婦科晉升（副）主任醫(yī)師不規(guī)則流血2個月病例分析專題報告

婦科晉升（副）主任醫(yī)師不規(guī)則流血2個月病例分析專題報告病例展示患者情況：患者：王某某，女，15歲，學生，初診2018年9月10日主訴：不規(guī)則陰道流血2月余現病史：患者14歲月經初潮，平素月經規(guī)律，8—9天/30天，量稍多，無血塊，無痛經。2018年7月9日無明顯誘因出現陰道流血，量多，有血塊，需用6片衛(wèi)生巾/天，無腹痛、腹脹不適，伴頭暈、乏力。7月21日入住當地醫(yī)院，查血紅蛋白37g/l，收住院予以輸血治療，并口服戊酸雌二醇片，3mg，Q8H，陰道流血無明顯減少，遂改為2mg，6次/天，陰道流血逐漸減少，7月29日陰道流血停止，血止3天后出院。出院后繼續(xù)口服戊酸雌二醇，逐漸減量（具體不詳），偶有少量陰道流血。8月15日再次出現多量陰道流血，當地醫(yī)院再次入院，予以媽富隆片，2片，Q8H口服，8月28日血止后出院。9月6日再次出現陰道流血，量少，當地醫(yī)院查血紅蛋白112g/l，行B超示：子宮前位，大小87*72*65mm，宮內見68*26mm高回聲區(qū)，回聲欠均勻，高回聲區(qū)與子宮肌層關系較為密切。提示：子宮增大。宮內高回聲區(qū)，考慮子宮內膜增厚。遂就診于我院。既往史、個人史及家族史：無特殊；婚育史：否認性生活史。體格檢查：身高142cm，體重38kg，BMI：18.85kg/m2；皮膚無出血點、瘀斑等，甲狀腺無腫大，無溢乳。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，見少許血跡；肛查：子宮體前位，增大如孕2+月大小，質中，無壓痛；雙側附件未捫及腫塊，無壓痛。輔助檢查：（2018-9-6，外院）性激素：P1.43nmol/L，FSH0.75U/L，LH0.27U/L，E2177.55pmol/L，PRL348.7mIU/L，T0.20nmol/L，TSH2.02mIU/L。B超：子宮前位，大小87*72*65mm，宮內見68*26mm高回聲區(qū)，回聲欠均勻。高回聲區(qū)與子宮肌層關系較為密切。入院后完善相關檢查：血常規(guī)：血紅蛋白136g/l；尿妊娠試驗（－），凝血功能，肝腎功能正常，腫瘤標志物：CA12573.69U/ml；經肛+腹部B超：宮體大小95×55×50mm，形態(tài)規(guī)則，實質回聲均勻；子宮內膜顯著增厚，回聲增強，內膜厚44mm。MRI：子宮內膜明顯增厚，最厚處達2.3cm，子宮腔少量積血，子宮左側壁局部增厚伴異常強化，性質待定。診治經過初步診斷：AUB-O？M？治療經過：患者2018年9月11日在我院婦科行陰道內鏡檢查+診刮術，術中見宮頸錐體形，頸管內膜色淡紅，光滑。宮腔內見血凝塊，子宮內膜增厚，毛糙，呈絮狀，雙側宮角欠清晰。予低壓吸宮，見大量塊狀蛻膜樣組織脫出，卵圓鉗分次取出。再次低壓吸引、鉗夾至宮壁粗糙感。再次置鏡，見宮腔形態(tài)正常，雙側宮角、輸卵管開口可見，宮壁尚平整。吸夾出內膜及蛻膜樣組織，約150g。術后病理結果為：（宮腔）子宮內膜單純性增生，間質有蛻膜樣改變。診斷：1.子宮內膜增生不伴不典型增生2.排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）。術后經腹經肛B超提示：子宮大小52×33×52mm，實質回聲均勻；子宮內膜厚8mm，宮腔可見少量分離暗區(qū)。術后予以后半周期地屈孕酮10mgbid3個周期。3月后門診復查，自訴用藥期間月經規(guī)則，無頭暈、惡心等不適，行經腹經肛B超：子宮大小52×48×33mm，實質回聲均勻，子宮內膜厚4mm，回聲均勻，雙側卵巢顯示不滿意。繼續(xù)予以后半周期地屈孕酮10mgbid3個周期，近期電話隨訪，患者訴停藥后月經規(guī)律。治療心得1.青春期AUB就診的患者中，病因為結構異常者比例較低，且內膜癌風險極低，大多患者未婚無性生活，故青春期AUB首選治療為藥物治療。但若藥物治療效果欠理想，為除外器質性病變，在系統地排除其它病因、藥物治療失敗時，應行內膜活檢。該患者藥物治療效果不理想，且影像學提示內膜異常增厚，陰道內鏡檢查可不損傷處女膜，有效評估內膜情況并排除結構異常。2.AUB-O治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期，預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素、短效口服避孕藥或高效合成孕激素法和手術治療。大劑量雌激素內膜修復法：雌激素口服制劑起效慢，國內靜脈或肌注雌激素制劑缺乏，不建議在急性AUB止血期常規(guī)使用大劑量雌激素內膜修復法。臨床診療中，需要根據年齡段、癥狀等選擇治療方案，不常規(guī)推薦內膜厚度作為治療方案制定的依據。3.本患者初始治療方案選擇：15歲，不規(guī)則陰道流血，極重度貧血：①短效口服避孕藥：止血效果好、止血速度快、價格低、使用方便，適用于青春期、育齡期。該患為青春期急性AUB，選擇COC止血。②孕激素：也稱“內膜脫落法”“藥物性刮宮”。適用于一般情況較好，血紅蛋白≥90g/L者。該患者血紅蛋白極低，不適合。③高效合成孕激素法：適用于育齡期、圍絕經期AUB患者。因不良反應較多，青春期不推薦使用。④手術（診刮或宮腔鏡檢查）：青春期內膜病變發(fā)生率低，僅在藥物治療效果不佳、懷疑或不能除外子宮器質性病變時使用。本患者經反復藥物治療后仍反復出血，影像學檢查提示子宮內膜顯著增厚，伴異常強化/回聲增強，故采用陰道內鏡檢+診刮術。4.長期管理：AUB-O病因在HPO軸的異常，止血后因病因未去除，停藥后多數復發(fā)，需采取措施控制周期，防止復發(fā)及子宮內膜病變。青春期調整周期的方法主要是：推薦孕激素定期撤退法或短效COC，可連續(xù)使用3～6個月作為1個療程，停藥并觀察效果，如AUB復發(fā)，可積極重新開始治療。不推薦常規(guī)使用雌孕激素序貫療法，僅在少見的情況，如孕激素治療后未出現撤退性出血、考慮是