【基金管理型補充醫(yī)療保險綜述3500字】

基金管理型補充醫(yī)療保險綜述本研究共對34個省市的補充醫(yī)療保險政策進行分析，其中8個屬于基金管理型，即政府將保險業(yè)務(wù)委托給保險公司，與保險公司簽訂協(xié)議，保險公司為居民提供服務(wù)。在這種模式下，保險公司不需要承擔(dān)風(fēng)險，只需要按照政府部門的規(guī)定進行賠付、結(jié)算和審核即可。保險資金的透支風(fēng)險和資金虧損由政府承擔(dān)。衛(wèi)生監(jiān)督管理部門按照政府的指示，承擔(dān)對保險公司的審計業(yè)務(wù)，財政部門負(fù)責(zé)劃撥資金給定點醫(yī)療機構(gòu)，以支持其提供醫(yī)療服務(wù)。[[]劉欽.商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的幾種模式比較與分析[J].時代金融,2014(18):217-219.][]劉欽.商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的幾種模式比較與分析[J].時代金融,2014(18):217-219.表2-1基金管理型經(jīng)辦模式匯總城市保險名稱經(jīng)辦要求遼寧省丹東市大病保險市醫(yī)保局與商業(yè)保險公司簽訂承辦大病保險合作協(xié)議，商業(yè)保險公司取得的保險費收入，應(yīng)當(dāng)單獨核算，建立專戶管理。江蘇省蘇州市城鎮(zhèn)職工大病保險按年籌資，從職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結(jié)余中調(diào)撥資金。大病保險基金實行收支兩條線、財務(wù)專戶管理，專戶?？?。大病保險基金累計余額彌補政策損失，差額部分由基本醫(yī)療保險基金和財政按當(dāng)年出資比例補足。吉林省長春市大病補充醫(yī)療保險試點地區(qū)采取委托經(jīng)辦的方式。對于具備承辦資格的商業(yè)保險機構(gòu)采取依法合規(guī)的方式，通過簽定協(xié)議，確定1家商業(yè)保險機構(gòu)，承接該統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦。山西省大同市大病醫(yī)療保險政府部門作為招標(biāo)人向商業(yè)保險公司招標(biāo)，建立服務(wù)考核制度，定期對代辦單位進行考核。商業(yè)保險公司的虧損由基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)。浙江省紹興市大病醫(yī)保再保險社保機構(gòu)提供醫(yī)療審核、現(xiàn)金理賠、支付結(jié)算、賠案調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)并承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。浙江省金華市大病保險政府委托給商保公司，資金從基本醫(yī)療保險基金中集中劃撥，一個預(yù)算年度內(nèi)，基金收支缺口按各級政府財政年度收支計劃完成情況不同由市大病保險基金補足或由同級政府負(fù)責(zé)補足。四川省成都市大病醫(yī)療互助補充保險保險資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理，市醫(yī)療保障局根據(jù)大病醫(yī)療互助補充保險資金運行情況和資金結(jié)余，確定年度繳費支付率。山東省青島市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險財政投入資金，轉(zhuǎn)化為固定的補充醫(yī)療保險配套資金。實行“收支兩條線”，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。概念界定下面選取幾個做法具有典型性的地區(qū)，具體分析其保險經(jīng)辦政策，探究該地區(qū)補充醫(yī)保的基金籌集管理和風(fēng)險責(zé)任承擔(dān)。江蘇省蘇州市，浙江省金華市都將大病補充保險委托給商保公司經(jīng)辦。蘇州市在2017年發(fā)布的《市政府辦公室關(guān)于進一步完善蘇州市大病保險制度的實施意見》（蘇府辦〔2017〕339號）中規(guī)定：大病保險由政府通過招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)承辦，作為招標(biāo)人的社保經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同。大病保險基金由社保經(jīng)辦機構(gòu)按年籌資，分別從職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)資金，大病保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ谩Ｉ虡I(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向大病保險基金返還資金；大病保險基金累計結(jié)余彌補政策性虧損，差額由基本醫(yī)療保險基金和財政收入按當(dāng)年出資比例補足。金華市發(fā)布的《金華市大病保險實施辦法》（金政辦發(fā)〔2017〕105號）中對經(jīng)辦方式也有具體的規(guī)定，要求政府以“向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險”的形式承辦。其中所涉及的保費所需資金從基本醫(yī)療保險基金中集中劃撥。大病保險基金實行專戶管理和專賬核算。建立市、縣（市）兩級政府對大病保險基金的風(fēng)險共擔(dān)機制。在一個預(yù)算年度內(nèi)，如果各縣（市）已經(jīng)完成年度收支計劃，則該縣（市）仍然存在的基金收支缺口由市大病保險基金補足；因市（縣）政府未完成年度收支計劃，而形成的大病保險基金收支缺口，由同級政府負(fù)責(zé)彌補。同時，遼寧省丹東市和吉林省長春市也將大病保險委托給商保公司經(jīng)辦，經(jīng)辦模式也與之相似，遼寧省丹東市要求市醫(yī)保局與商業(yè)保險公司簽訂承辦大病保險合作協(xié)議，商業(yè)保險公司獲得的保費收入實行單獨核算，專賬管理。吉林省長春市在具備承辦資格的商業(yè)保險機構(gòu)中，采取依法合規(guī)的方式，通過簽定協(xié)議確定1家商業(yè)保險機構(gòu)，承辦該統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險部分業(yè)務(wù)，其間的盈余上繳醫(yī)?；?，虧損由醫(yī)?；鸹蜇斦浹a。與以上省份的全民大病補充保險不同，山西省大同市和山東省青島市將城鎮(zhèn)職工大病補充保險委托給商保公司經(jīng)辦。山西省大同市發(fā)布的《大同市城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、職工意外傷害保險、居民補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)征求意見公告》中要求“政府部門作為招標(biāo)人向商業(yè)保險公司招標(biāo)，建立服務(wù)考核制度，定期對代辦單位進行考核。商業(yè)保險公司的虧損由基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)?！鄙綎|省青島市在2016年發(fā)布《關(guān)于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》（青政發(fā)〔2016〕35號），其中關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦的條款提到“可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以談判團購方式，委托商業(yè)保險公司承保?！?，實行“收支兩條線”，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ谩ａt(yī)保資金社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接征繳，也可由各單位直接劃撥給承保商業(yè)保險公司。商業(yè)保險公司要提高“基金使用效益”。保險基金收支缺口由同級財政補足。而浙江省紹興市委托經(jīng)辦的補充醫(yī)保種類有兩種，分別為大病醫(yī)保再保險和學(xué)生（兒童）意外傷害保險再保險。政府部門作為招標(biāo)人向商業(yè)保險公司招標(biāo)，定期對代辦單位進行考核。商業(yè)保險公司的虧損由基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)。它們的經(jīng)辦模式都屬于基金管理型經(jīng)辦模式，參與保險經(jīng)辦的各個主體責(zé)任義務(wù)如圖2-1。圖2-1基金管理型不僅僅是以上列舉出的地區(qū)，由表2-1可得，遼寧省丹東市、江蘇省蘇州市、吉林省長春市、山西省大同市、浙江省紹興市、山東省青島市、四川省成都市的補充保險經(jīng)辦做法都有一個共同點，即醫(yī)?；饐为毩兄?，承保單位只能承擔(dān)資金管理的責(zé)任，無論什么情況都不能挪用醫(yī)?；?，因承辦補充醫(yī)保所獲得的收入也不歸商業(yè)保險公司所有，應(yīng)全部繳還保險基金，同樣，因承保所帶來的虧損由政府承擔(dān)。因此它們都屬于基金管理型經(jīng)辦模式?；鸸芾砟Ｊ降奶攸c在于在社商合作中側(cè)重于政府對商業(yè)保險公司的監(jiān)管，由政府制定規(guī)則體系定期評估商保公司的運行效率，而社會力量的自主權(quán)力較小。它是由政府組織居民參保，商業(yè)保險公司代為管理合作醫(yī)療基金的模式。居民參與度較高，政府直接管理，政府承擔(dān)風(fēng)險，運行風(fēng)險較低。商業(yè)保險公司接受地方政府的委托，設(shè)立專戶代管合作醫(yī)療保險基金，代收保險費、代為理賠，當(dāng)年盈余全部留存，但虧損也由政府承擔(dān)，商業(yè)保險公司只是賺取代辦手續(xù)費或者管理費。保險公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結(jié)算、審核等服務(wù)?；鸪嘧趾突鹜钢эL(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。該模式的最大特點，是商業(yè)保險公司不需要承擔(dān)社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險，只是提供基金管理服務(wù)。[[][]肖凌冰.試析商業(yè)保險經(jīng)辦社會補充醫(yī)療保險的路徑與模式[J].勞動保障世界,2018(23):40.優(yōu)缺點基金參與型保險經(jīng)辦模式主要有以下兩個優(yōu)點：一是政府直接參與管理，可控性較強。在基金參與型管理模式中，政府部門直接對其所委托的商業(yè)保險公司進行監(jiān)督管理，對于大多數(shù)省市來說，政府通過招標(biāo)的手段來選定承辦補充醫(yī)保的商業(yè)保險機構(gòu)，它的監(jiān)管方式是設(shè)立一套完整的考核體系，例如建立服務(wù)考核制度，定期對代辦單位進行考核，保證患者的權(quán)益和服務(wù)質(zhì)量。二是商業(yè)保險公司不投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，靈活性較強。其適用范圍更廣，可復(fù)制性強、可持續(xù)性高。在這種經(jīng)辦模式中，被委托人即通過招標(biāo)被選中的商業(yè)保險公司，并不需要為參保人的投?；ㄙM宣傳和營銷費用，也不需要為這項補充醫(yī)保項目重新配置基礎(chǔ)設(shè)施，即花費固定成本。節(jié)約的這兩項成本能夠為政府和商業(yè)保險公司都提供更多的決策權(quán)。一旦政府委托方通過考核機制判定保險公司服務(wù)水平達不到合同標(biāo)準(zhǔn)，社保部門可以隨時終止與其合作，同樣，一旦商業(yè)保險公司通過核算其資產(chǎn)運行情況，認(rèn)為承辦該項目并不能讓自身從中受益，甚至使公司發(fā)生資金虧損，也可以較快地終止與委托部門的短期合作。由于基金管理型參與模式僅是單純的第三方管理服務(wù)，商業(yè)保險公司不投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，一旦保險公司服務(wù)水平達不到合同標(biāo)準(zhǔn)，社保部門可以隨時終止與其合作；同理，一旦服務(wù)管理費用不足，難以盈利，保險公司也可以終止和社保部門的合作，無需顧慮前期成本的投入。盡管社保部門開展社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)已有幾十年的經(jīng)驗，但社保部門人員編制有限，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險并軌，參保人數(shù)越來越多，實施“管辦分離”的番禺模式是社會保險發(fā)展的必然趨勢。[[][]劉玉娟.商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的實踐——基于湛江模式和番禺模式的比較分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016(06):41-44.但基金管理型參與模式同樣存在著以下