性生殖）合子動合子間日瘧（10天）

穿胃壁上皮細胞惡性瘧（12天）囊合子（卵囊）

蚊胃壁子孢子（孢子增殖）

瘧疾的診治知識與消除技術子孢子瘧疾的診治知識與消除技術瘧原蟲在蚊體內發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：16~30℃之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在24~26℃時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為12天，為瘧原蟲的外潛伏期。瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育

瘧疾的診治知識與消除技術（二）、瘧原蟲在人體內的發(fā)育1.紅細胞外期

瘧原蟲在肝細胞內的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細胞外期，因此時紅細胞內尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。2.紅細胞內期

分為紅細胞內期裂體增殖和配子體形成兩部分。瘧疾的診治知識與消除技術人體內的發(fā)育

子孢子（蚊唾液腺內）隨血流進入肝細胞紅外期裂殖體

紅細胞外期紅外期裂殖子（裂體增殖）

進入紅細胞間日瘧（8天）滋養(yǎng)體（環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體）惡性瘧（6天）

48小時裂殖體

紅細胞內期裂殖子（裂體增殖）雌配子體雄配子體

遲發(fā)型子孢子（休眠子）瘧疾的診治知識與消除技術

瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產物，成為瘧色素，積蓄于細胞漿內，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細胞破裂，裂殖子和瘧色素等內含物質進入血液，一部分裂殖子被巨噬細胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細胞，開始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復。瘧原蟲在人體紅細胞內的發(fā)育瘧疾的診治知識與消除技術瘧原蟲在人體紅細胞內的發(fā)育完成每次紅細胞內期裂體增殖所需時間間日瘧為48小時，惡性瘧為24－48小時。每當裂子體破裂，裂子體進入新的紅細胞，患者即產生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。瘧疾的診治知識與消除技術瘧原蟲在人體紅細胞內的發(fā)育配子體形成:紅細胞內瘧原蟲經過幾次裂體增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不再進行裂體增殖,而發(fā)育成雌.雄配子體.這是瘧原蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體較早，在無性體出現后2~3天出現。惡性瘧配子體是在內臟組織的小血管內發(fā)育，一般發(fā)病后5~12天成熟的配子體才在周圍血液內出現。

瘧疾的診治知識與消除技術瘧原蟲的壽命

人體免疫力對瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。瘧原蟲在人體內有一定的壽命，惡性瘧原蟲約1年，少數可達3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可達5年或10年。瘧疾的診治知識與消除技術

瘧疾的復發(fā)與復燃

間日瘧原蟲的子孢子在發(fā)育繁殖上呈多態(tài)現象，具有遺傳學上不同的兩個型，即速發(fā)型和遲發(fā)型。兩型子孢子同時進入肝細胞后，速發(fā)型子孢子立即開始紅細胞外期裂體增殖，成熟后的裂殖子隨被寄生肝細胞破裂而隨著血流進入紅細胞內繁殖，到達一定原蟲數后，引起癥狀發(fā)作。瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的復發(fā)與復燃

遲發(fā)型子孢子進入肝細胞后，不迅速進行裂體增殖，而處于發(fā)育緩慢的休眠狀態(tài)，稱休眠體.其休眠時間因蟲株而異。經過一段或長或短時間休眠后，再繼續(xù)進行裂體增殖發(fā)育成裂殖子后，進入血內開始引起癥狀發(fā)作。瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的復發(fā)與復燃

惡性瘧原蟲無遲發(fā)型子孢子，不產生休眠體，即無真正的復發(fā)；臨床上所見停止發(fā)作后重新出現發(fā)作，是由于原蟲數因藥物或免疫力一度壓低后重新升高所引起，稱復燃或再燃。間日瘧既有再燃，又有復發(fā)。瘧疾的診治知識與消除技術發(fā)病機理

瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由于被寄生的肝細胞周圍沒有明顯炎癥反應，推測紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作與瘧原蟲紅內期成熟時間一致情況看，認為系瘧原蟲在紅細胞內攝噬血紅蛋白產生代謝產物及瘧色素，當裂殖體成熟后脹破紅細胞，隨同裂殖子一起進入血流，作用于體溫調節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關癥狀。

瘧疾的診治知識與消除技術三、發(fā)病機理

不同種的原蟲裂體增殖時間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲的紅細胞內期裂體增多在內臟微血管內進行，易致內臟損害。

瘧疾的診治知識與消除技術三、發(fā)病機理

瘧疾的發(fā)作還與原蟲的數量有關，導致發(fā)熱所需每立方毫米血內最低原蟲數目，稱為發(fā)熱閾值。間日瘧為10－500；惡性瘧為500－1300；三日瘧140。變化幅度與個體的耐受力與免疫力有關。瘧疾的診治知識與消除技術生活史小結1、宿主（中間宿主）：人2、媒介（終宿主）：按蚊（

♀）3、感染階段：子孢子4、感染途徑：蚊蟲叮咬5、寄生部位：肝細胞、紅細胞6、致病階段：紅細胞內期的裂體增殖期7、傳染源：外周血中有配子體的現癥病人和帶蟲者瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的診治知識與消除技術四、臨床表現瘧疾的定義：

瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。

瘧疾的診治知識與消除技術

瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段。人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。

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潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－25天，長者為6－9個月，有報告超過1年者；惡性瘧的潛伏期為11－16天。

前驅期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。

發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。

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發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40℃。五歲以下的患兒甚至出現譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)2－4小時。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內體溫迅速恢復正常，上述各種癥狀逐漸消失。多次發(fā)作后可見脾大。間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。瘧疾的診治知識與消除技術

間日瘧臨床表現特點：間日瘧潛伏期一般為11－25天，多有前驅期。復發(fā)時常無前驅期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準，隔日定時發(fā)作者約占半數。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。初發(fā)病例決大多數每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，故2－3日后呈典型隔日發(fā)作。開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經多次發(fā)作，隨著免疫力的產生，癥狀又由重轉輕，不治而“愈”。間日瘧預后良好。瘧疾的診治知識與消除技術

惡性瘧臨床表現特點：

潛伏期11－16天.

多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等；熱型復雜。出汗期不明顯。間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有滋聚熱，故在48小時內可有二次發(fā)熱）

體溫曲線呈“M”型。瘧疾的診治知識與消除技術

瘧疾的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等瘧疾的診治知識與消除技術腦型瘧是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為多見。主要臨床表現為神經系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復雜、危重，預后兇險，治療不當常致患者死亡。其他類型瘧疾瘧疾的診治知識與消除技術先天性瘧疾是指嬰兒在母體內感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過產道時皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；純旱闹饕R床表現為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時有肝大、貧血。瘧疾的診治知識與消除技術輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細胞內期直接進行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。瘧疾的診治知識與消除技術孕婦瘧疾孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產或死胎，產出嬰兒的體重亦偏低。瘧疾的診治知識與消除技術嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數出現高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。瘧疾的診治知識與消除技術機場瘧疾機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴重，以惡性瘧為多見。瘧疾的診治知識與消除技術五、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎，只有及時、準確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括：

1、臨床病例診斷2、實驗室診斷

依據WHO的標準，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎瘧疾的診治知識與消除技術（一）、診斷原則根據流行病學史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結果，予以診斷。瘧疾的診治知識與消除技術（二）診斷標準

根據衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點即為瘧疾：血液中查見有瘧原蟲；臨床癥狀典型；抗瘧藥物治療有效。瘧疾的診治知識與消除技術

（三）臨床診斷要點：多數病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時迅速上升，持續(xù)數小時后很快下降，然后有不同程度的出汗。發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭出現且有規(guī)律。間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴重，經多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢。有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數呈正相關。脾腫大，其程度與病程相關，部分病例同時見肝腫大。瘧疾的診治知識與消除技術（四）、鑒別診斷臨床表現不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。瘧疾的診治知識與消除技術2.傷寒：在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達氏反應陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。

3.登革熱

起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關節(jié)、肌肉疼痛尤以大關節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應注意與瘧疾相鑒別。瘧疾的診治知識與消除技術4.敗血癥：因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸炔▌訑荡?，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現病原體，以化膿性細菌多見，血常規(guī)中白細胞總數和嗜中性粒細胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。瘧疾的診治知識與消除技術另外還應與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。瘧疾的診治知識與消除技術

瘧疾病例的實驗室診斷包括：1、

瘧疾病原學診斷技術（1）病原學診斷（顯微鏡血片檢查）（2）病原免疫學診斷（快速免疫診斷試條）（3）病原基因檢測（PCR）

2、瘧疾抗體診斷技術（IFA）

實驗室診斷瘧疾的診治知識與消除技術

流行病學瘧疾病例分類

1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）無既往瘧疾史2、復發(fā)病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有既往瘧疾史（當年或去年）瘧疾的診治知識與消除技術

3、輸入病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學證據證明非當地感染，但在當地發(fā)?。ㄍ獾厝藛T當地感染或當地人員外地感染當地發(fā)?。?、輸入繼發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學證據證明感染與輸入病例的傳播有關（當地有傳播媒介存在；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時間與輸入病例接觸有流行病學聯系）瘧疾的診治知識與消除技術六、瘧疾的治療（一）、有關間日瘧臨床和治療的定義1、臨床治愈（Clinicalcure）

指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細胞內。2、復燃（Reculescence）由殘存于人體紅細胞內的瘧原蟲引起，指瘧疾病例經治療后，臨床癥狀消失，但紅內期瘧原蟲未全部殺滅，2個月內再次出現臨床癥狀。瘧疾的診治知識與消除技術

3、復發(fā)（Relaps）由肝細胞內瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現瘧疾臨床癥狀。

4、根治（radicaltreatment）

指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內期和肝內期所有瘧原蟲被消除，使復燃和復發(fā)均不能發(fā)生。瘧疾的診治知識與消除技術（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理

殺滅紅細胞內瘧原蟲的藥物

這類藥物可有效地殺滅紅細胞內瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。瘧疾的診治知識與消除技術

1、

氯喹

(chloroquine)：

4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內期無性期均有較強殺滅作用。（1）殺蟲機理:抑制瘧原蟲DNA復制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導，故心臟病患者慎用。瘧疾的診治知識與消除技術（3）藥理特點:

胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—3h在血漿內可達到或超過有效濃度；其在紅細胞內濃度比血漿內高10—20倍。有瘧原蟲寄生的紅細胞比無瘧原蟲寄生的紅細胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時對間日瘧原蟲有殺滅作用，≥20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長（約10－20天），主要經肝臟代謝后從膽汁排泄。瘧疾的診治知識與消除技術（1）主要藥理特點:與氯喹相似，但無交叉耐藥性口服吸收好，先儲積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為21－28天（2）主要的副反應：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內蓄積作用，連續(xù)使用不能超過4個月。

2、喹哌（piperaquine）瘧疾的診治知識與消除技術

常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復方:

雙氫青蒿素哌喹片青蒿琥酯片加阿莫地喹片復方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹)

復方青蒿素片(青蒿素+哌喹)3、青蒿素類藥物瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的診治知識與消除技術（1）蒿甲醚（artemether）脂溶性，常用肌肉注射使用簡便，但保存要求高（2-10℃）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的診治知識與消除技術瘧疾的診治知識與消除技術殺肝內期瘧原蟲的藥物

（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaquine)

8—氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴重急性血管內溶血。瘧疾的診治知識與消除技術（3）藥理特點:

腸道內吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h；肝臟濃度高于血液濃度；需連續(xù)多次服藥才能有效；

根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關，但治療天數不能少于8天，總劑量不能少于180mg。瘧疾的診治知識與消除技術

治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時治療，對無免疫力的惡性瘧尤需及時，以免轉為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復發(fā)或復燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險型瘧疾患者應酌情以注射途徑給藥。4、聯合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內裂殖體殺滅劑聯合治療。對抗藥性惡性瘧也要用聯合療法。5、對癥治療和護理：除及時使用抗瘧藥外，對癥治療和護理也相當重要。瘧疾的診治知識與消除技術（三）瘧疾治療方案1、間日瘧的臨床治療

2、間日瘧的休根治療（春季抗復發(fā)治療）

3、輸入性惡性瘧的治療瘧疾的診治知識與消除技術1、間日瘧臨床治療方案（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量1.2g氯喹加180mg伯氨喹

氯喹第1天：0.6g；第2-3天：每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg，連服8天瘧疾的診治知識與消除技術氯/伯八日療法（兒童劑量）：

中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量年齡Y氯喹劑量（150mg/片）伯喹劑量（7.5mg/片）總劑量D1D2D3總劑量每天劑量均等＜1慎用1~4210.50.54連服8天5~7421188~13631.51.516＞14842224（成人劑量）瘧疾的診治知識與消除技術2、間日瘧的休根治療間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目標是肝細胞內瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進行間日瘧休根治療時，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。瘧疾的診治知識與消除技術

在重點流行區(qū)，為減少下一個流行季節(jié)的起始傳染源，可根據不同情況采取擴大的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進行全民服藥。瘧疾的診治知識與消除技術

（1）科泰復（雙氫青蒿素哌喹片）：為我省目前治療惡性瘧的首選藥物?？倓┝?片(每片含雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg)

首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片，（2）蒿甲醚7日療法總劑量蒿甲醚640mg加伯氨喹45mg蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg/每天，連續(xù)2天。

3、輸入性惡性瘧的治療瘧疾的診治知識與消除技術3、輸入性惡性瘧的治療

（3）重癥惡性瘧的治療方案蒿甲醚肌肉注射：每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)3－5天，首劑加倍。若原蟲密度大于15萬/ul，首劑給藥后4－6小時，在給予80mg肌注。能口服時改口服至7天。

瘧疾的診治知識與消除技術（4）救治原則立即收住院治療給予高效快速殺滅瘧原蟲的青蒿素類藥物（肌注或靜推）堅持抗瘧（病因）治療和對癥治療并重，強化支持療法，防止并發(fā)癥和合并感染。救治措施必須果斷、周全、及時、有力。瘧疾的診治知識與消除技術

4、預防服藥

磷酸哌喹0.6克，睡前服。間隔1個月氯喹0.3克，間隔7-10天，或氯喹0.6克，間隔半個月。瘧疾的診治知識與消除技術七、消除階段的防治措施

采取以控制和消除瘧疾傳染源為主的綜合性防治措施。二類縣重點加強傳染源檢索，休止期根治、現癥病人規(guī)范治療和疫點處置等，盡快實現無本地感染病例；三類縣重點加大病例監(jiān)測力度和加強對輸入性病例的及時處置，防止發(fā)生輸入性病例引發(fā)的本地感染。瘧疾的診治知識與消除技術七、消除階段的防治措施⑴傳染源控制和管理①發(fā)熱病人血檢市、縣級醫(yī)療機構和疾病預防控制機構均要開展三熱病人的血檢，并要達到對發(fā)熱病人進行血檢的標準。②現癥病人治療所有